Hội chứng kháng phospholipid là một bệnh tự miễn đặc trưng bởi huyết khối tĩnh mạch và huyết khối động mạch hoặc các biến chứng trong thai kỳ (ví dụ: sảy thai tự nhiên tái phát) và các tự kháng thể dai dẳng kháng protein gắn kết phospholipid. Sinh lý bệnh học không được biết chính xác. Chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng (tức là có huyết khối và/hoặc biến chứng cụ thể trong thai kỳ) trong trường hợp xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid liên tục dương tính. Thuốc chống đông máu thường được sử dụng để điều trị.
(Xem thêm Tổng quan các rối loạn huyết khối.)
Hội chứng kháng phospholipid (APS) là một rối loạn tự miễn đặc trưng bởi huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối vi mạch hoặc sảy thai tái phát do kháng thể chống lại một hoặc nhiều protein gắn kết phospholipid (ví dụ: beta-2 glycoprotein 1, prothrombin, phụ lục A5). Trong xét nghiệm sinh hóa, hội chứng kháng phospholipid có liên quan đến kháng thể kháng cardiolipin, kháng thể beta-2 glycoprotein 1 và kháng đông lupus (hoặc chất ức chế lupus), các chất này gây kéo dài các xét nghiệm đông máu phụ thuộc phospholipid như thời gian thromboplastin riêng phần (PTT) hoặc thời gian nọc rắn Russell pha loãng (dRVVT). Các kháng thể gây kéo dài thời gian xét nghiệm đông máu ban đầu được gọi là thuốc chống đông máu lupus vì các kháng thể này ban đầu được xác định ở những bệnh nhân bị lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Điều quan trọng cần nhớ là APS hoặc kháng thể kháng phospholipid dẫn đến kéo dài các xét nghiệm đông máu phụ thuộc phospholipid (kháng đông lupus) có thể xảy ra ở những bệnh nhân không mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống (1).
Cơ chế bệnh sinh của huyết khối trong APS vẫn chưa rõ ràng. Beta-2 glycoprotein 1 trong huyết tương gắn kết với các bề mặt giàu phospholipid. Kháng thể kháng beta-2 glycoprotein 1 điều hòa tăng các protein kết dính tế bào như E selectin và các protein tiền đông máu như yếu tố mô. Yếu tố mô là một thụ thể và đồng yếu tố của yếu tố VII và được biểu hiện trên các tế bào biểu mô để giúp hình thành hàng rào cầm máu. Ngoài ra, các kháng thể kháng beta-2 glycoprotein 1 giảm điều chỉnh biểu hiện của chất ức chế con đường yếu tố mô, một loại protein chống đông máu nội sinh. Kháng thể kháng phospholipid cũng kích hoạt bạch cầu trung tính và bạch cầu đơn nhân, kích hoạt yếu tố mô, cũng như tiểu cầu và bổ thể. Mỗi rối loạn này có thể góp phần vào tình trạng tăng đông máu liên quan đến hội chứng kháng phospholipid.
Các biểu hiện lâm sàng của APS bao gồm huyết khối động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, sảy thai tái phát, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết hoặc bệnh vi mạch huyết khối, có thể gây rối loạn chức năng thận hoặc rối loạn chức năng thần kinh.
Hội chứng kháng phospholipid thảm khốc
Trong một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân với APS, huyết khối lan rộng xảy ra trong các mạch máu nhỏ có ở nhiều cơ quan, thường bao gồm não bộ (gây ra các khuyết tật thần kinh). Tình trạng này được gọi là APS thảm khốc (CAPS) và có thể bị nhầm lẫn với tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) và bệnh lý vi mạch huyết khối (TMA).
Chẩn đoán CAPS cần phải được xem xét ở những bệnh nhân bị suy đa cơ quan (rối loạn chức năng của ≥ ba cơ quan) có kết quả xét nghiệm dương tính với APS (2). Tổn thương thận cấp tính, bệnh não, xuất huyết tuyến thượng thận (do huyết khối), hoại tử da và xuất huyết phế nang lan tỏa là những biểu hiện đã biết.
Phương pháp điều trị bao gồm dùng glucocorticoid liều cao, thuốc chống đông máu, thay huyết tương và/hoặc truyền tĩnh mạch globulin miễn dịch và đôi khi là rituximab (kháng thể đơn dòng kháng CD20) hoặc eculizumab (kháng thể đơn dòng kháng thành phần bổ thể C5).
Tài liệu tham khảo chung
1. Devreese KMJ, Bertolaccini ML, Branch DW, et al. An update on laboratory detection and interpretation of antiphospholipid antibodies for diagnosis of antiphospholipid syndrome: guidance from the ISTH-SSC Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibodies. J Thromb Haemost. 2025;23(2):731-744. doi:10.1016/j.jtha.2024.10.022
2. Cervera R, Rodríguez-Pintó I, Espinosa G. The diagnosis and clinical management of the catastrophic antiphospholipid syndrome: A comprehensive review. J Autoimmun. 2018;92:1-11. doi:10.1016/j.jaut.2018.05.007
Chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid
Các biến cố lâm sàng (huyết khối động mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, hoặc bệnh tật cụ thể trong thai kỳ)
Xét nghiệm trong phòng thí nghiệm tìm kháng thể kháng phospholipid
Chẩn đoán APS dựa trên các biến cố huyết khối không rõ nguyên nhân hoặc bệnh lý cụ thể trong thai kỳ trong bối cảnh kháng thể kháng phospholipid dương tính dai dẳng (1, 2). Các bệnh lý cụ thể trong thai kỳ bao gồm thai chết lưu không rõ nguyên nhân ở tuần thứ ≥ 10, sảy thai liên tiếp nhiều lần không rõ nguyên nhân ở tuần thai < 10 hoặc sinh non do tiền sản giật, sản giật hoặc suy nhau thai.
Ở những bệnh nhân có các biến cố lâm sàng (tức là huyết khối hoặc sảy thai) gợi ý APS, cần thực hiện xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid sau đây (3):
Kháng đông lupus (LA)
Kháng thể kháng cardiolipin (aCL) IgG hoặc IgM
IgG hoặc IgM kháng β2 glycoprotein I (aβ2GPI)
Xét nghiệm kháng thể kháng phospholipid cần phải được lặp lại sau ≥ 12 tuần nếu bất kỳ xét nghiệm nào ban đầu có kết quả dương tính để xác nhận rằng các kháng thể này vẫn tăng cao liên tục.
Khi có kháng thể kháng phospholipid, PTT bị kéo dài và không hiệu quả khi pha trộn theo tỷ lệ 1:1 hoặc 4:1 với huyết tương bình thường. Việc điều chỉnh PTT sau khi bổ sung lượng phospholipid tinh khiết dư thừa phù hợp với sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid.
Thời gian xét nghiệm nọc rắn Russell pha loãng (DRVVT) là một xét nghiệm đông máu khác được sử dụng để phát hiện kháng thể kháng phospholipid. Nó nhạy cảm hơn PTT với sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid. Nọc độc gây đông máu bằng cách kích hoạt yếu tố X. Có kháng thể kháng phospholipid sẽ có thể kéo dài quá trình đông máu. Huyết tương bình thường không ảnh hưởng đến thời gian đông máu và việc bổ sung thêm phospholipid sẽ đảo ngược quá trình kéo dài này.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Barbhaiya M, Zuily S, Naden R, et al. The 2023 ACR/EULAR Antiphospholipid Syndrome Classification Criteria. Arthritis Rheumatol. 2023;75(10):1687-1702. doi:10.1002/art.42624
2. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454.
3. Atsumi T, Chighizola CB, Fujieda Y, et al. 16th International congress on antiphospholipid antibodies task force report on antiphospholipid syndrome laboratory diagnostics and trends. Lupus. 2023;32(14):1625-1636. doi:10.1177/09612033231211820
Điều trị hội chứng kháng phospholipid
Chống đông
Ở những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid huyết khối (APS), phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn là điều trị vô thời hạn bằng warfarin với mục tiêu INR từ 2 đến 3 (1). Tỷ lệ tái phát thuyên tắc huyết khối cao hơn khi sử dụng thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOAC) đã được ghi nhận, đặc biệt là ở những bệnh nhân bị huyết khối động mạch hoặc những bệnh nhân có cả 3 xét nghiệm chẩn đoán đều dương tính. Do đó, không nên sử dụng DOAC cho những bệnh nhân có nguy cơ cao mắc APS. Thuốc DOAC đã được sử dụng trong APS có nguy cơ thấp hơn, nhưng việc sử dụng DOAC đòi hỏi phải thận trọng sau khi đánh giá cẩn thận nguy cơ huyết khối tái phát cao hơn so với warfarin) nhưng ít nguy cơ chảy máu hơn.
Một số chuyên gia khuyên dùng aspirin ngoài warfarin hoặc warfarin có mục tiêu INR cao hơn trong khoảng 3 đến 4 ở những bệnh nhân mắc APS và huyết khối động mạch, nhưng vẫn thiếu bằng chứng chất lượng cao về tính ưu việt của các phương pháp này (2).
Heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp kết hợp với aspirin liều thấp được sử dụng trong thai kỳ để ngăn ngừa sảy thai tái phát ở phụ nữ bị APS. Sau khi sinh, heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp được tiếp tục dùng trong 6 tuần để điều trị dự phòng huyết khối.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Garcia D, Erkan D. Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome. N Engl J Med. 2018;378(21):2010-2021. doi:10.1056/NEJMra1705454.
2. Knight JS, Branch DW, Ortel TL. Antiphospholipid syndrome: advances in diagnosis, pathogenesis, and management. BMJ. 2023;380:e069717. Xuất bản ngày 27 tháng 2 năm 2023. doi:10.1136/bmj-2021-069717
