Vaginal Bleeding During Early Pregnancy

Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm những yếu tố sau:

• Ngày dự sinh ước tính (và liệu điều này dựa trên kỳ kinh nguyệt cuối cùng hay siêu âm)

• Bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đối với các biến chứng sản khoa và xét nghiệm trước đó hoặc các biến chứng trong thai kỳ hiện tại

• Mô tả và số lượng chảy máu, bao gồm bao nhiêu miếng đã được ngâm và liệu có đông máu

• Có hoặc không có đau

Bệnh nhân cần phải được hỏi các câu hỏi để xác định xem có chắc chắn rằng nguồn chảy máu là từ âm đạo hay không. Chảy máu đường tiết niệu hoặc chảy máu đường tiêu hóa đôi khi có thể bị nhầm lẫn với ra máu âm đạo.

Nếu có đau, cần xác định khi bắt đầu, vị trí, thời gian và tính chất cơn đau.

Xem lại các triệu chứng nên lưu ý sốt, ớn lạnh, đau vùng bụng hoặc vùng chậu, tiết dịch âm đạo, và các triệu chứng thần kinh như chóng mặt, hoa mắt, ngất, hoặc gần ngất.

Bệnh sử nên bao gồm tỷ lệ mang thai (số lần mang thai được xác nhận), số lần sinh con (số lần sinh đủ tháng và sinh non), số lần sẩy thai (tự nhiên hoặc chủ ý) và các yếu tố nguy cơ mang thai ngoài tử cung và sẩy thai tự nhiên.

Đánh giá bệnh nhân trong thời kỳ mang thai cần phải bao gồm đánh giá định kỳ trước khi sinh để đánh giá tình trạng của mẹ và tình trạng của thai nhi, bao gồm

• Đánh giá các sinh hiệu của mẹ

• Khám bụng để xác định chiều cao đến đáy tử cung

• Đôi khi khám vùng chậu

• Đánh giá tình trạng thai nhi bằng cách nghe nhịp tim thai

• Đôi khi siêu âm vùng chậu (tùy thuộc vào triệu chứng và tuổi thai)

Khám thực thể nhằm đánh giá tình trạng ra máu âm đạo bao gồm xem xét các dấu hiệu sinh tồn về sốt và các dấu hiệu giảm thể tích máu (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp).

Đánh giá tập trung vào khám bụng và vùng chậu. Bụng được sờ tìm cảm giác đau, dấu hiệu phúc mạc (nẩy lên, cứng, đề phòng), và kích thước tử cung. Tim thai nên được kiểm tra bằng đầu dò siêu âm Doppler.

Khám vùng chậu bao gồm việc kiểm tra bộ phận sinh dục ngoài, khám bằng mỏ vịt, và khám bằng tay. Máu hoặc các tổ chức trong âm đạo, nếu có, sẽ được loại bỏ; các sản được lấy và gửi đến phòng thí nghiệm để xác định.

Cổ tử cung cần phải được kiểm tra xem có khí hư, mức độ giãn, tổn thương, polyp và mô thai trong lỗ cổ tử cung hay không.

Khám hai tay kiểm tra chuyển động cổ tử cung, khối u phần phụ hoặc sự mềm mại và kích thước tử cung.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Sự bất ổn định về huyết động học (hạ huyết áp, nhịp tim nhanh hoặc cả hai)

• Thay đổi mạch hoặc huyết áp theo tư thế đứng

• Ngất hay gần ngất

• Các dấu hiệu phúc mạc (phản ứng dội, cứng, phản ứng thành bụng)

• Sốt, ớn lạnh, và tiết dịch âm đạo

Các dấu hiệu lâm sàng giúp gợi ý nguyên nhân nhưng hiếm khi giúp chẩn đoán (xem bảng Một số Nguyên nhân Chảy máu Âm đạo). Tuy nhiên, cổ tử cung giãn cộng với mô thai nhi thoát ra ngoài và đau quặn bụng gợi ý sẩy thai tự nhiên, và sẩy thai nhiễm trùng thường rõ ràng trong các trường hợp và dấu hiệu nhiễm trùng nặng (sốt, xuất hiện nhiễm độc, khí hư có mủ hoặc có máu). Ngay cả khi những triệu chứng điển hình này không có mặt, vẫn có thể có nguy cơ sảy thai và sót thai và nguyên nhân quan trọng nhất cần phải loại trừ đó là thai ngoài tử cung.

Mặc dù triệu chứng điển hình về thai ngoài tử cung bao gồm đau dữ dội, dấu hiệu phúc mạc, và sờ thấy có khối, kèm theo thì thai ngoài tử cung có thể biểu hiện bằng nhiều cách và luôn được đánh giá, ngay cả khi ít bị đau bụng hay ra máu âm đạo.

Việc tự chẩn đoán mang thai được xác nhận bằng xét nghiệm hCG trong nước tiểu. Để xác định phụ nữ mang thai cần làm một số xét nghiệm:

• Định lượng beta-hCG

• Xét nghiệm máu và xét nghiệm Rh

• Siêu âm thông thường

Xét nghiệm Rh được thực hiện để xem liệu globulin miễn dịch Rho(D) có cần thiết để ngăn ngừa bất đồng nhóm máu mẹ con. Nếu chảy máu nhiều, xét nghiệm cũng nên bao gồm công thức máu, loại và sàng lọc (tìm kháng thể bất thường) hoặc phản ứng chéo. Đối với xuất huyết nặng hoặc sốc, thời gian protrombin/thời gian tromplastin riêng phần (PT/PTT), nồng độ fibrinogen và các sản phẩm phân tách fibrin cũng được xác định.

Siêu âm vùng chậu qua âm đạo được thực hiện để xác nhận có thai trong tử cung. Nếu sản phẩm thụ thai vẫn còn nguyên vẹn, siêu âm vùng chậu qua âm đạo cũng được đề xuất để xác nhận sẩy thai đã hoàn tất và không có sản phẩm thụ thai còn sót lại. Nếu bệnh nhân bị sốc hoặc chảy máu mức độ nhiều, siêu âm nên được thực hiện ngay tại giường bệnh.

Nồng độ beta-hCG định lượng giúp diễn giải kết quả siêu âm, nhưng không có mối tương quan tuyệt đối giữa mức hCG nhất định và tuổi thai, do tính biến đổi và đôi khi là đa thai.

Ngoài ra, việc mang thai trong tử cung vẫn có thể xảy ra ngay cả khi không thấy thai trên siêu âm qua âm đạo. Không có nồng độ beta-hCG nào được thiết lập có thể loại trừ thai trong tử cung. Vùng phân biệt là nồng độ beta-hCG mà trên đó siêu âm qua âm đạo có thể hiển thị hình ảnh túi thai kèm theo túi noãn hoàng, một dấu hiệu xác nhận có thai trong tử cung. Nồng độ ≥ 1000 đến 2000 mIU/mL thường được sử dụng làm vùng phân biệt; tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy túi thai có thể không nhìn thấy được cho đến khi hCG ≥ 3510 IU/L (1). Mức độ phân biệt tại cơ sở thực hiện xét nghiệm phải được sử dụng để dẫn hướng xử trí trên lâm sàng (2). Ở những bệnh nhân ổn định, siêu âm tuần tự có thể giúp dẫn hướng xử trí khi nồng độ beta-hCG ở gần vùng phân biệt này.

Siêu âm cũng giúp xác định liệu có vỡ nang hoàng thể hay bệnh nguyên bào nuôi. Nó có thể cho thấy các tổ chức thai trong tử cung, tồn tại khi bệnh nhân bị sảy thai không hoàn toàn, nhiễm khuẩn hay bỏ sót.

Nếu bệnh nhân ổn định và lâm sàng ít nghi ngờ đến thai ngoài tử cung, loạt xét nghiệm beta -hCG có thể thực hiện ngoại trú. Thông thường, mức tăng gấp đôi từ 1,4 đến 2,1 ngày và lên đến 41 ngày tuổi thai; trong thai ngoài tử cung (và trong sảy thai), mức độ có thể thấp hơn dự kiến vào ngày làm xét nghiệm và thường không tăng gấp đôi nhanh. Nếu trên lâm sàng có nghi ngờ trung bình hoặc cao khả năng thai ngoài tử cung (ví dụ do mất máu khá nhiều, ấn đau phần phụ hoặc cả hai) thì nên hút buồng tử cung hoặc nong và nạo (D & C) và tiến hành nội soi chẩn đoán.

1. 1. Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM: Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol 121(1):65-70, 2013 doi:10.1097/aog.0b013e318278f421

2. 2. Doubilet PM, Benson CB: Further evidence against the reliability of the human chorionic gonadotropin discriminatory level. J Ultrasound Med 30 (12):1637–1642, 2011. doi:10.7863/jum.2011.30.12.1637