Suy giảm buồng trứng nguyên phát

POI là do một số loại phơi nhiễm hoặc vấn đề nội khoa gây ra (xem bảng Nguyên nhân gây suy buồng trứng nguyên phát). Sự phân bố tỷ lệ hiện mắc của từng loại nguyên nhân được ước tính như sau (1):

• Di truyền (10% đến 30%)

• Tự miễn dịch (5% đến 17%)

• Độc hại, chuyển hóa hoặc truyền nhiễm (1%)

• Do thầy thuốc (6% đến 47%)

• Vô căn (39% đến 67%)

Các bệnh di truyền có thể gây ra POI bao gồm (2):

• Hội chứng Turner (45,X hoặc 45,X/46,XX thể khảm hoặc 45,X/47,XXX)

• Hội chứng X dễ gẫy (gây ra bởi đột biến sớm trong gen FMR1)

Các bệnh di truyền liên quan đến nhiễm sắc thể Y cũng có thể gây ra POI. Những rối loạn này thường hiển nhiên ở tuổi 35, làm tăng nguy cơ ung thư tế bào mầm của buồng trứng.

Bệnh nhân mắc POI thường mắc các bệnh tự miễn khác (ví dụ: tiểu đường týp 1, viêm tuyến giáp).

Tiền sử gia đình mãn kinh sớm, ngay cả khi không có nguyên nhân di truyền, cũng làm tăng khả năng mãn kinh sớm.

POI thường biểu hiện bằng chứng vô kinh nguyên phát hoặc vô kinh thứ phát, mặc dù một số phụ nữ có thể bị ra máu tử cung không đều do rụng trứng không liên tục hoặc các nguyên nhân khác gây ra máu ở đường sinh dục.

POI có thể bao gồm nhiều dạng rối loạn chức năng buồng trứng, từ những thay đổi nhỏ đến ngừng hoạt động hoàn toàn của buồng trứng. Do đó, các triệu chứng hoặc dấu hiệu có thể bao gồm vô sinh không rõ nguyên nhân, vô kinh hoặc ra máu không đều, và/hoặc thường là các triệu chứng hoặc dấu hiệu của tình trạng thiếu hụt estrogen (ví dụ: loãng xương, viêm âm đạo teo, giảm ham muốn tình dục). Họ cũng có thể có những thay đổi trong tâm trạng, bao gồm cả trầm cảm.

Khi khám vùng chậu, có thể thấy bằng chứng thiếu hụt estrogen (tức là teo âm hộ và teo âm đạo). Buồng trứng thường nhỏ và khó sờ thấy, nhưng có thể to ra nếu bị viêm buồng trứng do miễn dịch.

Phụ nữ cũng có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn nguyên nhân (ví dụ, các triệu chứng rối loạn trong hội chứng Turner, khuyết tật về trí tuệ, các đặc điểm rối loạn hình thái, chứng tự kỷ do hội chứng Fragile X, hiếm khi, tụt huyết áp khi đứng, tăng sắc tố, giảm lông nách và xương mu do suy thượng thận).

• Nồng độ hormone kích thích nang trứng (FSH) và nồng độ estradiol

• Các xét nghiệm để loại trừ các nguyên nhân khác gây vô kinh hoặc kinh nguyệt không đều (bao gồm cả xét nghiệm thai kỳ)

• Các xét nghiệm để đánh giá các bệnh tự miễn liên quan (xét nghiệm chức năng tuyến giáp, đường huyết lúc đói, điện giải và creatinine)

• Đôi khi xét nghiệm di truyền

POI được chẩn đoán ở những phụ nữ < 40 tuổi bị vô kinh kéo dài từ 4 tháng đến 6 tháng kết hợp với nồng độ FSH tăng cao và nồng độ estradiol giảm được đo cách nhau một tháng (1).

Việc đánh giá phải loại trừ các nguyên nhân khác gây vô kinh hoặc kinh nguyệt không đều. Xét nghiệm máu ban đầu là xét nghiệm gonadotropin màng đệm ở người beta, FSH, estradiol, hormone kích thích tuyến giáp và prolactin trong huyết thanh.

Nồng độ FSH và nồng độ estradiol trong huyết thanh được đo hàng tuần trong vòng 2 tuần đến 4 tuần; nếu nồng độ FSH cao (> 20 mIU/mL, nhưng thường > 30 mIU/mL) và nồng độ estradiol thấp (thường < 20 pg/mL), thì tình trạng suy buồng trứng được xác nhận.

Nồng độ hormone Antimüllerian cũng có thể được đo. Một số chuyên gia không sử dụng xét nghiệm này thường xuyên trong chẩn đoán POI, nhưng nó hữu ích trong việc đánh giá dự trữ buồng trứng ở phụ nữ mong muốn sinh con (2). Vì hormone kháng mullerian được sản xuất chỉ ở những nang noãn nhỏ nên nồng độ trong máu của hormone này đã được sử dụng để chẩn đoán giảm trữ lượng buồng trứng. Nồng độ bình thường là từ 1,5 đến 4,0 ng/mL. Nồng độ rất thấp cho thấy giảm trữ lượng buồng trứng. Các chuyên gia nội tiết sinh sản sử dụng nồng độ hormone antimüllerian để giúp dự đoán phụ nữ nào có thể đáp ứng kém với thuốc sinh sản và nói chung là cặp vợ chồng nào ít có khả năng thành công với điều trị sinh sản. Hormone Antimüllerian có thể được lấy ra bất cứ lúc nào trong chu kỳ kinh nguyệt. Các xét nghiệm hormone antimüllerian mới hơn, nhạy hơn có thể giúp bác sĩ lâm sàng chẩn đoán POI.

Các xét nghiệm tiếp theo sẽ được thực hiện dựa trên nguyên nhân nghi ngờ.

Tư vấn di truyền và xét nghiệm tiền đột biến FMR1 được chỉ định nếu phụ nữ có tiền sử gia đình mắc POI hoặc bị khuyết tật trí tuệ, run hoặc mất điều hòa. Nhiễm sắc thể đồ được xác định nếu phụ nữ bị suy giảm hoặc suy buồng trứng được xác định < 35 tuổi hoặc nếu đột biến sớm FMR1 bị nghi ngờ.

Nếu kiểu nhân đồ bình thường hoặc nếu nghi ngờ nguyên nhân tự miễn dịch, xét nghiệm đối với huyết thanh tuyến thượng thận và kháng thể chống lại 21 hydroxylase (kháng thể thượng thận) được thực hiện.

Các xét nghiệm kháng thể kháng buồng trứng không được khuyến nghị vì độ chính xác trong xét nghiệm còn thiếu (3). Sinh thiết buồng trứng không được chỉ định.

Nếu nghi ngờ nguyên nhân tự miễn dịch, các xét nghiệm để tìm suy tuyến giáp tự miễn được thực hiện; chúng bao gồm đo nồng độ các hormone kích thích tuyến giáp (TSH), thyroxine (T4), và các kháng thể kháng thyroid-peroxidase và kháng thyroglobulin.

Nếu nghi ngờ suy thượng thận, đo nồng độ cortisol buổi sáng hoặc test kích thích adrenocorticotropic (ACTH) có thể khẳng định chẩn đoán.

Các xét nghiệm khác để xác định bệnh tự miễn cần phải được thực hiện nếu tiền sử, triệu chứng và dấu hiệu cho thấy một bệnh lý cụ thể.

Vào thời điểm chẩn đoán POI, có thể đo mật độ xương cơ bản và sau đó nên bắt đầu sàng lọc thường quy sau nhiều năm kể từ khi chẩn đoán.

Nồng độ estrogen thấp làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch có thể liên quan đến rối loạn chức năng nội mô. Phụ nữ mắc POI nên được đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch.

Bệnh nhân cần phải được hỏi về tình trạng khô âm đạo và đau khi giao hợp hoặc các triệu chứng khác của hội chứng tiết niệu sinh dục ở thời kỳ mãn kinh và được đánh giá định kỳ về tình trạng teo âm hộ và âm đạo bằng cách khám vùng chậu.

• Thuốc tránh thai estrogen/progestogen hoặc liệu pháp hormone (liệu pháp hormone phối hợp hoặc liệu pháp hormone thay thế)

• Thụ tinh trong ống nghiệm nếu muốn mang thai

Phụ nữ mắc POI và không muốn mang thai có thể được điều trị bằng thuốc tránh thai estrogen/progestin (theo chu kỳ hoặc chu kỳ kéo dài) hoặc liệu pháp estrogen/progestin (theo chu kỳ hoặc liên tục).

Liệu pháp hormone phối hợp theo chu kỳ được sử dụng cho đến khoảng 51 tuổi (độ tuổi trung bình của thời kỳ mãn kinh) trừ khi những hormone này bị chống chỉ định (1); liệu pháp này làm giảm các triệu chứng của thiếu hụt estrogen, giúp duy trì mật độ xương và có thể giúp ngăn ngừa bệnh mạch vành, bệnh Parkinson, thay đổi tâm trạng (bao gồm cả trầm cảm), viêm teo âm đạo và sa sút trí tuệ. Một khi phụ nữ đến tuổi mãn kinh trung bình, liệu có nên tiếp tục liệu pháp hormone hay không phụ thuộc vào hoàn cảnh của từng người phụ nữ (ví dụ, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, nguy cơ gãy xương).

Trừ khi phụ nữ mắc POI được điều trị bằng estrogen cho đến khoảng 51 tuổi (độ tuổi trung bình của thời kỳ mãn kinh), nguy cơ loãng xương, sa sút trí tuệ, bệnh Parkinson, trầm cảm và bệnh động mạch vành sẽ tăng lên.

Đối với phụ nữ mong muốn có thai, một lựa chọn là thụ tinh trong ống nghiệm các tế bào noãn được hiến tặng phối hợp với estrogen ngoại sinh và progestogen, cho phép niêm mạc tử cung hỗ trợ cho phôi được chuyển. Tuổi của người cho noãn là quan trọng hơn tuổi của người nhận. Kỹ thuật này khá thành công, nhưng ngay cả khi không sử dụng kỹ thuật này, một số phụ nữ được chẩn đoán mắc POI vẫn có thể mang thai. Chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh là có thể làm tăng tỷ lệ rụng trứng hoặc phục hồi khả năng sinh sản ở phụ nữ mắc POI (2). Tuy nhiên, phục hồi khả năng sinh sản đang được nghiên cứu.

Các lựa chọn khác cho phụ nữ mong muốn mang thai bao gồm bảo quản lạnh mô buồng trứng, tế bào noãn, phôi và phôi hoặc phôi hiến tặng. Những kỹ thuật này có thể được sử dụng trước hoặc trong khi suy buồng trứng, đặc biệt ở bệnh nhân ung thư. Buồng trứng của trẻ sơ sinh và người trưởng thành có một số lượng nhỏ các tế bào túi noãn gốc có thể tăng sinh ổn định trong nhiều tháng và tạo ra tế bào trứng trưởng thành trong ống nghiệm; các tế bào này có thể được sử dụng để phát triển các phương pháp điều trị vô sinh trong tương lai. Ghép mô buồng trứng đã thành công và trong tương lai có thể trở thành một lựa chọn cho những phụ nữ không còn khả năng sinh sản (3). Việc kích hoạt các nang trứng không hoạt động bằng chất ức chế phosphatase và đồng đẳng TENsin (PTEN) tiếp theo là cấy lại các mẫu buồng trứng đã xử lý đang được nghiên cứu (4).

Khoảng 5% đến 10% số phụ nữ mắc POI cuối cùng có thể tự mang thai mà không cần điều trị vô sinh.

Trừ khi có chống chỉ định, liệu pháp hormone mãn kinh hoặc thuốc tránh thai estrogen/progestin được khuyến nghị thay vì các phương pháp điều trị đặc hiệu cho xương khác (ví dụ: bisphosphonates) để ngăn ngừa mất xương ở phụ nữ mắc POI; các phương pháp điều trị này được áp dụng cho đến khi phụ nữ đạt đến độ tuổi mãn kinh trung bình (khoảng 51 tuổi), khi đó có thể đánh giá lại phương pháp điều trị.

Để giúp ngăn ngừa loãng xương, phụ nữ mắc POI nên tiêu thụ đủ lượng canxi và vitamin D (trong chế độ ăn uống và/hoặc dưới dạng thực phẩm bổ sung).

Phụ nữ mắc hội chứng tiết niệu sinh dục ở thời kỳ mãn kinh nên được điều trị bằng chất bôi trơn và chất dưỡng ẩm không có hormone, liệu pháp hormone ở âm đạo hoặc các biện pháp khác khi cần thiết để kiểm soát các triệu chứng.

Phụ nữ có nhiễm sắc thể Y yêu cầu thủ thuật mở bụng hoặc nội soi ổ bụng để phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng hai bên vì nguy cơ ung thư tế bào mầm của buồng trứng tăng lên.

Sau đây là danh sách các hướng dẫn thực hành lâm sàng của chính phủ hoặc hiệp hội y khoa chuyên nghiệp liên quan đến vấn đề y khoa này (đây không phải là danh sách đầy đủ):

• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee Opinion. Primary Ovarian Insufficiency in Adolescents and Young Women. 2014 (tái khẳng định năm 2021).

• ACOG Committee Opinion. Hormone Therapy in Primary Ovarian Insufficiency. 2017 (tái khẳng định năm 2021).