Thuốc chống loạn nhịp (phân loại Vaughan Williams) 

Nhóm IA

Chỉ định: Điều trị ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ và rung thất

Disopyramide

IV: Liều truyền tĩnh mạch: khởi đầu, 1,5 mg/kg trong thời gian > 5 phút, sau đó truyền 0,4 mg/kg/giờ.

Liều phóng thích nhanh đường uống: 100 hoặc 150 mg mỗi 6 giờ.

Liều phóng thích duy trì: 200 hoặc 300 mg mỗi 12 giờ

2–7,0 mcg/mL (5,9–20,6 mcmol/L)

Tác dụng phụ: tác động kháng cholinergic (bí tiểu, tăng nhãn áp, khô miệng, giảm thị lực, rối loạn tiêu hóa), hạ đường huyết, xoắn đỉnh, giảm co bóp cơ tim (có thể dẫn đến suy tim nặng hơn hoặc tụt huyết áp).

Thuốc nên được sử dụng thận trọng ở bệnh nhân suy giảm chức năng thất trái.

Liều dùng nên giảm ở bệnh nhân suy thận.

Các tác dụng phụ có thể chính là nguyên nhân khiến bệnh nhân bỏ thuốc.

Nên giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều lượng hoặc ngừng thuốc nếu khoảng QRS rộng (> 50% nếu ban đầu < 120 milli giây hoặc > 25% nếu ban đầu > 120 milli giây) hoặc nếu khoảng QTc kéo dài > 550 mili giây.

Dạng truyền tĩnh mạch không có tại Hoa Kỳ.

Procainamide*

Liều truyền tĩnh mạch: liều nạp 10-15 mg/kg với tốc độ 25-50 mg/phút. Sau đó liều duy trì là 1-4 mg/phút.

Đường uống: 250-625 mg (đôi khi đến 1 g) mỗi 3 hoặc 4 giờ.

Đường uống dạng phóng thích: Đối với bệnh nhân < 55 kg, 500 mg; cho bệnh nhân 55–91 kg, 750 mg; hoặc đối với bệnh nhân > 91 kg, 1000 mg 6 giờ một lần

4–10 mcg/mL (17–34 mcmol/L )

Hạ huyết áp (khi truyền tĩnh mạch), các bất thường về huyết thanh (đặc biệt là xét nghiệm ANA dương tính) ở gần 100% số bệnh nhân dùng thuốc > 12 tháng, lupus do thuốc (đau khớp, sốt, tràn dịch màng phổi) ở 15–20% số bệnh nhân, mất bạch cầu hạt ở < 1% số bệnh nhân, nhịp nhanh thất xoắn đỉnh

Nếu phải dùng thuốc thường xuyên, có thể dùng các dạng chế phẩm phóng thích kéo dài.

Nên giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều lượng hoặc ngừng thuốc nếu khoảng QRS rộng (> 50% nếu ban đầu < 120 milli giây hoặc > 25% nếu ban đầu > 120 milli giây) hoặc nếu khoảng QTc kéo dài > 550 mili giây.

Quinidine†

Liều uống: 200-400 mg mỗi 4-6 giờ.

2–5 mcg/mL (6,2–15,4 mcmol/L)

Tác dụng phụ: tiêu chảy, đau bụng, đầy hơi, sốt, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng gan, xoắn đỉnh. Tỷ lệ nói chung gặp tác dụng phụ là khoảng 30%.

Nên giảm tốc độ truyền hoặc giảm liều lượng hoặc ngừng thuốc nếu khoảng QRS rộng (> 50% nếu ban đầu < 120 milli giây hoặc > 25% nếu ban đầu > 120 milli giây) hoặc nếu khoảng QTc kéo dài > 550 mili giây.

Nhóm IB

Chỉ định: Điều trị rối loạn nhịp thất (ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, rung thất)

Lidocaine

Tĩnh mạch: 100 mg trong 2 phút, sau đó truyền liên tục 4 mg/phút (2 mg/phút ở bệnh nhân > 65 tuổi). Sau 5 phút từ khi tiêm liều nạp đầu, có thể cho liều tấn công thứ hai 50 mg.

1,5–5 mcg/L (6,4–21,3 mcmol/L)

Tác dụng phụ: run cơ, co giật. Nếu truyền quá nhanh, có thể gặp buồn ngủ, mê sảng, dị cảm. Có thể tăng nguy cơ nhịp chậm sau nhồi máu cơ tim cấp.

Để giảm độc tính, bác sĩ lâm sàng nên giảm liều hoặc tốc độ truyền xuống 2 mg/phút sau 24 giờ.

Tăng cường chuyển hóa pha 1 qua gan.

Mexiletine

Dạng uống giải phóng ngay lập tức: 100–400 mg, 8 tiếng một lần, thường bắt đầu từ 100 mg

Liều uống phóng thích chậm: 360 mg mỗi 12 giờ.

Liều truyền tĩnh mạch: 2 mg/kg với tốc độ 25 mg/phút, sau đó truyền 250 mg trong vòng 1 giờ, tiếp theo là 250 mg trong vòng 2 giờ và liều duy trì sau đó là 0,5 mg/phút.

0,5–2 mcg/mL

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, run cơ, co giật.

Tại Hoa Kỳ không có dạng uống phóng thích chậm và dạng truyền tĩnh mạch.

Nhóm IC

Chỉ định: Điều trị ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ và rung thất

Flecainide

Liều dùng đường uống: 100 mg mỗi 8 hoặc 12 giờ.

Liều dùng đường tĩnh mạch: 1-2 mg/kg trong 10 phút.

0,2–1 mcg/mL (0,5–2,4 mcmol/L)

Tác dụng phụ: đôi khi nhìn mờ và dị cảm.

Cần phải giảm liều hoặc ngừng thuốc nếu phức bộ QRS rộng (> 50% nếu ban đầu < 120 mili giây và > 25% nếu ban đầu > 120 mili giây).

Tại Hoa Kỳ không có dạng truyền tĩnh mạch.

Propafenone

Đường uống: 150 mg x 3 lần/ngày, tăng dần đến 225-300 mg 3 lần/ngày nếu cần.

Liều dùng đường tĩnh mạch: liều tấn công 2 mg/kg, sau đó truyền 2 mg/phút.

0,1–1,0 mcg/mL

Tác dụng phụ: có tác dụng chẹn beta, có thể làm nặng thêm phản ứng co thắt đường thở, đôi khi gây rối loạn tiêu hóa.

Dược động học không tuyến tính. Không nên tăng liều vượt quá 50% liều đang dùng trước đó.

Sinh khả dụng và khả năng gắn protein biến động nhiều. Thuốc có chuyển hóa pha đầu bão hòa.

Dạng truyền tĩnh mạch không có tại Hoa Kỳ.

Nhóm II (chẹn beta)

Chỉ định: Rối loạn nhịp nhanh trên thất (ngoại tâm thu nhĩ, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, cuồng nhĩ) và rối loạn nhịp thất (thường ở vai trò hỗ trợ cho một thuốc chống loạn nhịp chính khác).

Acebutolol

Đường uống: 100–400mg x 2 lần/ngày

Nồng độ chẹn beta trong máu không thể đo lường được. Chỉnh liều nhằm mục tiêu giảm tần số tim > 25%

Tác dụng phụ phổ biến: rối loạn tiêu hoá, mất ngủ, ác mộng, hôn mê, rối loạn cương dương, có thể xảy ra block nhĩ thất ở bệnh nhân có rối loạn dẫn truyền nhĩ thất.

Chẹn beta chống chỉ định ở những bệnh nhân có co thắt phế quản.

Atenolol

Đường uống: 25–100 mg x 1 lần/ngày

Betaxolol

Đường uống: 5–20 mg x 1 lần/ngày

Bisoprolol

Đường uống: 2,5–20 mg x 1 lần/ngày

Carvedilol

Đường uống: Ban đầu, 3,125 mg x 2 lần/ngày, sau đó chuẩn độ thành 25 mg x 2 lần/ngày

Esmolol

Liều đường tĩnh mạch: 50-200 mcg/kg/phút

Metoprolol

Đường uống: 25–100 mg x 2 lần/ngày

Đường tĩnh mạch: 2,5-5 mg, 5 phút một lần lên đến tối đa 15 mg

Nadolol

Đường uống: 10-240 mg x 1 lần/ngày

Propranolol

Đường uống: 10–40 mg x 3 hoặc 4 lần/ngày

Liều đường tĩnh mạch: 1-3 mg (có thể lặp lại một lần sau 5 phút nếu cần).

Timolol

Đường uống: 10-30 mg x 2 lần/ngày

Nhóm III (thuốc ổn định màng)

Chỉ định: Bất kỳ rối loạn nhịp nhanh nào, trừ xoắn đỉnh.

Amiodarone‡

Amiodarone được dùng theo liều tiếp theo là liều duy trì. Liều lượng và khoảng cách thay đổi đáng kể tùy theo rối loạn nhịp.

1–2,5 mcg/mL (1,5–3,9 mcmol/L)

Độc tính trên phổi, bao gồm viêm phổi kẽ cấp tính hoặc bán cấp tính, có thể tiến triển thành xơ phổi (ở tối đa 5% số bệnh nhân được điều trị > 5 năm), có thể gây tử vong; kéo dài QTc; nhịp nhanh thất xoắn đỉnh (hiếm gặp); nhịp tim chậm; đổi màu xám hoặc xanh ở da có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời; nhạy cảm với ánh nắng mặt trời; các bất thường về gan; bệnh lý thần kinh ngoại biên; cặn lắng vi thể ở giác mạc (ở hầu hết các bệnh nhân được điều trị), thường không có ảnh hưởng thị giác nghiêm trọng và hồi phục khi ngừng thuốc; tăng hoặc giảm chức năng tuyến giáp; creatinine huyết thanh tăng lên tối đa 10% mà không thay đổi mức lọc cầu thận; độ thanh thải chậm có thể kéo dài tác dụng bất lợi

Thuốc có khả năng ức chế beta không cạnh tranh, chẹn kênh canxi, chẹn kênh natri, với khởi phát tác dụng chậm.

Mặc dù thuốc kéo dài sự khử cực, nhưng thuốc này đồng nhất hơn so với các thuốc kéo dài QT khác, do đó, xoắn đỉnh ít gặp hơn

Dạng truyền tĩnh mạch có thể được dùng để chuyển nhịp bằng thuốc đối với các loại rối loạn nhịp nhanh.

Azimilide*

Đường uống: 100-200 mg x 1 lần/ngày

200-1000 ng/mL

Xoắn đỉnh VT

—

Bretylium*

IV: Khởi đầu 5 mg/kg, sau đó 1-2 mg/phút truyền tĩnh liên tục.

Tiêm bắp: Khởi đầu, 5-10 mg/kg, có thể lặp lại cho tới tổng liều 30 mg/kg

Liều duy trì tiêm bắp 5 mg/kg mỗi 6-8 giờ

0,8–2,4 mcg/mL

Huyết áp thấp

Thuốc có các đặc tính của thuốc nhóm II.

Tác dụng có thể chậm trễ 10-20 phút.

Thuốc được sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp thất trơ và có nguy cơ đe dọa tính mạng (tim nhanh thất và rung thất tái đi tái lại), thường có hiệu quả điều trị 30 phút sau tiêm.

Dofetilide

Liều uống: 500 mcg x 2 lần/ngày nếu CrCl > 60 mL/phút; 250 mcg x 2 lần/ngày nếu CrCl 40-60 mL/phút; 125 mcg x 2 lần/ngày nếu CrCl 20-40 mL/phút

Không có

Xoắn đỉnh VT

Chống chỉ định dùng thuốc nếu QTc > 440 mi-li-giây hoặc nếu CrCl là < 20 mL/phút.

Dronedarone

Liều uống: 400 mg x 2 lần/ngày

Không có

QTc kéo dài, xoắn đỉnh (hiếm gặp), nhịp chậm, rối loạn tiêu hóa, gây độc gan (hiếm gặp), creatinine huyết thanh tăng lên đến 20% nhưng không thay đổi mức lọc cầu thận.

Thuốc là một phân tử amiodaron được biến đổi (bao gồm cả sự khử iod) với thời gian bán hủy ngắn hơn, thể tích phân bố nhỏ hơn, ít tác dụng phụ hơn, và hiệu quả thấp hơn.

Không nên dùng thuốc ở bệnh nhân có tiền sử suy tim hoặc có rung nhĩ mạn tính.

Ibutilide

IV: Liều đường tĩnh mạch: đối với bệnh nhân ≥ 60 kg, truyền 1 mg hoặc, đối với bệnh nhân < 60 kg, truyền 0,01 mg/kg trong 10 phút, với liều lặp lại sau 10 phút nếu liều đầu tiên không thành công

Không có

Xoắn đỉnh (gặp ở 2% số bệnh nhân)

Thuốc được sử dụng để cắt cơn rung nhĩ (tỷ lệ thành công khoảng 40%) và cuồng nhĩ (tỷ lệ thành công khoảng 65%).

Sotalol

Liều uống: 80-160 mg mỗi 12 giờ

Liều truyền tĩnh mạch: 10 mg trong 1-2 phút

0,5–4 mcg/mL

Tác dụng phụ: tương tự như Nhóm II; có thể gây giảm chức năng thất trái và xoắn đỉnh.

Dạng racemic [D-L] có các đặc tính của Nhóm II (chẹn beta), dạng [D] thì không. Cả hai dạng có cơ chế hoạt động của Nhóm III. Chỉ có Sotalol dạng racemic có sắn trong thực hành lâm sàng.

Thuốc không nên dùng ở bệnh nhân suy thận.

Vernakalant

3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút (tối đa 339 mg)

Nếu chuyển sang nhịp xoang không xảy ra, theo dõi với truyền 2 mg/kg trong 10 phút (tối đa 226 mg)

Không có

Hạ huyết áp (đặc biệt ở bệnh nhân suy tim)

Rối loạn nhịp chậm (đặc biệt là kèm theo thuốc chẹn beta)

Thuốc được sử dụng để chấm dứt rung thất khởi phát gần đây (tỷ lệ thành công khoảng 50%).

Thuốc không có mặt tại Mỹ.

Nhóm IV (thuốc chẹn kênh canxi)

Chỉ định: Cắt cơn tim nhanh trên thất, làm giảm tần số thất trong rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ

Diltiazem

Dạng uống phóng thích chậm (Diltiazem CD): 120-480 mg x 1 lần/ngày

Liều đường tĩnh mạch: 5-15 mg/h trong 24 giờ

0,1–0,4 mcg/mL (0,24–1 mcmol/L)

Có khả năng gây rung thất ở bệnh nhân đang có tim nhanh thất.

Dạng truyền tĩnh mạch được sử dụng phổ biến nhất trong giảm đáp ứng thất của rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ nhanh.

Verapamil

Liều uống: 40-120 mg/ngày chia 3, hoặc dạng phóng thích kéo dài, 180 mg x 1 lần/ngày đến 240 mg x 2 lần/ngày

Liều đường tĩnh mạch: 5-15 mg trong 10 phút

Liều uống dự phòng: 40-120 mg x 3 lần/ngày

Không có

Có khả năng gây rung thất ở bệnh nhân đang có tim nhanh thất.

Dạng truyền tĩnh mạch thường được sử dụng để cắt cơn tim nhanh QRS thanh mảnh với cơ chế có sự tham gia của đường dẫn truyền qua nút nhĩ thất (tỷ lệ thành công gần 100% với liều 5-10 mg tiêm tĩnh mạch trong 10 phút).

Các thuốc chống loạn nhịp khác

Adenosine

Tiêm tĩnh mạch nhanh 6 mg, nhắc lại hai lần ở liều 12 mg nếu cần. Sau tiêm thuốc, cần tiêm ngay thêm 20 mL dung dịch muối đẳng trương để nhanh chóng đưa thuốc vào dòng tuần hoàn.

Không có

Tác dụng phụ: khó thở thoáng qua, tức ngực, và bừng mặt (gặp ở 30-60%), co thắt phế quản thoáng qua.

Thuốc làm chậm hoặc block dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

Thời gian hoạt động rất ngắn.

Chống chỉ định bao gồm hen phế quản và block nhĩ thất độ cao.

Dipyridamole có thể làm tăng tác dụng.

Digoxin

Liều tấn công đường tĩnh mạch: 0,5 mg

Liều duy trì đường uống: 0,125-0,25 mg/ngày

0,8–1,6 mcg/mL (1–2 mcmol/L)

Chán ăn, buồn nôn, nôn và thường có thể gây loạn nhịp (ngoại tâm thu thất, tim nhanh thất, ngoại tâm thu nhĩ, tim nhanh nhĩ, block nhĩ thất độ 2 hoặc độ 3; hoặc có thể xảy ra nhiều dạng rối loạn nhịp cùng lúc trên cùng bệnh nhân).

Chống chỉ định bao gồm: hội chứng WPW điển hình. Nguyên nhân do Digoxin làm rút ngắn thời kỳ trơ qua đường phụ nên nếu bệnh nhân WPW bị xuất hiện rung nhĩ, dẫn truyền qua đường phụ nhanh sẽ gây ra đáp ứng thất rất nhanh.