Loãng xương

Gãy xương do loãng xương

Gãy xương dễ gãy là gãy xương xảy ra sau ít chấn thương hơn so với gãy xương bình thường. Gãy xương do ngã từ độ cao đang đứng trở xuống, bao gồm cả ngã khỏi giường, thường được coi là gãy xương do dễ gãy. Các vị trí phổ biến nhất đối với gãy xương do loãng xương là:

• Cột sống (gãy lún thân đốt sống ngực và thắt lưng- là dạng gãy xương thường gặp nhất liên quan đến loãng xương)

• Cổ xương đùi

• Mấu chuyển lớn

• Đầu dưới xương quay

Các vị trí khác có thể bao gồm đầu trên xương cánh tay và xương chậu.

Gãy xương ở các vị trí như mũi, xương sườn, xương đòn, xương bánh chè và xương bàn chân không được coi là gãy xương liên quan đến loãng xương.

Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al. Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab. 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Loãng xương nguyên phát

Gần như tất cả các trường hợp loãng xương ở nam giới và nữ giới đều là nguyên phát, không xác định được nguyên nhân nền tảng bên trong. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở phụ nữ sau mãn kinh và nam giới lớn tuổi. Tuy nhiên, một số bệnh lý có thể làm tăng tốc độ mất xương ở bệnh nhân loãng xương. Suy sinh dục là yếu tố quan trọng ở cả nam và nữ; các yếu tố khác bao gồm giảm lượng canxi nạp vào cơ thể, nồng độ vitamin D thấp, một số loại thuốc và cường cận giáp. Một số bệnh nhân không nạp đủ lượng canxi vào cơ thể trong những năm phát triển xương ở tuổi thiếu niên và do đó không bao giờ đạt được khối lượng xương tối đa lý tưởng.

Cơ chế chính của mất xương là tăng sự hủy xương, làm giảm khối lượng xương và tổn thương vi kiến trúc, nhưng đôi khi là do sự tạo xương bị suy giảm. Cơ chế mất xương có thể bao gồm:

• Những thay đổi cục bộ trong quá trình sản sinh cytokine, đặc biệt là liên quan đến các cytokine như chất hoạt hóa thụ thể của yếu tố hạt nhân kappa-B [RANKL] làm tăng quá trình tiêu xương bằng cách thúc đẩy sự biệt hóa và trưởng thành của các hủy cốt bào hoạt động

• Rối loạn đáp ứng tạo xương trong quá trình tái tạo xương (có thể do giảm số lượng và khả năng hoạt động của các tạo cốt bào liên quan đến tuổi) một phần liên quan đến tăng protein qua trung gian cytokine.

• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến quá trình tiêu xương như nồng độ hormone tuyến cận giáp (PTH) và vitamin D bất thường

Loãng xương vô căn đề cập đến các trường hợp gãy xương dễ gãy hiếm gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên, nữ giới tiền mãn kinh hoặc nam giới < 50 tuổi với chức năng tuyến sinh dục bình thường và không phát hiện được nguyên nhân thứ phát, bao gồm cả những người có khối lượng xương thấp theo độ tuổi (điểm Z thấp trên thang đo năng lượng kép tia X [DXA]).

Tài liệu tham khảo về yếu tố nguy cơ

1. 1. Noel SE, Santos MP, Wright NC. Racial and Ethnic Disparities in Bone Health and Outcomes in the United States. J Bone Miner Res. 2021;36(10):1881-1905. doi:10.1002/jbmr.4417

2. 2. Leslie WD; ASBMR Task Force on Clinical Algorithms for Fracture Risk. Effect of Race/Ethnicity on United States FRAX Calculations and Treatment Qualification: A Registry-Based Study. J Bone Miner Res. 2023;38(12):1742-1748. doi:10.1002/jbmr.4896

Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA)

Mật độ chất khoáng trong xương cần phải được đo bằng cách sử dụng chụp DXA để sàng lọc những người có nguy cơ, cung cấp biện pháp định lượng về tình trạng mất xương, giúp dự đoán nguy cơ gãy xương và theo dõi những người đang điều trị (1 ). Trong chụp DXA, các khu vực mục tiêu, điển hình là cột sống và một hoặc cả hai hông, được tạo ảnh bằng tia X năng lượng cao và thấp (do đó có thuật ngữ "năng lượng kép"). Sự khác biệt về độ suy giảm giữa các chùm năng lượng cao và thấp phản ánh hàm lượng chất khoáng trong xương. Hàm lượng chất khoáng trong xương chia cho diện tích xương (cũng được đo bằng máy chụp DXA) là mật độ chất khoáng của xương theo g/cm². Có thoái hóa khớp đáng kể ở các khu vực mục tiêu có thể làm tăng mật độ xương được báo cáo.

Nếu cột sống hoặc khớp háng không phù hợp để đánh giá chính xác bằng DXA (ví dụ: do phần cứng từ phẫu thuật thay khớp háng toàn phần hoặc phẫu thuật cố định cột sống trước đó), có thể chụp xương quay đầu xa (gọi là "1/3 xương quay" trên báo cáo phim chụp DXA). Đầu dưới xương quay cũng nên được đo ở bệnh nhân có cường cận giáp vì đây là vị trí phổ biến nhất của mất xương ở cường cận giáp.

Kết quả DXA được báo cáo bằng T-score và Z-score.

T-score tương ứng với số độ lệch chuẩn giữa mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân với khối lượng xương đỉnh của một người khỏe mạnh, thanh niên cùng giới tính và dân tộc/chủng tộc. Tổ chức Y tế Thế giới thiết lập các giá trị ngưỡng cho điểm T để xác định tình trạng thiếu xương và loãng xương (2). T-score < -1,0 và > -2,5 định nghĩa là thiểu xương. T score -≤ -2.5 định nghĩa loãng xương.

Z score tương ứng với số độ lệch chuẩn mà mật độ chất khoáng trong xương của bệnh nhân khác với mật độ chất khoáng trong xương của người cùng lứa tuổi và cùng giới và nên dùng cho trẻ em, phụ nữ tiền mãn kinh, hoặc nam < 50 tuổi. Nếu Z score ≤ -2.0, mật độ chất khoáng trong xương thấp đối với tuổi của bệnh nhân và cần tìm các nguyên nhân mất xương thứ phát.

Chụp DXA

Hình ảnh

Hình ảnh này là một ví dụ về kết quả chụp DXA. Trong biểu đồ, khu vực màu xanh lam nhạt biểu thị sự thiểu xương và khu vực màu xanh lam đậm biểu thị sự loãng xương. Các giá trị của bệnh nhân được biểu thị bằng dấu hiệu “+” bên trong vòng tròn trong mỗi biểu đồ.

Hình ảnh do bác sĩ Marcy Bolster cung cấp

Chụp DXA được khuyến nghị cho những bệnh nhân sau (1, 3):

• Tất cả phụ nữ ≥ 65 tuổi

• Phụ nữ từ thời kỳ mãn kinh đến 65 tuổi có các yếu tố nguy cơ, bao gồm tiền sử gia đình bị bệnh loãng xương, chỉ số khối cơ thể thấp, hút thuốc lá, sử dụng quá nhiều rượu (ví dụ: >3 ly rượu tiêu chuẩn trở lên mỗi ngày được tính vào điểm FRAX) và/hoặc sử dụng thuốc có nguy cơ mất xương cao (ví dụ: glucocorticoid, thuốc ức chế aromatase)

• Bệnh nhân (nam và nữ) ở mọi lứa tuổi đã từng bị 1 hoặc nhiều lần gãy xương do xương dễ gãy

• Bệnh nhân có bằng chứng hình ảnh về mật độ chất khoáng xương giảm hoặc xẹp đốt sống không triệu chứng phát hiện tình cờ trên hình ảnh

• Bệnh nhân có nguy cơ loãng xương thứ phát.

Chụp DXA cũng có thể đánh giá các biến dạng đốt sống ở cột sống ngực dưới và cột sống thắt lưng, một thủ thuật được gọi là đánh giá gãy xương đốt sống (VFA), có thể được thực hiện trong quá trình kiểm tra mật độ chất khoáng trong xương bằng DXA (4). Các biến dạng lún đốt sống khi không có chấn thương, ngay cả những biến dạng thầm lặng trên lâm sàng, là chẩn đoán loãng xương và dự đoán nguy cơ gãy xương tăng lên trong tương lai. VFA giá trị chẩn đoán cao ở những bệnh nhân giảm chiều cao ≥ 3 cm. Nếu kết quả VFA cho thấy có bất thường nghi ngờ, cần chụp X-quang để xác nhận chẩn đoán.

Nhu cầu điều trị bằng thuốc dựa trên khả năng gãy xương trong tương lai, liên quan đến kết quả DXA cũng như các yếu tố khác. Thang điểm đánh giá nguy cơ gãy xương (FRAX) (xem Fracture Risk Assessment Tool) dự đoán xác suất 10 năm gãy xương lớn (khớp háng, cột sống, cẳng tay, xương cánh tay) do loãng xương ở bệnh nhân không được điều trị. Điểm số này tính đến một số yếu tố nguy cơ quan trọng đối với tình trạng mất xương và gãy xương, bao gồm mật độ khoáng của xương, nhiều đặc điểm lâm sàng và quốc gia xuất xứ của bệnh nhân (để giải thích cho sự khác biệt về nhóm đối tượng quan sát được). Nếu điểm FRAX cao hơn ngưỡng nhất định (ở Hoa Kỳ, khả năng gãy xương do loãng xương lớn ≥ 20% hoặc khả năng gãy xương hông 3%) thì điều trị bằng thuốc thường được khuyến nghị (5). Có những hạn chế đối với việc sử dụng thang điểm FRAX vì nó không tính đến một số yếu tố, bao gồm tiền sử ngã, hoặc tăng nguy cơ bị ngã, mật độ xương của bệnh nhân ở cột sống thắt lưng hoặc tiền sử gia đình bị gãy xương cột sống.

Các phim chụp X-quang

Xương có loãng xương thường có mật độ tia giảm và mất cấu trúc xốp nhưng không đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên, chụp X-quang rất quan trọng để ghi lại tình trạng gãy xương do mất xương. Giảm chiều cao thân đốt sống và tăng độ lõm của mặt trên và mặt dưới thân đốt sống là đặc trưng nổi bật của gãy lún thân đốt sống. Gãy xương đốt sống lưng có thể gây ra đốt sống hình chêm. Gãy xương đốt sống thường xảy ra nhất ở mức giữa lồng ngực do loãng xương (6). Gãy xương đốt sống phía trên vùng giữa lồng ngực cần phải xem xét nguyên nhân là bệnh ác tính hoặc chấn thương. Nên chụp X-quang cột sống để tìm kiếm các vết gãy xương đốt sống do xương dễ gãy không có triệu chứng ở những bệnh nhân cao tuổi bị đau lưng dữ dội và ấn đau gai đốt sống cục bộ cũng như ở những bệnh nhân báo cáo bị mất chiều cao > 3 cm.

Gãy xương lún do loãng xương

Hình ảnh

Phim chụp X-quang này cho thấy tình trạng gãy nén loãng xương nặng ở đốt sống thắt lưng đầu tiên (L1; mũi tên).

Hình ảnh do bác sĩ Marcy Bolster cung cấp

Loãng xương liên quan đến corticosteroid, còn được gọi là loãng xương do glucocorticoid (GIOP), có nhiều khả năng gây ra gãy lún đốt sống nhưng cũng có thể gây ra gãy xương ở những vị trí khác thường gặp gãy xương do loãng xương (7). Cường cận giáp có thể được gợi ý khi có tăng hủy xương dưới màng xương hoặc tổn thương xương dạng nang (hiếm gặp). Nhuyễn xương có thể có tổn thương trên X-quang tương tự như loãng xương.

Kiểm tra khác

Đánh giá nguyên nhân thứ phát của mất xương nên được xem xét ở bệnh nhân có Z-score ≤ -2.0. Xét nghiệm thường bao gồm:

• Canxi huyết thanh, magiê và phốt pho

• Nồng độ 25-Hydroxy vitamin D

• Các xét nghiệm chức năng gan, bao gồm cả kiểm tra mức thấpphosphatase kiềm (trong trường hợp giảm phospho máu)

• Nồng độ intact PTH (để chẩn đoán cường cận giáp)

• Testosterone huyết thanh ở nam giới (để chẩn đoán suy sinh dục)

• Định lượng canxi và creatinine trong nước tiểu 24 giờ (phát hiện tăng canxi niệu)

Các xét nghiệm khác như hormone kích thích tuyến giáp hoặc thyroxine tự do để đánh giá cường giáp, đo nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ để đánh giá hội chứng Cushing, công thức máu và các xét nghiệm khác để loại trừ ung thư, đặc biệt là bệnh đa u tủy (ví dụ: điện di protein huyết thanh, chuỗi nhẹ tự do huyết thanh, điện di protein nước tiểu) cần phải được cân nhắc tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng.

Bệnh nhân giảm cân nên được sàng lọc các bệnh đường tiêu hóa (ví dụ, giảm hấp thu, bệnh celiac, viêm ruột) cũng như ung thư. Sinh thiết xương được dành riêng cho những trường hợp bất thường (ví dụ: bệnh nhân trẻ bị gãy xương dễ gãy và không có nguyên nhân rõ ràng, bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có thể có các rối loạn xương khác, bệnh nhân có nồng độ vitamin D rất thấp kéo dài nghi ngờ mắc chứng nhuyễn xương).

Nồng độ CTX (C-telopeptide cross-links) trong huyết thanh hoặc NTX (N-telopeptide cross-links) trong nước tiểu phản ánh tình trạng tăng hủy xương. Tuy nhiên, độ tin cậy của các xét nghiệm khác nhau, điều này làm phức tạp tính tiện ích của các xét nghiệm này trong chăm sóc lâm sàng thông thường. Những xét nghiệm này nên được thực hiện khi đói và lấy kết quả vào buổi sáng. Các nghiên cứu cho thấy nồng độ CTX và NTX cao có thể hữu ích trong việc dự đoán nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân chưa được điều trị. Những chất chỉ điểm về chuyển hóa xương này có thể giúp theo dõi đáp ứng với liệu pháp chống tiêu xương và xác định thời điểm cũng như thời gian ngừng thuốc (8). Ở những bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống tiêu xương, nồng độ cần phải được giảm rõ rệt. Nếu không, cần nghi ngờ sự hấp thu bất thường hoặc kém tuân thủ phác đồ điều trị.

Tài liệu tham khảo chẩn đoán

1. 1. US Preventive Services Task Force, Nicholson WK, Silverstein M, et al. Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 333(6):498-508, 2025. doi:10.1001/jama.2024.27154

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008 doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Kahwati LC, Kistler CE, Booth G, et al. Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: A Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 333(6):509-531, 2025. doi:10.1001/jama.2024.21653

4. 4. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, Yu JS, Krishna NG, et al. ACR Appropriateness Criteria® Osteoporosis and Bone Mineral Density: Bản cập nhật năm 2022. J Am Coll Radiol. 2022;19(11S):S417-S432. doi:10.1016/j.jacr.2022.09.007

5. 5. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al. The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int. 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

6. 6. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al. Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med. 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

7. 7. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res. 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

8. 8. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al. Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther. 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Thay đổi yếu tố nguy cơ

Việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ nhằm mục đích giảm nguy cơ loãng xương và nguy cơ gãy xương. Các biện pháp bao gồm:

• Bài tập chịu sức nặng

• Lượng rượu uống vào điều độ

• Cai thuốc lá

• biện pháp phòng ngừa ngã

Tập thể dục nâng tạ có thể giúp tăng mật độ khoáng xương (1). Số lượng bài tập nâng tại tối ưu chưa được thiết lập, nhưng khuyến nghị trung bình 30 phút mỗi ngày (2). Tuy nhiên, tập thể dục quá mức mà không bổ sung đủ calo trong chế độ ăn uống ở phụ nữ tiền mãn kinh có thể dẫn đến sụt cân, mất kinh và mất xương sau đó. Nếu uống rượu, lượng uống không quá 1 ly mỗi ngày đối với phụ nữ và 2 ly mỗi ngày đối với nam giới.

Các bác sĩ lâm sàng nên thường xuyên hỏi về những lần té ngã gần đây và đánh giá nguy cơ té ngã. Nhiều bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ bị té ngã do phối hợp và giữ thăng bằng kém, thị lực kém, yếu cơ, lú lẫn và sử dụng các thuốc gây hạ huyết áp tư thế hoặc làm thay đổi cảm giác. Các nhà vật lý trị liệu có thể đánh giá dáng đi và nguy cơ té ngã của bệnh nhân, đồng thời giúp tạo ra các chương trình tập luyện tăng cường cơ cốt lõi an toàn cho từng cá nhân để giúp tăng độ ổn định và giảm nguy cơ té ngã. Giáo dục bệnh nhân về nguy cơ té ngã và gãy xương, hướng dẫn cách thực hiện các hoạt động hàng ngày một cách an toàn và thay đổi môi trường gia đình để đảm bảo an toàn cũng rất quan trọng để ngăn ngừa gãy xương.

Canxi và vitamin D

Tất cả nam giới và phụ nữ cần bổ sung ít nhất 1000 mg canxi nguyên tố mỗi ngày. Lượng nạp vào từ 1200 mg/ngày (bao gồm cả khẩu phần ăn) được khuyến cáo cho phụ nữ sau mãn kinh và đàn ông lớn tuổi và trong thời kỳ tăng nhu cầu, như dậy thì, mang thai và cho con bú. Tốt nhất là nên bổ sung canxi từ nguồn thực phẩm, nếu chế độ ăn không cung cấp đủ thì có thể dùng thêm thực phẩm chức năng. Canxi bổ sung được sử dụng phổ biến nhất là canxi cacbonat hoặc canxi citrat. Canxi citrat được hấp thu tốt hơn ở những bệnh nhân bị giảm axit clohidric dạ dày, nhưng cả hai đều được hấp thụ tốt khi dùng chung với bữa ăn. Bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế axit dạ dày (ví dụ, thuốc ức chế bơm proton, thuốc chẹn H2) hoặc những người đã phẫu thuật nối tắt dạ dày nên dùng canxi citrate để tối đa hóa sự hấp thu. Canxi cần phải được chia thành nhiều liều, thường là 500 đến 600 mg, 2 lần mỗi ngày.

Nên bổ sung vitamin D từ 600 đến 800 đơn vị quốc tế mỗi ngày. Bệnh nhân bị thiếu vitamin D có thể cần dùng liều cao hơn. Vitamin D bổ sung thường được cho dùng dưới dạng cholecalciferol, dạng vitamin D tự nhiên, mặc dù ergocalciferol, dạng tổng hợp có nguồn gốc thực vật, cũng được chấp nhận. Nồng độ vitamin D 25-hydroxy phải ≥ 30 ng/mL.

Thuốc chống tiêu xương

Bisphosphonates là liệu pháp điều trị bước đầu (3, 4, 5, 6). Bằng cách ức chế sự tiêu xương, bisphosphonates bảo tồn khối lượng xương và có thể làm giảm gãy xương đốt sống và gãy khớp háng tới 50% (7). Chu chuyển xương giảm sau 3 tháng điều trị bisphosphonate và giảm nguy cơ gãy xương rõ rệt sớm sau 1 năm sau khi bắt đầu điều trị. Bisphosphonate có thể được uống hoặc truyền tĩnh mạch.

Bằng chứng ủng hộ thời gian điều trị bằng bisphosphonate đường uống (ví dụ: alendronate hoặc risedronate) trong 5 năm hoặc bằng axit zoledronic đường tĩnh mạch trong 3 năm; tuy nhiên, thời gian điều trị dài hơn có thể được bảo đảm ở một số bệnh nhân có nguy cơ gãy xương đặc biệt cao (8).

Bisphosphonate đường uống phải được uống khi đói với một ly nước đầy (250 mL). Sau khi dùng thuốc, bệnh nhân phải đứng thẳng trong ít nhất 30 phút (60 phút đối với ibandronate) và không uống bất cứ thứ gì khác trong khoảng thời gian này vì thức ăn làm giảm sinh khả dụng. Những loại thuốc này an toàn khi sử dụng ở những bệnh nhân có độ thanh thải creatinine > 35 mL/phút. Uống bisphosphonate có thể gây kích ứng thực quản. Các bệnh lý thực quản làm giảm nhu động và các triệu chứng của đường tiêu hóa trên có là chống chỉ định tương đối dùng bisphosphonate đường uống. Bisphosphonate tĩnh mạch được chỉ định nếu một bệnh nhân không thể dung nạp được hoặc không tuân thủ bisphosphonate đường uống.

Hoại tử xương hàm (ONJ) và gãy xương đùi không điển hình hiếm khi được báo cáo ở những bệnh nhân đang được điều trị chống tiêu xương bằng bisphosphonates, cũng như khi sử dụng romosozumab hoặc denosumab (9). Các yếu tố nguy cơ gây ONJ bao gồm các thủ thuật nha khoa xâm lấn, sử dụng bisphosphonate tiêm tĩnh mạch và xạ trị vào đầu và cổ để điều trị ung thư. Lợi ích dùng thuốc làm giảm gãy xương liên quan đến loãng xương vượt trội hơn nguy cơ nhỏ này. Mặc dù một số nha sĩ yêu cầu một bệnh nhân ngừng sử dụng bisphosphonate trong vài tuần hoặc vài tháng trước khi làm thủ thuật nha khoa xâm lấn, nhưng không rõ ràng làm như vậy làm giảm nguy cơ hoại tử xương hàm.

Sử dụng bisphosphonate trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ gãy xương đùi không điển hình (10). Gãy ở vị trí dưới cổ xương đùi do chấn thương tối thiểu hoặc không có chấn thương có thể được báo trước bởi triệu chứng đau đùi trước vài tuần hoặc vài tháng. Gãy xương có thể là hai bên ngay cả khi các triệu chứng chỉ là một bên.

Để làm giảm thiểu tỷ lệ gãy xương không điển hình, cần cân nhắc ngừng dùng bisphosphonate sau khoảng:

• 3 đến 5 năm sử dụng ở bệnh nhân loãng xương (đo DXA) nhưng ít hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác gây mất xương (3 năm cho axit zoledronic tĩnh mạch và 5 năm đối với bisphosphonate đường uống)

• Sử dụng từ 5 năm đến 10 năm ở những bệnh nhân bị loãng xương (bằng cách chụp DXA) và gãy xương hoặc các yếu tố nguy cơ đáng kể khác đang diễn ra đối với tình trạng mất xương và gãy xương do loãng xương trong tương lai (11, 12)

Ngừng điều trị bisphosphonate không liên tục (thời gian nghỉ thuốc), cũng như thời điểm bắt đầu và thời gian điều trị, phụ thuộc vào các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân, tuổi tác, tiền sử gãy xương, nguy cơ ngã. Thời gian nghỉ thuốc là 1 năm hoặc lâu hơn. Bệnh nhân nghỉ dùng bisphosphonate nên được theo dõi chặt chẽ về gãy xương mới hoặc mất xương nhanh hơn trên mật độ xương đo bằng DXA, đặc biệt là sau khi ngừng điều trị từ 2 năm trở lên.

Trong quá trình điều trị bằng thuốc chống tiêu xương như bisphosphonate, quá trình luân chuyển xương bị ức chế, bằng chứng là nồng độ liên kết ngang N-telopeptide (NTX) hoặc liên kết ngang C-telopeptide (CTX) trong huyết thanh hoặc nước tiểu thấp (lúc đói). Do đó, đo các chất chỉ điểm chu chuyển xương có thể giúp xác định việc tuân thủ điều trị cũng như mức độ hấp thu đầy đủ, đặc biệt hữu ích để theo dõi ở những bệnh nhân dùng bisphosphonate đường uống. Những chất chỉ điểm này có thể vẫn ở mức thấp sau ≥ 2 năm điều trị. Ở những bệnh nhân không được điều trị, sự gia tăng nồng độ các chất đánh dấu chu chuyển xương, đặc biệt với mức độ cao hơn, cho thấy có nguy cơ gãy xương tăng lên. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu nồng độ các marker chu chuyển xương có nên được dùng làm tiêu chí để bắt đầu hay kết thúc thời gian nghỉ thuốc.

Việc bắt đầu sử dụng bisphosphonate ngay sau khi gãy xương do loãng xương vẫn còn gây tranh cãi vì lo ngại về mặt lý thuyết rằng các loại thuốc này có thể cản trở quá trình lành xương; mặc dù điều này chưa được chứng minh trong các tài liệu lâm sàng. Hầu hết các chuyên gia khuyên nên bắt đầu dùng bisphosphonate trong thời gian nằm viện để điều trị gãy xương (13). Không có lý do gì để trì hoãn việc điều trị để được chụp DXA vì gãy xương hông hoặc đốt sống dễ gãy cho thấy sự hiện diện của chứng loãng xương.

Denosumab là một kháng thể đơn dòng chống lại thụ thể hoạt hóa của phối tử yếu tố hạt nhân kappa-B (RANKL) và làm giảm sự tiêu xương bằng cách ức chế sự biệt hóa và hình thành hủy cốt bào (14). Denosumab có thể hữu ích cho những bệnh nhân không dung nạp hoặc không đáp ứng với các liệu pháp khác hoặc ở những bệnh nhân suy giảm chức năng thận. Thuốc này đã cho thấy có hồ sơ an toàn tốt ở thời điểm 10 năm điều trị (15). Denosumab là chống chỉ định ở những bệnh nhân bị hạ canxi máu vì nó có thể gây ra sự thay đổi canxi dẫn đến hạ canxi máu nặng và các tác dụng phụ như tetani. Hoại tử xương hàm và gãy xương đùi không điển hình hiếm khi được báo cáo ở bệnh nhân dùng denosumab.

Bệnh nhân dùng denosumabkhông nên ngừng thuốc vì việc ngừng thuốc có thể gây mất mật độ chất khoáng trong xương nhanh chóng và quan trọng là làm tăng nguy cơ gãy xương, đặc biệt là gãy xương đốt sống, thường là gãy nhiều đốt sống (16). Nếu và khi ngừng sử dụng denosumab, bệnh nhân cần phải chuyển sang dùng bisphosphonate như axit zoledronic theo đường tĩnh mạch trong ít nhất một năm, lâu hơn nếu vẫn có nguy cơ gãy xương hoặc có bằng chứng mất mật độ chất khoáng trong xương sau khi chỉ truyền axit zoledronic theo đường tĩnh mạch một lần (17).

Raloxifene là một thuốc điều biến chọn lọc thụ thểestrogen (SERM) có thể thích hợp để điều trị loãng xương ở những phụ nữ không thể dùng bisphosphonate hoặc denosumab. Thuốc được cho dùng theo đường uống một lần mỗi ngày và làm giảm gãy xương đốt sống khoảng 50% số ca bệnh nhưng chưa được chứng minh là làm giảm gãy khớp háng (18). Raloxifene không kích thích tử cung và không có tác dụng đối kháng với estrogen trên vú. Thuốc làm giảm nguy cơ bị ung thư vú xâm lấn. Raloxifene có thể làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối.

Liệu pháp estrogen giúp duy trì mật độ chất khoáng trong xương và giảm nguy cơ gãy xương (19). Tuy nhiên, do có nhiều phương pháp điều trị hiệu quả hơn và những nguy cơ tiềm ẩn liên quan đến việc tiếp tục điều trị, estrogen thường không được sử dụng làm liệu pháp bước đầu cho chỉ định duy nhất là điều trị loãng xương. Việc sử dụng estrogen làm tăng nguy cơ bị thuyên tắc huyết khối và ung thư nội mạc tử cung và cũng liên quan đến các nguy cơ bổ sung (ví dụ: ung thư vú, ung thư nội mạc tử cung, bệnh động mạch vành, đột quỵ và bệnh túi mật), một số nguy cơ khác nhau tùy thuộc vào việc sử dụng estrogen đơn thuần so với estrogen phối hợp với progestin (20, 21). Vì vậy, tác hại tiềm tàng của việc điều trị bằng estrogen đối với bệnh loãng xương lớn hơn lợi ích tiềm tàng của nó đối với hầu hết phụ nữ.

Calcitonin salmon xịt mũi không nên sử dụng thường xuyên để điều trị loãng xương. Calcitonin cá hồi có thể có tác dụng giảm đau ngắn hạn sau gãy xương cấp tính, chẳng hạn như gãy xương đốt sống gây đau, do tác dụng của endorphin (22). Thuốc này không chứng minh được khả năng làm giảm nguy cơ gãy xương trong tương lai.

Chất đồng hóa

Các tác nhân đồng hóa bao gồm teriparatide (PTH tổng hợp [PTH1-34]) (23) và abaloparatide (một thuốc tương tự PTH của con người gắn kết với thụ thể PTH loại 1) (24). Các loại thuốc này được cho dùng hàng ngày bằng cách tiêm dưới da và làm tăng khối lượng xương, kích thích hình thành xương mới và giảm nguy cơ gãy xương. Bệnh nhân dùng thuốc tương tự PTH phải có độ thanh thải creatinin > 35 mL/phút. Romosozumab, kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin, có cả tác dụng đồng hóa và chống tiêu xương.

Ba thuốc đồng hóa này (teriparatide, abaloparatide và romosozumab) thường được chỉ định cho những bệnh nhân có các đặc điểm sau:

• Không thể dung nạp các loại thuốc chống tiêu xương hoặc có chống chỉ định với việc sử dụng các thuốc này

• Không đáp ứng (tức là bị gãy xương mới hoặc mất mật độ chất khoáng trong xương) với thuốc chống tiêu xương, cũng như canxi, vitamin D và tập thể dục chịu lực

• Có thể bị loãng xương nặng (ví dụ: điểm T < -3,0) hoặc gãy xương do giòn nhiều đốt sống

• Bị loãng xương do glucocorticoid (chỉ dùng teriparatide)

Bất kỳ một trong ba chất đồng hóa này có thể được xem xét để sử dụng trong đợt nghỉ bisphosphonate.

Việc sử dụng các thuốc đồng hóa để điều trị chứng loãng xương đã được giới hạn trong 2 năm dựa trên cảnh báo cần lưu ý vì lo ngại về nguy cơ phát triển sarcoma xương trong các thử nghiệm lâm sàng kéo dài trong 2 năm ban đầu, nhưng việc hạn chế điều trị trong 2 năm không còn cần thiết nữa. Do đó, mặc dù 2 năm điều trị bằng thuốc đồng hóa vẫn là một liệu trình điều trị hợp lý, nhưng việc đưa ra liệu trình điều trị 2 năm thứ hai hiện có thể được xem xét. Tuy nhiên, sau khi hoàn tất liệu trình điều trị bằng thuốc đồng hóa, mật độ chất khoáng trong xương tăng lên sẽ nhanh chóng mất đi nếu bệnh nhân không được chuyển sang thuốc chống tiêu xương như bisphosphonate ngay lập tức. Các loại thuốc đồng hóa lý tưởng nhất cần phải được sử dụng trước các thuốc chống tiêu xương (25). Mức tăng mật độ khoáng xương sẽ lớn hơn nếu sử dụng chất đồng hóa trước khi dùng thuốc chống tiêu xương (tức là xem xét "khoảng thời gian đồng hóa") và mức tăng mật độ chất khoáng trong xương sẽ giảm đi nếu sử dụng thuốc đồng hóa sau khi dùng thuốc chống tiêu xương.

Các chất đồng hóa an toàn để bắt đầu bất cứ lúc nào sau khi gãy xương. Không rõ liệu việc sử dụng các chất đồng hoá sau gãy xương có làm gia tăng quá trình lành xương hay không.

Các loại thuốc khác điều trị loãng xương

Romosozumab là một kháng thể đơn dòng chống lại sclerostin (một loại protein nhỏ do các tế bào xương ức chế sự hình thành xương mới của các nguyên bào xương tạo ra). Thuốc này có cả tác dụng chống tiêu xương và tác dụng đồng hóa và đã được chứng minh là làm tăng mật độ chất khoáng trong xương ở khớp háng và cột sống thắt lưng và giảm nguy cơ gãy xương ở phụ nữ sau mãn kinh (26). Romosozumab được chỉ định cho những bệnh nhân bị loãng xương nặng, đặc biệt là người cao tuổi, người yếu ớt và người có nguy cơ té ngã cao. Nó cũng nên được xem xét ở những bệnh nhân bị gãy xương mặc dù đã được điều trị bằng thuốc chống tái hấp thu đầy đủ. Thuốc được tiêm dưới da hàng tháng trong vòng 1 năm (27).

Điều trị bằng romosozumab trong 1 năm tiếp theo là alendronate trong 1 năm có hiệu quả hơn điều trị bằng alendronate trong 2 năm (28) và điều trị bằng romosozumab trong 1 năm tiếp theo là denosumab trong 2 năm làm giảm nguy cơ gãy xương và tăng mật độ chất khoáng trong xương (28). Tương tự như denosumab, khi ngừng sử dụng romosozumab, cần phải dùng liệu pháp chống tiêu xương để ngăn ngừa mất xương nhanh chóng (29). Romosozumab có cảnh báo cần lưu ý do tăng nguy cơ bị các biến cố tim mạch, bao gồm nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do tim mạch. Không nên bắt đầu romosozumab trong vòng 12 tháng sau khi bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ.

Theo dõi đáp ứng với điều trị

Việc theo dõi tình trạng mất xương đang diễn ra hoặc đáp ứng với điều trị bằng cách quét DXA liên tục nên được thực hiện bằng cùng một máy chụp DXA và việc so sánh nên sử dụng mật độ chất khoáng trong xương thực tế (g/cm²) thay vì điểm T. Ở những bệnh nhân bị thiểu xương, DXA nên được lặp lại định kỳ để xác định xem có sự mất xương tiếp diễn hoặc xuất hiện loãng xương cần điều trị. Tần suất quét DXA theo dõi thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, nhưng một số hướng dẫn hợp lý như sau:

• Bệnh nhân đang điều trị bằng uống bisphosphonat: Thường thì chụp lại DXA sau 2 đến 3 năm điều trị. Việc chụp DXA có thể được lặp lại thường xuyên hơn nếu được bảo đảm về mặt lâm sàng, ví dụ ở bệnh nhân đang dùng glucocorticoid.

• Bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate đường tĩnh mạch: Chụp lại DXA để theo dõi sau 3 năm điều trị để giúp xác định xem liệu trình điều trị đã đủ hay chưa hoặc cần đảm bảo một liệu trình điều trị dài hơn.

• Bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp đồng hóa: Lặp lại chụp DXA sau khi hoàn tất điều trị (18 đến 24 tháng dùng teriparatide hoặc abaloparatide, 1 năm dùng romosozumab) để ghi nhận mức cải thiện mật độ chất khoáng trong xương bằng liệu pháp đồng hóa và để thiết lập một đường cơ sở mới.

Kết quả có thể giúp xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị gãy xương cao hơn do đáp ứng dưới mức tối ưu với điều trị loãng xương. Những bệnh nhân có mật độ chất khoáng trong xương thấp hơn đáng kể mặc dù đã được điều trị hoặc những bệnh nhân bị gãy xương trong khi điều trị cần phải được đánh giá các nguyên nhân thứ phát gây mất xương, hấp thụ thuốc kém (nếu dùng bisphosphonate đường uống) và (trừ những bệnh nhân được điều trị bằng bisphosphonate theo đường tĩnh mạch hoặc thuốc tiêm truyền được kê đơn tại phòng khám) khả năng tuân thủ việc dùng thuốc.

Điều trị đau và duy trì chức năng

Đau lưng cấp tính do gãy xương đốt sống có thể được điều trị bằng nẹp chỉnh hình trong ngắn hạn khi cần thiết, dùng thuốc giảm đau và khi co thắt cơ nhiều thì chườm nóng và xoa bóp. Các bài tập tăng cường rất hữu ích cho những bệnh nhân bị đau lưng và gãy xương cột sống đã lành trước đó. Đau lưng mạn tính có thể thuyên giảm nhờ các bài tập tăng cường cơ cạnh đốt sống. Tránh nâng nặng có thể giúp giảm đau. Hạn chế tối thiểu nghỉ ngơi tại giường, khuyến khích duy trì thường xuyên các bài tập chịu trọng lượng cơ thể, được thiết kế cẩn thận.

Ở một số bệnh nhân, phẫu thuật tạo hình đốt sống hoặc tạo hình thân đốt sống có bóng có thể được sử dụng để giảm đau dữ dội do gãy xương đốt sống mới do xương dễ gãy; tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả vẫn chưa rõ ràng (30, 31). Trong bơm xi măng tạo hình thân đốt sống, methyl methacrylate được tiêm vào đốt sống. Trong tạo hình bằng bóng, thân đốt sống đầu tiên được mở rộng bằng bóng sau đó tiêm methyl methacrylate. Các thủ thuật này có thể làm giảm biến dạng trong các thân đốt sống được tiêm, nhưng không làm giảm và thậm chí có thể làm tăng nguy cơ gãy xương ở các đốt sống lân cận. Các tác dụng bất lợi khác bao gồm gãy xương sườn, rò rỉ xi măng, thuyên tắc động mạch phổi và nhồi máu cơ tim. Cần có những nghiên cứu thêm cho chỉ định những thủ thuật này.

Tài liệu tham khảo về điều trị

1. 1. Howe TE, Shea B, Dawson LJ, et al. Exercise for preventing and treating osteoporosis in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. (7):CD000333, 2011. Xuất bản ngày 6 tháng 7 năm 2011. doi:10.1002/14651858.CD000333.pub2

2. 2. Brooke-Wavell K, Skelton DA, Barker KL, et al. Strong, steady and straight: UK consensus statement on physical activity and exercise for osteoporosis [published online ahead of print, 2022 May 16]. Br J Sports Med. 56(15):837-846, 2022. doi:10.1136/bjsports-2021-104634

3. 3. Management of osteoporosis in postmenopausal women: the 2021 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2021;28(9):973-997. doi:10.1097/GME.0000000000001831

4. 4. Shoback D, Rosen CJ, Black DM, et al. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3):dgaa048. doi:10.1210/clinem/dgaa048

5. 5. ACOG Committee on Clinical Practice Guidelines–Gynecology. Management of Postmenopausal Osteoporosis: ACOG Clinical Practice Guideline No. 2 [published correction appears in Obstet Gynecol. Ngày 1 tháng 7 năm 2022;140(1):138. doi: 10.1097/AOG.0000000000004855.]. Obstet Gynecol. 2022;139(4):698-717. doi:10.1097/AOG.0000000000004730

6. 6. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS/AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS-2020 UPDATE. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1-46. doi:10.4158/GL-2020-0524SUPPL

7. 7. Ayers C, Kansagara D, Lazur B, Fu R, Kwon A, Harrod C. Effectiveness and safety of treatments to prevent fractures in people with low bone mass or primary osteoporosis: a living systematic review and network meta-analysis for the American College of Physicians [published correction appears in Ann Intern Med 176(6):884, 2023]. Ann Intern Med. 176(2):182-195, 2023. doi:10.7326/M22-0684

8. 8. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: A randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT). J Bone Miner Res. 27(2): 243–254, 2012. doi: 10.1002/jbmr.1494

9. 9. Khan AA, Morrison A, Hanley DA, et al. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a systematic review and international consensus. J Bone Miner Res. 30(1):3-23, 2015. doi:10.1002/jbmr.2405

10. 10. Black DM, Abrahamsen B, Bouxsein ML, et al. Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management. Endocr Rev. 40(2):333-368, 2019. doi:10.1210/er.2018-00001

11. 11. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE, et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX): a randomized trial. JAMA. 296(24):2927-2938, 2006. doi:10.1001/jama.296.24.2927

12. 12. Black DM, Reid IR, Boonen S, et al. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT) [published correction appears in J Bone Miner Res. 27(12):2612, 2012]. J Bone Miner Res 27(2):243-254, 2012. doi:10.1002/jbmr.1494

13. 13. Conley RB, Adib G, Adler RA, et al. Secondary Fracture Prevention: Consensus Clinical Recommendations from a Multistakeholder Coalition. J Bone Miner Res. 35(1):36-52, 2020. doi:10.1002/jbmr.3877

14. 14. Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis [published correction appears in N Engl J Med 361(19):1914, 2009]. N Engl J Med. 361(8):756-765, 2009. doi:10.1056/NEJMoa0809493

15. 15. Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 5(7):513-523, 2017. doi:10.1016/S2213-8587(17)30138-9

16. 16. Lyu H, Yoshida K, Zhao SS, et al. Delayed Denosumab Injections and Fracture Risk Among Patients With Osteoporosis : A Population-Based Cohort Study. Ann Intern Med. 173(7):516-526, 2020. doi:10.7326/M20-0882

17. 17. Sølling AS, Harsløf T, Langdahl B. Treatment with zoledronate subsequent to denosumab in osteoporosis: a 2-year randomized study. J Bone Miner Res. 36(7):1245-1254, 2021. doi:10.1002/jbmr.4305

18. 18. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators [published correction appears in JAMA. 282(22):2124, 1999]. JAMA 282(7):637-645, 1999. doi:10.1001/jama.282.7.637

19. 19. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288(3):321-333. doi:10.1001/jama.288.3.321

20. 20. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(14):1701-1712. doi:10.1001/jama.291.14.1701

21. 21. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA. 2013;310(13):1353-1368. doi:10.1001/jama.2013.278040

22. 22. Knopp-Sihota JA, Newburn-Cook CV, Homik J, et al. Calcitonin for treating acute and chronic pain of recent and remote osteoporotic vertebral compression fractures: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 23(1):17-38, 2012. doi:10.1007/s00198-011-1676-0

23. 23. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR, et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 344(19):1434-1441, 2001. doi:10.1056/NEJM200105103441904

24. 24. Miller PD, Hattersley G, Riis BJ, et al. Effect of abaloparatide vs placebo on new Vertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: a randomized clinical trial [published correction appears in JAMA. Ngày 24 tháng 1 năm 2017;317(4):442]. JAMA. 316(7):722-733, 2016. doi:10.1001/jama.2016.11136

25. 25. Curtis EM, Reginster JY, Al-Daghri N, et al. Management of patients at very high risk of osteoporotic fractures through sequential treatments. Aging Clin Exp Res. 34(4):695-714, 2022. doi:10.1007/s40520-022-02100-4

26. 26. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al. Điều trị bằng Romosozumab ở phụ nữ sau mãn kinh bị loãng xương. N Engl J Med. 375(16):1532-1543, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1607948

27. 27. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab hoặc alendronate để phòng ngừa gãy xương ở phụ nữ bị loãng xương. N Engl J Med. 377(15):1417-1427, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1708322

28. 28. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al. One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: Results of the FRAME Extension Study. J Bone Miner Res. 34(3):419-428, 2019. doi: 10.1002/jbmr.3622

29. 29. McClung MR, Brown JP, Diez-Perez A, et al. Effects of 24 Months of Treatment With Romosozumab Followed by 12 Months of Denosumab or Placebo in Postmenopausal Women With Low Bone Mineral Density: A Randomized, Double-Blind, Phase 2, Parallel Group Study. J Bone Miner Res. 33(8):1397-1406, 2018. doi:10.1002/jbmr.3452

30. 30. Buchbinder R, Johnston RV, Rischin KJ, et al. Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture. Cochrane Database Syst Rev. 4(4):CD006349, 2018. Xuất bản ngày 4 tháng 4 năm 2018. doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3

31. 31. Lou S, Shi X, Zhang X, Lyu H, Li Z, Wang Y. Percutaneous vertebroplasty versus non-operative treatment for osteoporotic vertebral compression fractures: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int. 30(12):2369-2380, 2019. doi:10.1007/s00198-019-05101-8