Viêm ruột hoại tử là một bệnh mắc phải, chủ yếu ở trẻ đẻ non hoặc trẻ sơ sinh bị bệnh, đặc trưng bởi hoại tử ruột ở lớp niêm mạc ruột hoặc thậm chí là ở lớp sâu hơn. Đây là tình trạng cấp cứu đường tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh. Triệu chứng và dấu hiệu bao gồm không dung nạp thức ăn, li bì, thân nhiệt không ổn định, tắc ruột, đầy hơi, nôn ra dịch mật, đại tiện phân có máu, giảm các chất trong phân, ngưng thở và đôi khi có dấu hiệu nhiễm trùng huyết. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và được xác định bằng các chẩn đoán hình ảnh. Chủ yếu là điều trị hỗ trợ, bao gồm hút dịch dạ dày, truyền dịch, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoàn toàn, kháng sinh, cách ly trong trường hợp nhiễm trùng, và đôi khi phải phẫu thuật.
Hơn 90% số trường hợp viêm ruột hoại tử (NEC) xảy ra ở trẻ non tháng. Tỷ lệ bị NEC đã được báo cáo là dao động từ 6% đến 15% trong số tất cả trẻ sơ sinh nhập viện vào khoa hồi sức tích cực dành cho trẻ sơ sinh (NICU) (1, 2).
Các yếu tố nguy cơ gây viêm ruột hoại tử
Các yếu tố nguy cơ chung với viêm ruột hoại tử ngoài đẻ non còn có
Vỡ ối kéo dài kèm theo viêm màng ối
Ngạt lúc sinh
Thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột (rối loạn hệ vi khuẩn đường ruột)
Nuôi con không phải bằng sữa mẹ
Ba yếu tố về ruột thường gặp là:
Tổn thương dẫn đến thiếu máu cục bộ có từ trước
Sự thâm nhập của vi khuẩn
Các chất trong lòng ruột (tức là cho ăn qua ruột)
Tài liệu tham khảo
1. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al: Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr 10:959631, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.959631
2. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
Nguyên nhân của viêm ruột hoại tử
Căn nguyên chính xác gây viêm ruột hoại tử còn chưa rõ. Tuy nhiên, sự gia tăng tính thấm và chức năng miễn dịch chưa trưởng thành của đường ruột chưa trưởng thành là yếu tố tạo nên nguy cơ. Người ta tin rằng một tổn thương do thiếu máu cục bộ gây thương tổn lớp niêm mạc ruột, dẫn đến làm tăng tính thấm của ruột và khiến cho ruột nhạy cảm với sự xâm nhập của vi khuẩn. Viêm ruột hoại tử hiếm khi xảy ra trước khi bắt đầu cho trẻ ăn qua đường ruột và ít gặp hơn ở trẻ bú mẹ. Tuy nhiên, khi bắt đầu cho ăn, có nhiều thức ăn sẽ dẫn đến sự tăng sinh của vi khuẩn trong lòng ruột, các vi khuẩn này có thể xâm nhập vào thành ruột bị thương tổn và sản sinh ra khí hydro. Khí này có thể tích tụ trong thành ruột (ứ khí ruột non) hoặc đi vào tĩnh mạch cửa. Rối loạn hệ khuẩn ruột (thay đổi hệ vi sinh vật đường ruột), chẳng hạn như xảy ra sau khi điều trị bằng kháng sinh hoặc thuốc ức chế axit, cũng có thể là một yếu tố góp phần gây ra tình trạng này vì nó làm tăng vi khuẩn có khả năng gây bệnh.
Tổn thương thiếu máu cục bộ ban đầu có thể là do co thắt các động mạch mạc treo, điều này có thể là do thương tổn thiếu ô xi dẫn đến kích hoạt phản xạ lặn nguyên thủy làm giảm đáng kể lưu lượng máu đến ruột. Thiếu máu cục bộ ở ruột cũng có thể do lưu lượng máu thấp trong quá trình thay máu, nhiễm trùng huyết, hoặc do sử dụng các công thức nuôi dưỡng với áp lực thẩm thấu cao. Tương tự như vậy, bệnh tim bẩm sinh có giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống hoặc mất bão hòa ô xi máu động mạch có thể dẫn đến tình trạng thiếu ô xi/thiếu máu cục bộ ở ruột và dẫn đến viêm ruột hoại tử.
NEC có thể xảy ra như các cụm bệnh hoặc bùng phát trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt ở trẻ sơ sinh. Một số nhóm ca bệnh dường như có liên quan đến các vi khuẩn cụ thể (ví dụ: Klebsiella, Escherichia coli, coagulase-negative staphylococci, Pseudomonas, Clostridioides difficile), nhưng thường không xác định được tác nhân gây bệnh cụ thể.
Biến chứng của viêm ruột hoại tử
Hoại tử bắt đầu ở niêm mạc và có thể tiến triển đến hết chiều dày của thành ruột, gây thủng ruột kèm theo viêm phúc mạc sau đó và thường có khí tự do trong ổ bụng. Thủng ruột thường xảy ra ở đoạn cuối hồi tràng; ít xảy ra hơn ở đại tràng và đoạn đầu ruột non.
Nhiễm trùng huyết xảy ra ở 20% đến 30% số trẻ sơ sinh bị NEC (1) và trong một loạt nghiên cứu, tử vong xảy ra ở khoảng 5% số trẻ sơ sinh > 1500 g nhưng ở > 20% số trẻ sơ sinh < 1500 g bị NEC (2).
Hẹp đường ruột là biến chứng lâu dài phổ biến nhất của NEC, xảy ra ở 10% đến 36% trẻ sơ sinh sống sót sau biến cố ban đầu (3). Chít hẹp ruột thường biểu hiện trong 2 đến 3 tháng sau một đợt viêm ruột hoại tử. Chít hẹp ruột thường bị ở đại tràng nhất, đặc biệt là đại tràng trái.
Hội chứng ruột ngắn phát triển ở khoảng 10% số trẻ sơ sinh bị NEC.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Caplan M, Portman R. Second Annual Neonatal Scientific Workshop at the EMA Report. London: International Neonatal Consortium, 2016.
2. Alene T, Feleke MG, Yeshambel A, et al: Time to occurrence of necrotizing enterocolitis and its predictors among low birth weight neonates admitted at neonatal intensive care unit of felege hiwot compressive specialized hospital BahirDar, Ethiopia, 2021: A retrospective follow-up study. Front Pediatr 10:959631, 2022. doi: 10.3389/fped.2022.959631
3. Hau EM, Meyer SC, Berger S, et al: Gastrointestinal sequelae after surgery for necrotising enterocolitis: A systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 104(3):F265-F273, 2019 doi: 10.1136/archdischild-2017-314435
Triệu chứng và dấu hiệu của viêm ruột hoại tử
Có thể khó cho trẻ ăn và phần còn lại ở dạ dày toàn máu hoặc toàn dịch mật (sau khi cho ăn) có thể tiến triển thành nôn ra dịch mật, tắc ruột biểu hiện bằng chướng bụng hoặc có máu đại thể trong phân.
Nhiễm khuẩn huyết có thể có biểu hiện li bì, thân nhiệt không ổn định, cơn ngưng thở tăng lên và nhiễm toan chuyển hóa.
Chẩn đoán viêm ruột hoại tử
Phát hiện thấy máu trong phân
X-quang bụng
Siêu âm
Đôi khi, máu được phát hiện trong phân.
Chụp X-quang sớm có thể không đặc hiệu và chỉ cho thấy hình ảnh tắc ruột. Tuy nhiên, một quai ruột giãn cố định (quai gác), không thay đổi trong nhiều lần chụp X-quang cho thấy có viêm ruột hoại tử là rất cần nghĩ đến NEC. Dấu hiệu chẩn đoán trên X-quang của viêm ruột hoại tử là ứ khí ruột non và khí ở tĩnh mạch cửa. Tràn khí ổ bụng cho thấy thủng ruột và cần phải phẫu thuật gấp.
Siêu âm đang được sử dụng ngày càng nhiều trong các trường hợp viêm ruột hoại tử. Khi siêu âm, các bác sĩ lâm sàng có khả năng nhìn độ dày thành ruột, ứ khí ruột non và lưu lượng máu. Tuy nhiên, kỹ thuật này phụ thuộc rất nhiều vào người vận hành và chụp X-quang thường vẫn được sử dụng phổ biến hơn.
Điều trị viêm ruột hoại tử
Ngừng cho ăn
Hút dịch dạ dày
Hồi sức bằng dịch
Kháng sinh phổ rộng
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch toàn bộ (TPN)
Đôi khi phẫu thuật hoặc dẫn lưu qua da
Tỷ lệ tử vong là 20 đến 30%. Điều trị hỗ trợ tích cực và thời gian can thiệp phẫu thuật hợp lý sẽ tối đa hóa cơ hội sống sót.
Hỗ trợ
Hỗ trợ không phẫu thuật là đủ trong > 75% số trường hợp. Nếu nghi ngờ viêm ruột hoại tử, phải dừng cho trẻ ăn ngay lập tức và giảm áp lực cho ruột bằng sonde mũi-dạ dày hai lòng duy trì hút ngắt quãng. Phải cung cấp dịch truyền tĩnh mạch dạng colloid và crystalloid thích hợp để hỗ trợ tuần hoàn vì viêm ruột và viêm phúc mạc lan rộng có thể dẫn đến mất dịch đáng kể ở khoang thứ 3.
Cần phải nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch trong 10 đến 14 ngày trong khi chờ ruột hồi phục.
Cần phải bắt đầu sử dụng kháng sinh toàn thân ngay lập tức bằng một loại kháng sinh beta-lactam (ví dụ: ampicillin) và một loại aminoglycosid (ví dụ: gentamicin, amikacin). Cũng có thể xem xét việc dùng thuốc có tác dụng với kỵ khí bổ sung (ví dụ, clindamycin, metronidazole). Thuốc kháng sinh cần phải được tiếp tục trong 10 ngày đến 14 ngày. Vì một số vụ bùng phát có thể lây nhiễm nên cần cân nhắc việc cách ly bệnh nhân, đặc biệt là nếu có vài ca xảy ra trong một thời gian ngắn.
Trẻ sơ sinh cần được theo dõi chặt chẽ; đánh giá lại đầy đủ thường xuyên (ví dụ: ít nhất 12 giờ một lần); và chụp X-quang bụng tuần tự, công thức máu (CBC) bao gồm số lượng tiểu cầu và khí máu.
Phẫu thuật
Phẫu thuật là cần thiết trong < 25% số trẻ. Các chỉ định tuyệt đối là thủng ruột (tràn khí phúc mạc), các dấu hiệu viêm phúc mạc (thường không có ở NEC nhưng bao gồm mất tiếng nhu động ruột và phản ứng thành bụng vệ lan tỏa, ấn đau hoặc ban đỏ và phù nề thành bụng), hoặc hút chất mủ từ khoang phúc mạc bằng chọc hút. Cần xem xét phẫu thuật ở những trẻ bị viêm ruột hoại tử có tình trạng lâm sàng và xét nghiệm xấu đi mặc dù được điều trị hỗ trợ không phẫu thuật.
Dẫn lưu màng bụng qua da cơ bản là một lựa chọn và có thể được thực hiện tại giường. Trong thủ thuật này, bác sĩ phẫu thuật rạch một đường ở góc phần tư phía dưới bên phải, qua đó bụng được tưới bằng dung dịch muối sinh lý ấm. Một ống dẫn lưu sau đó được đặt vào để tiếp tục dẫn lưu ổ bụng. Khi ngừng dẫn lưu, có thể rút ống dẫn lưu ra một chút mỗi ngày và sau đó rút bỏ ống. Thủ thuật này được thực hiện phổ biến hơn ở những trẻ rất ốm yếu, cực kỳ nhẹ cân, sẽ có nguy cơ nếu được đưa vào phòng mổ; tuy nhiên, thủ thuật này có thể liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn.
Đối với trẻ sơ sinh được phẫu thuật mở bụng, cắt bỏ đoạn ruột thừa, và tạo hình xương. (Quá trình tái tạo máu nguyên phát có thể được thực hiện nếu phần ruột còn lại không có dấu hiệu thiếu máu cục bộ). Với việc giải quyết nhiễm trùng huyết và viêm phúc mạc, tính liên tục của ruột có thể được tái lập vài tuần hoặc vài tháng sau đó.
Các hạn chế thứ phát của NEC cần phải cắt bỏ.
Phòng ngừa viêm ruột hoại tử
Lý tưởng là những trẻ sơ sinh có nguy cơ cần phải được cho bú sữa mẹ và cần phải bắt đầu với một lượng nhỏ, sau đó tăng dần lên theo phác đồ chuẩn. (Sữa công thức non tháng là sự thay thế thích hợp nếu không có sữa mẹ.) Nên tránh dùng công thức ưu trương, thuốc hoặc thuốc cản quang. Thiếu máu, bão hòa oxy thấp và đa hồng cầu cần được điều trị kịp thời. Đặc biệt, khi có thể, nên tránh dùng thuốc kháng sinh và thuốc ức chế axit.
Probiotic (ví dụ: Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) giúp ngăn ngừa NEC, nhưng cần có những nghiên cứu sâu hơn để xác định liều lượng tối ưu và các chủng thích hợp trước khi sử dụng thường quy (1, 2).
Corticosteroid có thể được dùng cho phụ nữ mang thai có nguy cơ sinh non để giúp ngăn ngừa viêm ruột hoại tử (3).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al: Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(5):664–680, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002655
2. Razak A, Patel RM, Gautham KS: Use of Probiotics to Prevent Necrotizing Enterocolitis: Evidence to Clinical Practice. JAMA Pediatr 175(8):773-774, 2021 doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.1077
3. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An Overview of Systematic Reviews of Randomized-Controlled Trials for Preventing Necrotizing Enterocolitis in Preterm Infants. Neonatology 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371
Những điểm chính
Viêm ruột hoại tử (NEC) là hoại tử đường ruột chưa rõ nguyên nhân; xảy ra chủ yếu ở trẻ đẻ non hoặc trẻ sơ sinh bị bệnh sau khi bắt đầu cho ăn theo đường ruột.
Các biến chứng bao gồm thủng ruột (thường gặp nhất là ở đoạn cuối hồi tràng) và viêm phúc mạc; nhiễm trùng huyết xảy ra ở 20 đến 30% số trường hợp và có thể tử vong có thể xảy ra ở 20%.
Các biểu hiện ban đầu là bú kém và phần còn lại ở dạ dày toàn máu hoặc toàn dịch mật (sau khi cho ăn) sau đó là nôn ra dịch mật, chướng bụng và/hoặc có máu đại thể trong phân.
Chẩn đoán bằng cách sử dụng phim chụp X-quang thường.
Điều trị hỗ trợ bằng cách sử dụng hồi sức bằng dịch, hút qua sông mũi-dạ dày, kháng sinh phổ rộng và nuôi dưỡng hoàn toàn ngoài đường tiêu hóa có hiệu quả > 75% số các trường hợp.
Cần phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột hoại tử và điều trị thủng ruột ở < 25% số trẻ.