Tiểu tiện không tự chủ được định nghĩa là đi tiểu không kiểm soát được ≥ 2 lần/tháng xuất hiện ban ngày hoặc ban đêm; tiểu tiện không tự chủ có thể không liên tục hoặc liên tục. Tiểu tiện không tự chủ liên tục là tình trạng rò rỉ nước tiểu liên tục cả ngày lẫn đêm. Thuật ngữ được sửa đổi về thời điểm tiểu tiện không tự chủ gián đoạn đã được đề xuất (1, 2):
Đối với tiểu tiện không tự chủ ban ngày: Tiểu tiện không tự chủ ban ngày (trước đây gọi là đái dầm ban ngày)
Đối với tiểu tiện không tự chủ vào ban đêm: Chứng đái dầm (hay đái dầm ban đêm hoặc đái dầm khi ngủ)
Tiểu tiện không tự chủ ban ngày thường không được chẩn đoán cho đến khi trẻ 5 hoặc 6 tuổi. Chứng đái dầm thường không được chẩn đoán cho đến khi trẻ 7 tuổi và phổ biến hơn ở bé gái. Trước lứa tuổi này, điển hình tiểu dầm thường gặp về ban đêm (3). Giới hạn tuổi này áp dụng cho những trẻ phát triển bình thường và không áp dụng được cho trẻ chậm phát triển tâm thần. Cả đái dầm và tiểu tiện không tự chủ ban ngày đều là triệu chứng chứ không phải là chẩn đoán; do đó, cần phải xem xét nguyên nhân tiềm ẩn.
Lứa tuổi mà trẻ đi tiểu có kiểm soát rất thay đổi nhưng > 90% số trẻ có thể kiểm soát việc đi tiểu lúc 5 tuổi (4, 5). Kiểm soát đi tiểu vào ban đêm mất nhiều thời gian hơn để đạt được. Chứng đái dầm ảnh hưởng đến khoảng 20% số trẻ em 5 tuổi và 10% số trẻ em 10 tuổi; tỷ lệ tự khỏi là 14% mỗi năm (6). Khoảng 0,5 đến 3% số người trưởng thành vẫn tiếp tục bị các đợt đái dầm. Chứng đái dầm phổ biến hơn ở các bé trai và khi có tiền sử gia đình mắc bệnh này (7).
Tiểu tiện không tự chủ được phân loại là:
Tiểu tiện không tự chủ nguyên phát: Trẻ chưa bao giờ kiểm soát được việc đi tiểu trong ≥ 6 tháng.
Tiểu tiện không tự chủ thứ phát: Trẻ đi tiểu không kiểm soát sau khoảng thời gian ít nhất 6 tháng đã tiểu kiểm soát.
Tiểu dầm thứ phát thường có nguyên nhân thực thể. Ngay cả khi không có nguyên nhân thực thể, việc điều trị thích hợp và giáo dục cha mẹ là điều cần thiết vì tác động về thể chất và tâm lý của các sự cố tiểu tiện (8).
(Xem thêm Tiểu tiện không tự chủ ở người trưởng thành.)
Tài liệu tham khảo chung
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019, 38:499–508. doi:10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016, 35(4):471–481. doi:10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(7):492-501. doi:10.1016/S2352-4642(19)30113-0
5. Nasir R, Schonwald A: Urinary function and enuresis. In Developmental and Behavioral Pediatrics, ed. 1, edited by Voight RG, Macias MM, Myers SM. American Academy of Pediatrics, 2010, pp. 602–609.
6. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
7. Jacobs‐Perkins A: Enuresis. In Pediatric Clinical Advisor (Second Edition), edited by Garfunkel LC, Kaczorowski JM, Christy C. Philadelphia, Mosby, 2007, pp. 189–190.
8. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Sinh lý bệnh của tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Về mặt sinh lý, chức năng bàng quang bao gồm giai đoạn chứa đựng và giai đoạn tống xuất nước tiểu. Bất thường một trong hai pha đều có thể gây ra tiểu dầm tiên phát hoặc thứ phát (1).
Trong giai đoạn trữ nước tiểu, bàng quang đóng vai trò như một bể chứa nước tiểu. Dung tích chứa nước tiểu bị ảnh hưởng bởi thể tích bàng quang và sự thay đổi áp lực cơ bàng quang (tức là độ đàn hồi của bàng quang, đề cập đến mức độ dễ dàng bàng quang giãn ra khi đầy). Dung tích chứa nước tiểu có xu hướng tăng lên khi trẻ lớn lên. Khả năng giãn nở của bàng quang có thể giảm do nhiễm trùng tái phát hoặc tắc nghẽn đường ra, dẫn đến phì đại cơ bàng quang. Chèn ép từ bên ngoài lên bàng quang do đại tràng và/hoặc trực tràng (ví dụ: ở trẻ em bị táo bón) cũng có thể làm giảm dung tích chứa nước tiểu.
Trong giai đoạn tống nước tiểu, các cơn co thắt bàng quang đồng bộ với mở cổ bàng quang và cơ thắt niệu đạo ngoài. Nếu có rối loạn chức năng của các bước hoặc sự phối hợp các bước trong hoạt động bài xuất, tiểu không kiểm soát có thể xảy ra. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự rối loạn chức năng như vậy. Ví dụ bàng quang bị kích thích, có thể dẫn đến co thắt bất thường và không đồng bộ của các bước, dẫn đến tiểu không kiểm soát. Kích thích bàng quang có thể do nhiễm trùng đường tiết niệu (UTI) hoặc do bất cứ thứ gì đè lên bàng quang (ví dụ: trực tràng giãn do táo bón) (2).
Sự phát triển của kiểu tống nước tiểu từ sơ sinh đến tuổi trưởng thành bao gồm sự thay đổi từ kiểu đi tiểu phản xạ của trẻ sơ sinh (trong đó các cơn co bàng quang xảy ra mà không bị cản trở bởi sức cản đường ra tăng lên) sang kiểu đi tiểu của người lớn (trong đó các cơn co bàng quang bị ức chế bởi trung tâm tiểu tiện ở cầu não). Trong quá trình trưởng thành, có một giai đoạn chuyển tiếp, trong đó các cơn co thắt tống ra bị chống lại bởi sự co thắt của cơ vòng ngoài (3). Ở những bệnh nhân có chức năng thần kinh bình thường, cơ thắt ngoài được điều khiển bởi cơ tự nguyện. Việc phát triển khả năng kiểm soát cơ thắt tự nguyện diễn ra trong quá trình tập đi vệ sinh.
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Căn nguyên của tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em có những nguyên nhân khác so với tiểu tiện không tự chủ ở người trưởng thành.
Mặc dù một số bất thường gây ra tiểu tiện không tự chủ cả ban đêm lẫn ban ngày, nhưng nguyên nhân thường khác nhau tùy thuộc vào việc tiểu tiện không tự chủ xảy ra vào ban đêm hay ban ngày, cũng như là nguyên phát hay thứ phát. Hầu hết các trường hợp tiểu tiện không tự chủ nguyên phát xảy ra vào ban đêm (tức là đái dầm) và không phải do rối loạn thực thể gây ra.
Chứng đái dầm có thể được chia thành loại đơn triệu chứng (chỉ xảy ra trong khi ngủ) và loại phức tạp (có các bất thường khác đi kèm, chẳng hạn như tiểu tiện không tự chủ ban ngày và/hoặc các triệu chứng tiết niệu).
Đái dầm
Các bệnh đồng mắc (ví dụ: nhiễm trùng đường tiết niệu, táo bón, suy thận cấp) có thể góp phần gây ra tới 30% số trường hợp và phổ biến hơn ở chứng đái dầm phức tạp so với chứng đái dầm đơn triệu chứng (1).
Đa số các trường hợp còn lại có nguyên nhân chưa rõ ràng (còn gọi là đái dầm ban đêm nguyên phát) nhưng được cho là do sự kết hợp của nhiều yếu tố, bao gồm:
Chậm trưởng thành hoặc chậm phát triển
Việc huấn luyện đi vệ sinh chưa hoàn tất
Khả năng chứa nước tiểu của bàng quang nhỏ (thực chất bàng quang không nhỏ nhưng co bóp trước khi đầy nước tiểu)
Tăng lượng nước tiểu về ban đêm
Khó thức giấc khi ngủ
Tiền sử gia đình
Nếu một trong hai cha mẹ bị đái dầm thì con cái có 44% khả năng cũng sẽ bị (2). Xác suất tăng lên 77% nếu cả bố và mẹ đều mắc bệnh.
Khoảng 14% mỗi năm tự khỏi mà không cần can thiệp (3).
Các yếu tố góp phần gây ra chứng đái dầm do nguyên nhân thực thể (còn gọi là đái dầm ban đêm thứ phát) bao gồm:
Các bệnh lý làm tăng lượng nước tiểu (ví dụ: đái tháo đường, thiếu hụt arginine vasopressin [đái tháo nhạt trung ương], kháng arginine vasopressin, suy thận mạn tính, uống quá nhiều nước, bệnh hồng cầu hình liềm, đôi khi là thể mang gen hồng cầu hình liềm [giảm thể tích nước tiểu])
Các tình trạng làm tăng kích thích bàng quang (ví dụ, nhiễm trùng đường tiểu, áp lực lên bàng quang bởi trực tràng và đại tràng sigma [do táo bón])
Các bất thường về cấu trúc (ví dụ: niệu quản lạc chỗ, tình trạng này có thể gây ra tiểu tiện không tự chủ cả ban đêm lẫn ban ngày)
Suy yếu cơ thắt bất thường (ví dụ như tật nứt đốt sống, tình trạng này có thể gây ra tiểu tiện không tự chủ cả ban đêm lẫn ban ngày)
Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (có thể làm rối loạn giấc ngủ, làm tăng peptide lợi niệu tâm nhĩ và làm gián đoạn quá trình giải phóng arginine vasopressin, dẫn đến đái dầm)
Tiểu tiện không tự chủ ban ngày
Các nguyên nhân thực thể phổ biến gây ra tiểu tiện không tự chủ ban ngày bao gồm:
Bàng quang kích thích
Cơ thắt ngoài tương đối yếu (khó kiểm soát việc nhịn tiểu)
Trào ngược niệu đạo âm đạo, hay tiểu tiện qua âm đạo: Các bạn gái có tư thế đi tiểu không đúng cách (ví dụ: hai chân khép sát nhau) hoặc có nhiều nếp gấp da thừa có thể bị trào ngược nước tiểu vào âm đạo, dẫn đến rò rỉ nước tiểu khi đứng sau khi đi tiểu.
Các bất thường cấu trúc (ví dụ: niệu quản lạc chỗ)
Suy yếu cơ vòng bàng quang bất thường do rối loạn chức năng thần kinh bàng quang (ví dụ: tật nứt đốt sống, tủy bám thấp)
Xem bảng .
Một số yếu tố nguy cơ và nguyên nhân thực thể gây ra tiểu tiện không tự chủ và đái dầm ban ngày ở trẻ em
Yếu tố nguy cơ/Nguyên nhân | Những phát hiện gợi ý | Tiếp cận chẩn đoán |
|---|---|---|
Phân không thường xuyên, có sỏi cứng hoặc rất lớn Đôi khi xuất hiện các triệu chứng như són phân, cảm giác khó chịu ở bụng hoặc chướng bụng. Tiền sử có chế độ ăn gây táo bón (ví dụ: quá nhiều sữa và sản phẩm từ sữa, ít rau quả) | Thông thường chỉ cần hỏi bệnh sử và khám thực thể (bao gồm cả nhật ký đại tiện) là đủ. Đôi khi cần phim chụp X-quang bụng | |
Rối loạn chức năng bài tiết thứ phát do thiếu phối hợp của cơ bàng quang và cơ thắt niệu đạo, không liên quan đến nguyên nhân thần kinh | Thường là són phân, trào ngược bàng quang niệu quản (VUR) và UTI Có thể bị tiểu tiện không tự chủ cả ban đêm và ban ngày. | Nghiên cứu niệu động học cho thấy rối loạn cơ vòng bàng quang Test dòng nước tiểu Đôi khi chụp niệu đạo bàng quang khi đi tiểu |
Tiểu tiện không tự chủ khi cười | Tiểu tiện khi cười, phổ biến hơn ở các bé gái. Vào những thời điểm khác, trẻ đi tiểu hoàn toàn bình thường | Tiền sử đơn thuần |
Tăng lượng nước tiểu do bất kỳ nguyên nhân nào (ví dụ: đái tháo đường, thiếu hụt argininevasopressin [đái tháo nhạt trung ương], kháng arginine vasopressin, uống quá nhiều nước, bệnh hồng cầu hình liềm hoặc bệnh hồng cầu hình liềm thể nhẹ)* | Thay đổi theo rối loạn | Đối với đái tháo đường, glucose huyết thanh Để đánh giá tình trạng kháng arginine vasopressin, cần đo độ thẩm thấu huyết thanh và máu, và có thể cả mẫu nước tiểu. Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, soi tìm tế bào hồng cầu hình liềm |
Chậm trưởng thành hoặc chậm phát triển* | Không bị tiểu tiện không tự chủ ban ngày Phổ biến hơn ở trẻ trai và trẻ ngủ say giấc Tiền sử gia đình có người tiểu dầm | Chỉ tiền sử và khám thực thể |
Tiểu dắt | Ở trẻ em, việc chờ đến phút cuối cùng mới đi tiểu. Phổ biến ở trẻ tuổi tiền học đường khi trẻ mải chơi | Lịch sử bệnh Nhật kí bài xuất |
Bàng quang thần kinh thứ phát do dị tật cột sống (ví dụ, nứt đốt sống, khiếm khuyết dây sống) hoặc bất thường hệ thống thần kinh | Các khuyết tật cột sống rõ rệt, túi màng não lồi, lõm sâu vùng thắt lưng cùng hoặc búi tóc, yếu chi dưới, giảm cảm giác ở chi dưới. | Phim chụp X-quang vùng thắt lưng-cùng MRI cột sống Siêu âm thận và bàng quang Nghiên cứu niệu động học |
Tiền sử ngáy với những đợt ngừng thở kéo dài 15 giây hoặc lâu hơn, sau đó là những tiếng khịt mũi lớn Buồn ngủ quá mức vào ban ngày Amidan/hạch hạnh nhân ở họng phì đại Chậm tăng trưởng và chậm tăng cân (trước đây gọi là không tăng trưởng và phát triển) | Đo đa ký giấc ngủ (còn gọi là nghiên cứu giấc ngủ) | |
Bàng quang hoạt động quá mức | Tiểu gấp (cần thiết cho chẩn đoán); tần số và tiểu đêm cũng phổ biến Đôi khi sử dụng các cử động cơ học hoặc cử động cơ thể (ví dụ như ngồi xổm hoặc dấu hiệu Vincent curtsy) | Tiền sử bệnh phù hợp với các triệu chứng của hội chứng bàng quang hoạt động quá mức. Đôi khi xem xét nhật ký tiểu tiện, nghiên cứu niệu động học, kiểm tra niệu dòng |
Các vấn đề về giấc ngủ, những khó khăn ở trường học (ví dụ, phạm pháp, điểm kém) Hành vi không phù hợp và mang tính tình dục, trầm cảm, quan tâm bất thường hoặc tránh né mọi thứ liên quan đến tình dục, kiến thức không phù hợp về tình dục ở lứa tuổi | Đánh giá của các chuyên gia lạm dụng tình dục | |
Căng thẳng*† | Những khó khăn trong trường học, cô lập xã hội hoặc những khó khăn, căng thẳng gia đình (ví dụ như ly hôn, ly thân) | Tiền sử đơn thuần |
Bất thường cấu trúc (ví dụ, niệu quản lạc chỗ, van niệu đạo sau) | Ở trẻ em, khả năng kiểm soát tiểu tiện hoàn toàn vào ban ngày không bao giờ đạt được. Tiểu tiện không tự chủ cả ngày lẫn đêm ở bé gái, tiền sử đi tiểu bình thường nhưng quần lót luôn bị ướt, có dịch tiết âm đạo. Có thể có tiền sử của nhiễm trùng đường tiểu hoặc những bất thường đường tiểu khác | Siêu âm thận Chụp xạ hình thận hoặc chụp niệu đồ tĩnh mạch Chụp CT vùng bụng và khung chậu hoặc chụp cộng hưởng từ niệu đạo. |
Chứng tiểu khó, tiểu máu, tần suất, cấp tính Sốt Đau bụng | Phân tích nước tiểu Cấy nước tiểu Đối với bệnh nhân viêm thận bể thận, siêu âm và chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng | |
Chứng trào ngược âm đạo (trào ngược niệu đạo âm đạo hoặc đi tiểu qua âm đạo) do bất kỳ nguyên nhân nào | Rò rỉ nhẹ khi đứng sau khi đi tiểu. | Chỉ tiền sử và khám thực thể‡ |
* Vừa là yếu tố nguy cơ, vừa là nguyên nhân gây ra đái dầm. | ||
† Stress là nguyên nhân chủ yếu gây ra tiểu tiện không tự chủ cấp tính. | ||
‡ Bác sĩ cần phải ghi nhận có cải thiện sau khi hướng dẫn phương pháp đi tiểu đúng cách để tránh ứ đọng nước tiểu trong âm đạo (ví dụ: ngồi ngược trên bồn cầu hoặc ngồi về phía trước, hai đầu gối dang rộng). | ||
UTI = nhiễm trùng đường tiểu. | ||
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9(2):234-243. doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026
2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc
3. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
Đánh giá tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Việc đánh giá luôn cần bao gồm việc kiểm tra tình trạng táo bón (đây có thể là một yếu tố góp phần gây ra tiểu tiện không tự chủ cả ban đêm và ban ngày).
Lịch sử
Bệnh sử là công cụ chẩn đoán quan trọng nhất trong việc đánh giá một trẻ bị tiểu tiện không tự chủ. Mặc dù có nhiều tiến bộ công nghệ có thể hỗ trợ việc đánh giá, nhưng đánh giá lâm sàng vẫn được coi là công cụ chẩn đoán chính (1).
Tiền sử bệnh hiện tại hỏi về thời điểm khởi phát các triệu chứng (ví dụ: nguyên phát hay thứ phát), thời gian xuất hiện triệu chứng (ví dụ: vào ban đêm, ban ngày, chỉ sau khi đi tiểu) và liệu các triệu chứng có liên tục (ví dụ: rò rỉ nhẹ liên tục) hay không liên tục. Lưu ý độ tuổi bắt đầu tập đi vệ sinh và liệu trẻ có đạt được tình trạng khô ráo hoàn toàn kể từ khi tập đi vệ sinh hoàn chỉnh hay không là điều quan trọng. Ghi lại nhật kí đi tiểu (voiding diary), bao gồm cả thời gian, tần suất và thể tích nước tiểu, có thể hữu ích. Các triệu chứng quan trọng liên quan bao gồm tiểu nhiều, tiểu khó, tiểu gấp, tiểu dắt, rỉ nước tiểu. Cần lưu ý tư thế khi đi tiểu và cường độ dòng nước tiểu. Để tránh rỉ nước tiểu, trẻ tiểu tiện không tự chủ có thể sử dụng các động tác nhịn tiểu, chẳng hạn như ép chân hoặc ngồi xổm (đôi khi bằng tay hoặc gót chân của chúng). Ở một số trẻ, các động tác giữ tư thế có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu. Tương tự nhật ký đi tiểu, nhật kí bài xuất phân có thể giúp xác định táo bón.
Việc xem xét toàn diện các hệ cơ quan cần tìm kiếm các triệu chứng gợi ý nguyên nhân, bao gồm tần suất, kích thước và độ đặc của phân (táo bón); sốt, đau bụng, tiểu khó và tiểu ra máu (nhiễm trùng đường tiết niệu); ngứa hậu môn và viêm âm đạo (nhiễm giun kim); tiểu nhiều và khát nhiều (kháng arginine vasopressin hoặc đái tháo đường); và ngáy hoặc ngừng thở trong khi ngủ (ngưng thở khi ngủ). Cần phải xem xét khả năng bị lạm dụng tình dục, mặc dù đây là nguyên nhân không phổ biến nhưng lại quá quan trọng để có thể bỏ qua.
Bệnh sử cần tập trung vào việc xác định các nguyên nhân có thể đã biết, bao gồm các tổn thương trong thời kỳ chu sinh hoặc dị tật bẩm sinh (ví dụ: tật nứt đốt sống), bệnh lý thần kinh, rối loạn tiêu hóa, bệnh thận và tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu. Cần ghi rõ bất kỳ phương pháp điều trị nào hiện tại hoặc trước đây cho tiểu tiện không tự chủ và cách thức thực hiện, cũng như danh sách các loại thuốc đang sử dụng.
Tiền sử phát triển cần ghi nhận sự chậm phát triển hoặc trưởng thành và các rối loạn khác liên quan đến rối loạn chức năng tiểu tiện (ví dụ: rối loạn tăng động giảm chú ý, tình trạng này làm tăng khả năng bị tiểu tiện không tự chủ).
Chú ý tiền sử gia đình có người tiểu tiện không tự chủ và rối loạn chức năng tiết niệu.
Tiền sử xã hội cần ghi nhận bất kỳ yếu tố gây căng thẳng nào xảy ra xung quanh thời điểm khởi phát triệu chứng, bao gồm khó khăn ở trường, với bạn bè hoặc ở nhà; mặc dù tiểu tiện không tự chủ không phải là một rối loạn tâm lý, nhưng một khoảng thời gian ngắn bị đái dầm có thể xảy ra khi căng thẳng.
Các bác sĩ lâm sàng cũng nên hỏi về tác động của tiểu tiện không tự chủ đối với trẻ vì điều này có thể ảnh hưởng đến các quyết định điều trị.
Khám thực thể
Việc khám bệnh bắt đầu bằng việc kiểm tra các sinh hiệu để xem có sốt (nhiễm trùng đường tiết niệu), dấu hiệu sụt cân (đái tháo đường) và tăng huyết áp (bệnh thận) không. Khám vùng đầu và cổ cần lưu ý các dấu hiệu như amidan to, thở bằng miệng hoặc chậm phát triển (ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn đường thở). Khám bụng nên chú ý đến khối phân hoặc cầu bàng quang.
Ở bé gái, khi khám bộ phận sinh dục cần lưu ý bất kỳ dấu hiệu nào như ban đỏ rõ rệt, dính môi âm hộ, sẹo hoặc các dấu hiệu gợi ý bị lạm dụng tình dục (mặc dù trường hợp sau rất hiếm). Lỗ niệu quản lạc chỗ thường khó quan sát thấy nhưng nên tìm bất thường này.
Ở bé trai, khi khám cần lưu ý tình trạng kích ứng niệu đạo hoặc bất kỳ tổn thương nào trên quy đầu, xung quanh hậu môn hoặc trực tràng.
Ở cả hai giới, có thể thấy giun kim quanh hậu môn.
Khám cột sống chú ý các bất thường ở đường giữa. Cần thực hiện một lần đánh giá thần kinh cơ bản tập trung vào cơ lực chi dưới, cảm giác và phản xạ vùng xương cùng (ví dụ: phản xạ nháy hậu môn) và, ở bé trai, phản xạ cơ bìu để xác định khả năng dị tật cột sống. Khám trực tràng có thể hữu ích để phát hiện táo bón hoặc giảm trương lực trực tràng.
Các dấu hiệu cảnh báo
Những dấu hiệu đáng quan ngại đặc biệt là:
Dấu hiệu về lạm dụng tình dục
Khát nhiều, tiểu nhiều và sụt cân
Tiểu tiện không tự chủ kéo dài vào ban ngày (sau 6 tuổi)
Dấu hiệu thần kinh, đặc biệt là ở chi dưới
Các dấu hiệu suy nhược thần kinh
Tiểu tiện không tự chủ mới khởi phát sau khi khô > 1 năm
Giải thích các dấu hiệu
Thông thường, tiểu dầm tiên phát xảy ra ở trẻ em có tiền sử và khám lâm sàng không phát hiện gì đặc biệt và có thể do chưa trưởng thành. Một tỷ lệ nhỏ trẻ em bệnh lý có thể điều trị được; đôi khi các dấu hiệu có thể gợi ý các nguyên nhân có thể có (xem bảng ).
Đối với trẻ em đang được đánh giá về chứng đái dầm, điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng cần xác định xem có các triệu chứng ban ngày như tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tư thế cơ thể hoặc nghiệm pháp nhịn tiểu và tiểu tiện không tự chủ hay không. Trẻ em có những triệu chứng này mắc chứng đái dầm phức tạp và việc điều trị nên tập trung chủ yếu vào việc kiểm soát các triệu chứng ban ngày.
Trong tiểu dầm ban ngày, rối loạn chức năng bài xuất được gợi ý khi tình trạng tiểu dầm không liên tục, cảm giác tiểu gấp, tiền sử bị phân tâm bởi hoạt động chơi hoặc kết hợp cả hai. Tiểu không kiểm soát sau khi đi tiểu (do thiếu thời gian bàng quang trống) cũng có thể là một phần trong tiền sử bệnh.
Tiểu dầm gây ra bởi nhiễm trùng đường tiểu có thể là một đợt bệnh hơn là mạn tính, tiểu dầm không liên tục, có thể đi kèm với các triệu chứng điển hình (ví dụ, tiểu gấp, tiểu dắt, đau khi đi tiểu); tuy nhiên, các nguyên nhân gây tiểu dầm có thể dẫn đến nhiễm trùng đường tiểu thứ phát.
Táo bón cần phải được nghĩ đến khi không có các dấu hiệu khác ở trẻ có phân cứng hoặc phân to bất thường và khó đại tiện (và đôi khi có thể sờ thấy phân khi khám).
Ngừng thở lúc ngủ nên được xem xét khi trẻ quá buồn ngủ ban ngày và gián đoạn giấc ngủ ban đêm; cha mẹ có thể thấy trẻ ngủ ngáy hoặc ngừng thở khi ngủ.
Ngứa hậu môn hoặc ngứa trực tràng (đặc biệt là vào ban đêm), viêm âm đạo, viêm niệu đạo hoặc kết hợp cả hai đều có thể là dấu hiệu của giun kim.
Khát nước quá mức, tiểu tiện không tự chủ và đái dầm ban ngày, cùng với sụt cân là những dấu hiệu có thể do nguyên nhân thực thể (ví dụ: đái tháo đường).
Căng thẳng, bao gồm cả lạm dụng tình dục, có thể khó xác định nhưng cần được xem xét. Lạm dụng tình dục là một nguyên nhân hiếm gặp nhưng quá quan trọng để có thể bỏ qua.
Xét nghiệm
Việc xác định nguyên nhân gây ra tiểu tiện không tự chủ thường trở nên rõ ràng sau khi hỏi tiền sử và khám thực thể.
Phân tích nước tiểu và nuôi cấy nước tiểu thường được thực hiện cho cả hai giới (xem Cách đặt ống thông bàng quang cho bé gái và Cách đặt ống thông bàng quang cho bé trai).
Việc xét nghiệm thêm chủ yếu hữu ích khi tiền sử, khám thực thể, hoặc cả hai đều gợi ý nguyên nhân thực thể (xem bảng ) Siêu âm thận và bàng quang thường được thực hiện để xác minh rằng giải phẫu của thận và đường tiết niệu là bình thường (2). Siêu âm cũng có thể được sử dụng để đánh giá đường kính trực tràng và nếu nghi ngờ táo bón, có thể chụp X-quang bụng để xác nhận lượng phân lớn. Xét nghiệm niệu động học có thể cho thấy bệnh nhân rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em
Phần quan trọng nhất của điều trị là giáo dục gia đình về nguyên nhân và diễn biến lâm sàng của tiểu tiện không tự chủ (1) Việc giáo dục đúng cách giúp giảm thiểu tác động tâm lý tiêu cực của các sự cố tiểu tiện không kiểm soát và dẫn đến việc tuân thủ điều trị tốt hơn.
Việc điều trị tiểu tiện không tự chủ thành công cũng phụ thuộc vào sự tham gia tự nguyện của cả cha mẹ và trẻ vào kế hoạch điều trị. Nếu trẻ chậm phát triển so với độ tuổi, không khó chịu vì tiểu tiện không tự chủ, hoặc không muốn tham gia vào kế hoạch điều trị, thì kế hoạch nên được hoãn lại cho đến khi trẻ sẵn sàng tham gia.
Việc điều trị tiểu tiện không tự chủ cần hướng đến bất kỳ nguyên nhân tiềm ẩn nào được xác định; tuy nhiên, thường thì không tìm thấy nguyên nhân nào cả. Trong những trường hợp như vậy, các phương pháp điều trị sau đây có thể hữu ích.
Nên tránh các biện pháp trừng phạt vì các biện pháp làm suy yếu quá trình điều trị và chỉ dẫn đến lòng tự trọng thấp.
Đái dầm
Sửa đổi hành vi cần phải là khuyến nghị điều trị bước đầu cho bệnh nhân đái dầm. Các sửa đổi bao gồm những việc sau đây:
Uống đủ nước thường xuyên trong ngày và hạn chế tối đa lượng nước và chất hòa tan (ví dụ: bữa tối) nạp vào từ 1 đến 2 tiếng trước khi ngủ (2)
Đi tiểu hai lần (đi tiểu hai lần liên tiếp) trước khi ngủ
Kiểm soát táo bón đúng cách
Chiến lược lâu dài hiệu quả nhất, khi không có nguyên nhân của cơ quan nào, là báo động đái dầm. Bằng chứng cho thấy trẻ em có khả năng đạt được đáp ứng hoàn toàn (tức là 14 đêm liên tiếp không tè dầm) cao hơn khoảng 7 lần và có khả năng duy trì lâu dài cao hơn khoảng 9 lần khi sử dụng thiết bị báo thức tránh tè dầm so với thiết bị báo thức thông thường hoặc không sử dụng thiết bị báo thức (3). Trẻ có thể cần sử dụng thiết bị báo thức tránh tè dầm hàng đêm trong tối đa 4 tháng trước khi các triệu chứng hết hẳn.
Chuông báo thức sẽ khởi động khi bị ướt. Mặc dù ban đầu trẻ vẫn tiếp tục tè dầm, nhưng theo thời gian, trẻ sẽ học cách liên kết cảm giác bàng quang đầy khi có báo thức và sau đó thức dậy để đi tiểu trước khi xảy ra biến cố đái dầm. Những thiết bị báo thức này có bán rộng rãi mà không cần đơn của bác sĩ.
Không nên sử dụng thiết bị báo thức tránh tè dầm cho trẻ bị đái dầm phức tạp hoặc trẻ có dung tích bàng quang giảm (được chứng minh bằng nhật ký đi tiểu). Những trẻ này cần được điều trị giống như những trẻ bị tiểu tiện không tự chủ ban ngày.
Các loại thuốc như desmopressin dạng uống (DDAVP, arginine vasopressin) và imipramine (xem bảng ) có thể làm giảm các đợt bị đái dầm ban đêm. Tuy nhiên, kết quả không duy trì ở hầu hết các bệnh nhân khi ngừng điều trị; cha mẹ và trẻ nên được giải thích trước điều này để hạn chế sự thất vọng. DDAVP được ưu tiên hơn imipramine vì nguy cơ tử vong đột ngột khi sử dụng imipramine rất hiếm gặp.
Tiểu tiện không tự chủ ban ngày
Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng cần điều trị bất kỳ tình trạng táo bón tiềm ẩn nào. Thông tin từ nhật ký đi tiểu có thể giúp xác định giảm khả năng chứa nước tiểu của bàng quang, tiểu dắt và tiểu gấp có thể có ở trẻ tiểu dầm.
Các biện pháp chung có thể bao gồm:
Các bài tập ngăn ngừa tiểu gấp: Trẻ em được hướng dẫn đi vệ sinh ngay khi có cảm giác muốn đi tiểu. Sau đó giữ nước tiểu lâu nhất trẻ có thể và khi không nhịn được nữa thì bắt đầu đi tiểu. Bài tập này giúp tăng cường cơ vòng và giúp cho trẻ tự tin rằng chúng có thể đi đến phòng vệ sinh trước khi tiểu ra quần.
Kéo dài khoảng thời gian giữa các lần đi tiểu (nếu nghi ngờ rối loạn cơ thắt hoặc rối loạn chức năng bài xuất nước tiểu)
Thay đổi hành vi (ví dụ như đi tiểu muộn) thông qua các hoạt động tích cực và thời khóa biểu (thời gian đi tiểu): Trẻ được nhắc nhở đi tiểu bằng đồng hồ rung động hoặc chuông báo động (tốt hơn là cha mẹ có vài trò nhắc nhở).
Sử dụng các phương pháp bài xuất nước tiểu đúng để ngăn cản việc giữ nước tiểu trong âm đạo: Ở các bé gái bị ứ đọng nước tiểu trong âm đạo, phương pháp điều trị là khuyến khích bé ngồi quay lưng lại trên bồn cầu hoặc ngồi úp mặt xuống với hai đầu gối dang rộng, điều này sẽ làm giãn rộng cửa âm đạo và cho phép nước tiểu chảy trực tiếp vào bồn cầu.
Phản hồi sinh học: Liệu pháp không phẫu thuật này được sử dụng để điều trị rối loạn chức năng bàng quang, tiểu tiện không tự chủ, đại tiện không tự chủ, tiểu gấp và đau vùng chậu; để phục hồi chức năng cơ sàn chậu; và để phục hồi và duy trì sức khỏe. Trẻ em được dạy cách phân lập và kích hoạt đúng cách các cơ sàn chậu và cơ bụng cụ thể đồng thời giảm thiểu sự tham gia của các cơ xung quanh, điều này giúp thúc đẩy việc đi tiểu phối hợp và đồng bộ (4).
Đối với trường hợp dính môi bé, có thể sử dụng estrogen kết hợp hoặc triamcinolone 0,5%.
Thuốc (xem bảng ) thường không phải là liệu pháp bước đầu nhưng đôi khi có hiệu quả. Thuốc kháng cholinergic (oxybutynin và tolterodine) có thể có hiệu quả cho bệnh nhân bị tiểu tiện không tự chủ ban ngày do rối loạn chức năng tiểu tiện. Các loại thuốc này thường được kê đơn khi liệu pháp hành vi hoặc vật lý trị liệu được cho là không hiệu quả. Thuốc điều trị tiểu tiện không tự chủ ban ngày đôi khi cũng có thể hiệu quả trong điều trị đái dầm ban đêm.
Các thuốc kháng cholinergic (cụ thể là thuốc kháng cholinergic tác động lên thụ thể muscarinic) được kê đơn để điều trị chứng bàng quang hoạt động quá mức ở người trưởng thành (ví dụ: solifenacin, darifenacin) đã cho thấy hiệu quả ở trẻ em. Tương tự, mirabegron chất đồng vận thụ thể beta3 đã được sử dụng ở trẻ em để điều trị các triệu chứng của tiểu tiện không tự chủ do cơ tống ra hoạt động quá mức không đáp ứng với thuốc kháng cholinergics (5).
Một số loại thuốc uống dùng để điều trị tiểu tiện không tự chủ ở trẻ em*
Thuốc | Một số tác dụng bất lợi |
|---|---|
Rối loạn tiểu tiện dẫn đến tiểu tiện không tự chủ ban ngày (bàng quang hoạt động quá mức) | |
Oxybutynin | Thuốc có thể gây lẫn lộn, chóng mặt, tăng nhiệt độ, đỏ bừng, táo bón, khô miệng |
Tolterodine | Thuốc có thể gây táo bón, đỏ bừng, khô miệng |
Solifenacin | Táo bón, khô miệng, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, mờ mắt |
Darifenacin | Táo bón, khô miệng, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, mờ mắt |
Mirabegron | Đau đầu, ảnh hưởng đến đường tiêu hóa, viêm mũi họng, tăng huyết áp |
Đái dầm | |
Desmopressin (DDAVP, arginine vasopressin) | Không nên sử dụng DDAVP dạng xịt mũi do nguy cơ gây hạ natri máu do pha loãng. |
Imipramine | Có thể xuất hiện các triệu chứng như lo lắng, thay đổi tính cách, rối loạn giấc ngủ, rối loạn nhịp tim† Chỉ nên sử dụng cho những trường hợp kháng điều trị dựa trên hồ sơ nguy cơ-lợi ích Hiếm khi tử vong‡ |
* Các loại thuốc này chủ yếu được sử dụng làm liệu pháp bước hai. Điều trị rối loạn gây ra và liệu pháp hành vi là phương pháp điều trị đầu tiên. | |
† Cần phải làm điện tâm đồ (ECG) để xác định tình trạng kéo dài khoảng QT và/hoặc khoảng QT hiệu chỉnh (QTc), những dấu hiệu chống chỉ định sử dụng imipramine. | |
‡ Đã có báo cáo về trường hợp tử vong đột ngột không rõ nguyên nhân. Thuốc này hiện nay ít được sử dụng. | |
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983. doi:10.1007/s00431-012-1687-7
2. Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A. The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol. 2015;30(1):41-50. doi:10.1007/s00467-014-2791-x
3. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Xuất bản ngày 4 tháng 5 năm 2020. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
4. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
5. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Những điểm chính
Tiểu tiện không tự chủ nguyên phát thường biểu hiện dưới dạng tiểu tiện không tự chủ ban đêm (đái dầm).
Táo bón cần phải được xem là một yếu tố góp phần gây ra vấn đề.
Các nguyên nhân thực thể gây ra tiểu tiện không tự chủ (tiểu tiện không tự chủ thứ phát) rất hiếm gặp nhưng cần được xem xét.
Hầu hết các trường hợp đái dầm sẽ giảm dần khi trưởng thành (14% mỗi năm), nhưng 0,5 đến 3% người trưởng thành vẫn có thể tiếp tục bị các đợt đái dầm vào ban đêm.
Máy báo thức để tránh đái dầm là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho đái dầm liên quan đến chậm phát triển hoặc chậm trưởng thành.
Các phương pháp điều trị khác bao gồm can thiệp hành vi và đôi khi dùng thuốc.
Giáo dục phụ huynh là điều cần thiết cho kết quả điều trị của trẻ.
