Vết rách là rách ở mô mềm của cơ thể.
Chăm sóc vết rách
Cho phép lành vết thương nhanh
Giảm nguy cơ nhiễm trùng
Tối ưu kết quả thẩm mỹ
Sinh lý học của vết rách
Quá trình lành vết rách bắt đầu ngay sau khi chấn thương do cục máu đông hình thành và các bạch cầu, bạch cầu trung tính và đại thực bào đến để thực bào các mảnh nhỏ, tế bào chết và vi khuẩn. Đại thực bào làm tăng quá trình hình thành nguyên bào sợi và mạch tân tạo. Nguyên bào sẽ lắng động collagen, thường bắt đầu trong vòng 48h và đạt tối đa trong khoảng 7 ngày. Sự lắng đọng collagen về cơ bản hoàn thành trong 1 tháng, nhưng sự hình thành sợi collagen chậm hơn khi các sợi trải qua sự liên kết chéo. Độ đàn hồi vết thương đạt 20% sau 3 tuần, 60% sau 4 tháng, và tối đa là 1 năm; sức bền vết thương không bao giờ trở thành tương đương với trạng thái trước tổn thương.
Các tế bào biểu mô từ cạnh vết thương di chuyển qua vết thương ngay sau khi bị thương. Một vết thương được phãu thuật sửa chữa (liền vết thương thì đầu), chúng tạo thành hàng rào bảo vệ hiệu quả trước với nước và vi khuẩn trong 12 đến 24 giờ và biểu bì liền lại trong khoảng 5 ngày. Một vết thương không được khâu phục hồi (nghĩa là liền thì hai), quá trình biểu mô hóa sẽ kéo dài tỉ lệ thuận với kích thước vết thương.
Luôn có lực đàn hồi trên da vết thương vì bản tính đàn hồi tự nhiên của da và sự co cơ bên dưới. Bởi vì mô sẹo không khỏe như vùng da lành liền kề, những lực này có xu hướng làm tăng kích thước sẹo, đôi khi dẫn đến sẹo xấu không thể chấp nhận được về mặt thẩm mỹ sau khi kết thúc quá trình liền vết thương. Sự mở rộng sẹo đặc biệt có thể xảy ra khi lực tác động vuông góc với mép vết thương. Xu hướng này (lực làm căng rộng vết thương) dễ dàng quan sát thấy trong vết thương mới; mép vết thương toác ra cho thấy lực căng vuông góc, mép vết thương rộng đều cho thấy lực tác động song song với vết thương.
Mẫu đường khâu da chịu lực căng tối thiểu
Hướng lực dọc theo mỗi đường khâu. Vết cắt vuông góc với hướng lực tác động sẽ làm tăng lực căng, do đó sẽ làm vết thương rộng hơn. |
Vết sẹo thường có màu đỏ và gồ lên trong khoảng 8 tuần. Khi quá trình tái tạo collagen xảy ra, vết sẹo trở nên mỏng hơn và mất màu đỏ. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, sẹo phì đại, trở nên xấu và to lên. Sẹo lồi là những vết sẹo vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu và hay xảy ra ở bệnh nhân da sẫm màu hơn.
Yếu tố thường gặp nhất liên quan đến liền vết thương là thiếu máu mô, nhiễm trùng, hoặc cả hai ; thiếu máu cục bộ ở mô thường dẫn đến nhiễm trùng.
Chi dưới có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và liền viết thương kém do kém tưới máu. Da đầu và mặt có nguy cơ thấp nhất. Một số loại thuốc và rối loạn cũng có thể cản trở quá trình chữa lành vết thương.
Vết thương do cắn thường bị nhiễm trùng nặng.
Các yếu tố gây chậm liền vết thương
Yếu tố | Ví dụ |
|---|---|
Sự thiếu máu cục bộ (do các đặc điểm của vết thương hoặc tưới máu kém) | Các rối loạn ảnh hưởng đến tưới máu ngoại vi (ví dụ, tiểu đường, thiếu máu động mạch) Loại tổn thương (ví dụ, tổn thương do đè nát sẽ làm tổn thương vi mạch) Kỹ thuật khâu (ví dụ, khâu quá chặt) Sử dụng dao điện |
Sự sinh sôi của vi khuẩn | Tụ máu vết thương Vật liệu nhân tạo (bao gồm vật liệu khâu da sâu) Xử lý chậm (ví dụ, > 6 giờ đối với vết thương chi dưới; > 12 đến 24 giờ đối với chấn thương mặt và da đầu) Nhiễm trùng nặng vết thương (như thường gặp trong vết thương do bị cắn) |
Thuốc | Thuốc kháng tiểu cầu và thuốc chống đông máu Thuốc kháng viêm (ví dụ, corticosteroid, thuốc ức chế miễn dịch) |
Một số rối loạn | Rối loạn ức chế hệ thống miễn dịch hoặc làm chậm lành vết thương (ví dụ, bệnh thận mạn tính) Suy dinh dưỡng (ví dụ như suy dinh dưỡng thiếu protein-calorie, sự thiếu hụt các vi chất như vitamin C) Rối loạn tổng hợp collagen (ví dụ, hội chứng Marfan, Hội chứng Ehlers-Danlos) |
Đánh giá vết rách
Các bước tiếp theo trong đánh giá vết rách bao gồm:
Phát hiện và điều trị tổn thương nặng ảnh hưởng đến tính mạng
Duy trì huyết động
Khám các cấu trúc tổn thương bên dưới vết thương
Bác sĩ lâm sàng phải phát hiện và điều trị thương tích nặng trước khi tập trung vào vết rách da.
VT chảy máu đòi hỏi phải cầm máu trước khi đánh giá. Cầm máu tốt nhất là bằng băng ép trực tiếp và, khi có thể kê cao vị trí chảy máu; kẹp mạch máu bằng dụng cụ nên tránh tối đa vì có thê tổn thương thần kinh kèm theo. Sử dụng thuốc gây tê tại chỗ có chứa epinephrine cũng có thể giúp làm giảm chảy máu. Cẩn trọng và garo tạm thời đầu trên vết thương để bộc lộ rõ vết thương ở bàn tay và ngón tay.
Đánh giá vết thương cũng đòi hỏi ánh sáng tốt. Sự phóng đại (ví dụ kính lúp) có thể giúp ích, đặc biệt đối với người kiểm tra có thị lực kém. Để đánh giá đầy đủ vết thương có thể cần phải thăm dò hoặc dùng tay do đó cần gây tê tại chỗ, tuy nhiên khám cảm giác nên khám trước khi gây tê.
Thương tích liên quan
Đánh giá các tổn thương của cấu trúc bên dưới vết thương bao gồm dây thần kinh, dây chằng, mạch, khớp và xương, cũng như sự hiện diện của dị vật hoặc vết thương xuyên thấu các khoang cơ thể (ví dụ, phúc mạc, ngực). Không nhận biết những biến chứng này là một trong những sai sót lớn trong điều trị vết thương.
Tổn thương thần kinh được gợi ý bởi mất cảm giác hoặc vận động dưới vết thương; nghi ngờ hơn nếu như vết thương gần đường đi của thần kinh quan trọng. Khi khám nên kiểm tra cảm giác xúc giác và chức năng vận động. Phân biệt hai điểm là hữu ích cho thương tích bàn tay và ngón tay; bác sĩ lâm sàng chạm vào da với 2 đầu của một cuộn giấy, đồng thời để xác định sự tách biệt tối thiểu của nhận thức về 2 điểm (thường là 2 đến 3 mm). Bình thường có sự khác nhau giữa các bệnh nhân và vị trí trên tay; do đó tốt nhất nên so sánh với vị trí không tổn thương.
Nghi ngờ tổn thương gân nếu vết thương trên đường đi của gân. Đứt hoàn toàn gân sẽ dẫn tới chi ở tư thế nghỉ (ví dụ như bàn chân rơi do đứt gân Achilles, mất co ngón tay tư thế cơ năng khi đứt gân gấp ngón tay) vì không còn trương lực từ gân. Biến dạng chi tư thế nghỉ không gặp trong đứt gân bán phần, mà chỉ biểu hiện đau hoặc yếu trong test sức cơ hoặc chỉ phát hiện khi thăm dò vết thương. Vị trí tổn thương cần được khám kĩ trong hết tầm vận động của khớp, gân tổn thương có thể bị co lại và không thể nhìn thấy khi thăm khám cũng như thăm dò chi ở tư thế nghỉ. Siêu âm tại chỗ cũng có thể giúp xác định tổn thương gân.
Tổn thương mạch máu được gợi ý bởi dấu hiệu thiếu máu, đầu chi nhợt, mạch yếu, hoặc có thể là giảm phản hồi mao mạch ngoại vi (tất cả cần phải so với bên lành). Tổn thương mạch máu cần nghi ngờ mặc dù không có triệu chứng thiếu máu chi khi vết rách ngang nhánh tận của mạch máu lớn hoặc do vết thương sâu, vết thương xuyên thấu. Các dấu hiệu khác của tổn thương mạch máu có thể bao gồm một khối to nhanh hoặc khối đập theo nhịp mạch hoặc tụ máu.
Tổn thương xương là có thể, đặc biệt là chấn thương do vật tù hoặc khi chấn thương ở vị trí nhô lên của cơ thể. Nếu như cơ chế chấn thương trực tiếp, nên chụp X-quang để loại trừ gãy xương.
Đôi khi dị vật hiện diện trong vết thương, tùy thuộc vào cơ chế tổn thương. Các vết thương liên quan đến thủy tinh coi như có dị vật, vết thương do mảnh kim loại sắc nhọn, vết thương do các chất khác gây ra có nguy cơ trung bình. Mặc dù không phải quá nhạy cảm nhưng không nên bỏ qua sự phàn nàn thấy dị vật tại vết thương của bệnh nhân. Đau tại chỗ hoặc sưng nề của vết thương cũng là gợi ý, đặc biệt là đau hơn khi vận động chi chủ động hoặc thụ động. Khám và thăm dò vết thương kém nhạy đối với dị vật nhỏ trừ khi vết thương nông và nhìn thấy toàn bộ đáy.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Vết thương khớp cần nghi ngờ nến vết thương sâu cạnh khớp hoặc là vết thương xuyên thấu. Chụp CT khớp có độ nhạy cao đối với lượng khí nội khớp nhỏ, cho thấy sự xâm nhập của khớp (1). Khi nghi ngờ, có thể tiêm vào khớp dung dịch nước muối sinh lý trong điều kiện vô trùng. Nhìn thấy dịch chảy ra từ vết thương sau khi tiêm nước muối sinh lý vào khớp để chẩn đoán xác định vết thương thấu khớp sau đó phải làm khô và sạch vết thương bởi người có kinh nghiệm trong phòng mổ.
Vết thương thấu ngực bụng được nghi ngờ nếu bề mặt vết thương nằm trên vùng tương ứng khi đáy vết thương không thăm dò được. Các vết thương khi thăm dò nhìn không rõ ràng, hoặc thăm rò không rõ đáy thì có thể gây thêm tổn thương khác. Bệnh nhân bị nghi ngờ vết thương thấu ngực cần phải chụp X-quang ngực hoặc nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh khác, chụp lại phim sau 4-6 giờ; nếu tràn khí màng phổi tiến triển chậm có thể phát hiện được. Ở bệnh nhân bị vết thương thấu bụng, gây tê tại chỗ tạo điều kiện thuận lợi cho việc thăm dò (có thể mở rộng ra theo chiều ngang nếu cần). Bệnh nhân có vết thương xuyên thấu cân cơ nên nằm theo dõi tại bệnh viện; đôi khi CT bụng được chỉ định để phát hiện tràn máu ổ bụng. Siêu âm tại giường có thể chẩn đoán tràn khí, tràn máu màng phổi, chảy máu ổ bụng đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân nặng không thể vận chuyển đi chụp CT.
Hình ảnh của vết thương
Nghiên cứu hình ảnh được khuyến cáo cho tất cả các vết thương kính thủy tinh hoặc các vết thương nghi ngờ có dị vật dựa vào cơ chế bệnh, triệu chứng, hoặc không thể kiểm tra hết đáy vết thương. Nếu vết thương do kính thủy tinh hoặc vật liệu vô cơ (ví dụ như đá, các mảnh kim loại), chụp X-quang có thể phát hiện các mảnh nhỏ khoảng 1mm. Các vật liệu hữu cơ (ví dụ, mảnh gỗ vụn, chất dẻo) hiếm khi được phát hiện khi chụp X-quang (mặc dù rìa của các vật thể lớn có thể nhìn thấy do sự di lệch khác với mô bình thường); có thể sử dụng nhiều phương án khác để chẩn đoán như CT, siêu âm, MRI. Không có cái nào trong số này là 100% nhạy cảm, nhưng CT có thể cung cấp sự cân bằng tốt nhất giữa độ chính xác và tính thực tế. Nếu nghi ngờ cao, thăm dò cẩn trọng cho tất cả các vết thương luôn là điều thích hợp.
Tài liệu tham khảo về đánh giá
1. Konda SR, Davidovitch RI, Egol KA: Computed tomography scan to detect traumatic arthrotomies and identify periarticular wounds not requiring surgical intervention: an improvement over the saline load test. J Orthop Trauma 27(9):498-504, 2013. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828219bc
Điều trị vết rách
Điều trị vết rách bao gồm
Làm sạch và gây tê tại chỗ vết thương (trình tự có thể thay đổi)
Thăm dò
Nạo viêm
Khâu kín
Mô mềm cần được xử lý nhẹ nhàng và khéo léo.
Làm sạch vết thương
Làm sạch vết thương và da xung quanh. Các mô dưới da trong vết thương tương đối nhạy cảm và không nên tiếp xúc với các chất độc hại (ví dụ, povidone iodine, chlorhexidine, hydrogen peroxide) và cọ rửa mạnh.
Loại bỏ lông khỏi góc vết thương là không cần thiết để vệ sinh vết thương nhưng có thể cắt để nhìn rõ hơn (ví dụ cắt tóc ở da đầu). Nếu cần thiết, tóc được lấy ra bằng máy cắt hoặc kéo điện, không dùng dao cạo vì tạo ra vi chấn thương cho phép mầm bệnh xâm nhập và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Tóc được cắt gọn trước khi rửa vết thương do đó bất cứ kẹp tóc nào trong phạm vi vết thương được loại bỏ. Lông mày không được cắt tỉa vì cần có đường viền da-lông để canh chỉnh các mép vết thương một cách thích hợp. Truyền thống hướng dẫn việc lông mày có thể không bao giờ mọc lại hoặc mọc lại bất thường. Tuy nhiên, thiếu bằng chứng để hỗ trợ hoặc bác bỏ điều này.
Mặc dù việc làm sạch vết thương không gây đau nhiều, nhưng gây tê cục bộ thường được sử dụng, ngoại trừ các vết thương bị nhiễm nặng; những vết thương này ban đầu tốt nhất nên được làm sạch bằng nước tưới liên tục và xà phòng trước khi chỉ định gây tê tại chỗ. Nước máy sạch và không có các mầm bệnh dường như không làm tăng nguy cơ lây nhiễm. Rửa sau đó được làm sạch bằng một vòi phun mạnh và đôi khi được chà bằng một miếng bọt biển mịn; tránh dùng bàn chải và vật liệu thô. Một dòng nước tưới rửa phù hợp được tạo ra bằng cách sử dụng bơm tiêm 20, 35 hoặc 50 mL với một kim 20-gauge hoặc catheter tĩnh mạch; các thiết bị thương mại có sẵn dùng với thiết bị bảo vệ khỏi bắn tung tóe. Nước muối 0,9% vô trùng là nước rửa hiệu quả; các chất làm sạch bề mặt chuyên dụng rất tốn kém và có nhiều lợi ích chưa rõ ràng. Nhiễm trùng do vi khuẩn là mối quan tâm đặc biệt (ví dụ: vết cắn, vết thương cũ, các mảnh vụn hữu cơ), dung dịch povidone iod pha loãng 1:10 trong dung dịch muối 0,9% rất tốt và không gây hại cho mô ở nồng độ đó. Thể tích tưới rửa rất khác nhau. Nước rửa liên tục tiếp tục đến khi chất bẩn nhìn thấy không còn và ít nhất đã rửa 100 đến 300 mL nước muối (nhiều hơn cho các vết thương lớn).
Sát khuẩn da với hỗn hợp chlorhexidine và cồn trước khi khâu nhưng chất này không nên đưa vào vết thương.
Gây tê tại chỗ trong điều trị vết rách
Nói chung, gây tê tại chỗ được sử dụng. Thuốc gây tê tại chỗ có lợi trong một số trường hợp, đặc biệt là đối với các vết thương nông, vết thương da đầu và khi các chất kết dính da dùng để đóng vết thương.
Các thuốc tê thông thường là lidocaine 0,5%, 1% và 2%, và bupivacaine 0,25% và 0,5%, cả hai đều thuộc nhóm amide gây tê tại chỗ; nhóm este bao gồm procaine, tetracain và benzocaine. Lidocaine được sử dụng phổ biến nhất. Bupivacaine có khởi phát hơi chậm (vài phút so với gần như ngay lập tức) và thời gian dài hơn đáng kể (2-4 giờ so với 30 đến 60 phút). Thời gian tác dụng của cả hai có thể kéo dài bằng cách thêm epinephrine 1:100.000, thuốc co mạch. Do thuốc co mạch có thể làm giảm tưới máu vết thương (và do đó là tác dụng phụ), epinephrine hầu hết được sử dụng cho các vết thương ở các vùng giàu mạch máu (ví dụ như da mặt, da đầu). Mặc dù giảng dạy truyền thống cho rằng tránh sử dụng epinephrine ở các vùng xa (ví dụ như mũi, tai, ngón tay, dương vật) để tránh tình trạng thiếu máu cục bộ, nhưng các biến chứng này hiếm nên dùng epinephrine là an toàn. Epinephrine đặc biệt hữu ích trong cầm máu các vết thương đang chảy máu nhiều.
Liều tối đa của lidocaine là 3 - 5 mg/kg (dung dịch 1% = 1 g/100 mL = 10 mg/mL), và bupivacaine là 2,5 mg/kg. Bổ sung epinephrine làm tăng liều cho phép của lidocaine đến 7 mg/kg và bupivacaine đến 3,5 mg/kg.
Phản ứng bất lợi đối với thuốc gây tê tại chỗ bao gồm phản ứng dị ứng (mày đay và thỉnh thoảng, sốc phản vệ) và các tác dụng lên hệ giao cảm từ epinephrine (ví dụ, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh). Phản ứng dị ứng rất hiếm, đặc biệt là thuốc mê amide; mặc dù nhiều báo cáo bệnh nhân có phản ứng lo âu hoặc nấc. Hơn nữa, phản ứng dị ứng thường do methylparaben, chất bảo quản được sử dụng trong lọ đa liều. Nếu xác định được tác nhân dị ứng là thuốc gây tê, thuốc nhóm khác (ví dụ ester thay vì amide) có thể được sử dụng. Nếu không, một liều thử nghiệm 0,1 ml dung dịch bảo quản (lọ đơn liều) lidocaine có thể được tiêm nội bì; nếu không có phản ứng trong vòng 30 phút, có thể gây tê.
Các kỹ thuật được khuyến cáo để giảm đau bao gồm:
Sử dụng kim nhỏ (kim 27 gauge là tốt nhất, và kim 25 gauge là chấp nhận được, kim 30 gauge có thể quá mỏng)
Tiêm chậm
Tiêm dưới da thay vì tiêm trong da
Đệm lidocain với 8,4% natri bicacbonat, nâng pH từ 4,2 lên 7,4 (ví dụ, ở tỷ lệ lidocain với natri bicacbonat có thể nằm trong khoảng từ 3: 1 đến 9: 1) (LƯU Ý: Việc đệm làm giảm thời hạn sử dụng của lọ lidocain đa liều và đệm ít hiệu quả hơn đối với bupivacain.)
Làm ấm dung dịch gây tê đến nhiệt độ cơ thể
Xử lý trước vết thương bằng thuốc gây tê tại chỗ
Làm lạnh nhanh vết thương bằng băng
Gây tê thần kinh vùng đôi khi được ưa thích trong phong bế vết thương. Tê thần kinh vùng ít gây biến dạng vết thương so với gây tê tại chỗ; sự ít biến dạng này là rất quan trọng khi căn chỉnh mép vết thương phải đặc biệt chính xác (ví dụ, tê thần kinh vùng cho các vết xước qua đường viền môi) hoặc khi tê mép vết thương sẽ khó vì không gian nhỏ (ví dụ, cho vết thương ngón tay). Ngoài ra, với các vết thương lớn không thể gây tê do liều độc của thuốc. Nhược điểm nhẹ của tê thần kinh vùng là chậm khởi và đôi khi < 100% hiệu quả với lần tê đầu tiên.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền.
Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
Thủ thuật do bác sĩ nha khoa Scott Solow, Chuyên khoa Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng thị phạm. Được quay tại Trung tâm Nghệ thuật Y học Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng, Philadelphia, PA.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền.
Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
Thủ thuật do bác sĩ nha khoa Scott Solow, Chuyên khoa Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng thị phạm. Được quay tại Trung tâm Nghệ thuật Y học Răng trẻ em và Nắn chỉnh răng, Philadelphia, PA.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
© Elsevier Inc. Bảo lưu mọi quyền. Video này dành cho mục đích sử dụng thông tin cá nhân. Người dùng không được sao chép, tái tạo, cấp phép, đăng ký, bán, cho thuê hoặc phân phối video này.
Dùng phương pháp ngấm gây tê tại chỗ không gây đau do kim tiêm đặc biệt là ở trẻ em hoặc người lớn sợ đau. Giải pháp phổ biến nhất là dung dịch LET, bao gồm lidocaine 2 đến 4%, epinephrine 1:1000 hoặc 1:2000, và tetracaine 0,5 đến 2%. Một miếng bông nha khoa (hoặc quả bông) bằng chiều dài vết thương được ngâm trong vài mililít dung dịch và đặt trong vết thương trong 30 phút đủ để gây tê. Nếu tê thấm không đủ giảm đau, gây tê thêm tại chỗ mép vết thương, thường với đau tối thiểu.
Thăm dò vết thương
Mở rộng vết thương để xem có dị vật và tổn thương gân không. Dị vật cũng có thể được phân biệt bằng cách vuốt nhẹ với đầu của vật tù, cảm giác một vật rời rạc và lắng nghe tiếng đặc trưng của thủy tinh hoặc vật ngoại lai kim loại. Thỉnh thoảng, vết thương do nhiễm trùng (ví dụ vết thương cắn của người gần khớp) phải được mở rộng để có thể kiểm tra và làm sạch một cách đầy đủ. Những vết thương sâu gần động mạch lớn nên được phẫu thuật viên thăm dò tại phòng mổ.
Làm sạch da vết thương
Làm sạch da bằng dao, kéo, hoặc cả hai để loại bỏ các tế bào chết, mô bị hoại tử (ví dụ như mô gần rời không có mạch nuôi), và đôi khi chất dính chặt (ví dụ mỡ, sơn). Mép vết thương dập hoặc rách đều được cắt bỏ; thường từ 1 đến 2 mm là đủ. Nếu không, không cắt lọc mép vết thương để chuyển mép vết thương từ dạng bất thường sang đường thẳng. Vết thương mép vát cắt để thành vuông góc.
Khâu vết thương
Quyết định khâu vết thương phụ thuộc vào vị trí vết thương, thời gian từ lúc bị vết thương, nguyên nhân, mức độ nhiễm trùng và các yếu tố nguy cơ bệnh nhân.
Hầu hết các vết thương có thể khâu luôn (khâu liền thì đầu). Vết thương được khâu luôn khi chưa nhiễm trùng và không có nguy cơ nhiễm trùng, vết thương < 6 đến 8 giờ (< 12 đến 24 giờ với vết thương mặt và da đầu).
Nhiều vết thương có thể được khâu sau vài ngày (trì hoãn sau khâu thì đầu). Việc đóng băng sơ cấp chậm là thích hợp cho các vết thương quá già để có thể đóng lại, đặc biệt nếu các dấu hiệu nhiễm trùng đã bắt đầu xuất hiện và các vết thương ở mọi lứa tuổi có nhiễm bẩn đáng kể, đặc biệt nếu có các mảnh vụn hữu cơ. Thời gian bị vết thương đến lúc có quyết định khâu hay không sẽ ngắn lại ở các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ liền kém.
Xử lý ban đầu với vết thương này là gây tê/mê, thăm dò, cắt lọc kỹ như các vết thương khác, nhưng sau đó để hở vết thương và đặp bằng gạc nước muôi sinh lý. Băng được thay ít nhất hàng ngày và đánh giá đóng băng sau 3 đến 5 ngày. Nếu không có dấu hiệu nhiễm trùng, khâu lại vết thương như thông thường. Việc khâu đính vết thương thì đầu không hiệu quả và không thích hợp vì mép vết thương có thể dính vào nhau sau 12-24 giờ.
Một số vết thương không được khâu. Những vết thương này bao gồm:
Vết cắn nhỏ tay hoặc bàn chân
Vết thương đâm thủng
Vết thương do hỏa khí tốc độ cao
Chỉ khâu và các phương pháp khâu vết thương
Theo truyền thống, chỉ khâu sử dụng để khâu kín, nhưng có thể dùng ghim, băng dính và chất lỏng kết dính, tuy nhiên thường dùng vết thương mà khi đóng kín không quá căng. Dù dùng vật liệu nào, chăm sóc vết thương ban đầu đều giống nhau, lỗi thường gặp là thăm dò ban đầu không kĩ, không cắt lọc vì nếu chỉ khâu kín vết thương không cần kế hoạch phong bế tốt.
Ghim da sẽ nhanh hơn và ít vật liệu trong cơ thể nên ít nguy cơ nhiễm trùng hơn chỉ khâu. Tuy nhiên, chúng chủ yếu phù hợp với những vết cắt thẳng, mịn với các cạnh vuông góc ở những vùng da có độ căng thấp. Đặt mép vết thương không đúng cách (đôi khi làm cho mép vết thương chồng lên nhau) là lỗi phổ biến nhất.
Chất kết dính da thường chứa octyl cyanoacrylate, butyl cyanoacrylate, hoặc cả hai. Chúng đông cứng trong vòng một phút; chắc chắn, không độc hại và không thấm nước; tạo thành một hàng rào vi khuẩn; và có một số tính chất kháng khuẩn. Tuy nhiên, không nên để dính vào vết thương. Nhiễm trùng rất khó xảy ra, và kết quả mỹ phẩm nói chung là tốt.
Chất kết dính tốt nhất cho các vết rách đơn giản; nó không nên được sử dụng cho các vết thương đang căng da, trừ khi căng giãn được giải tỏa bằng các mũi khâu sâu, hoặc cố định, hoặc cả hai. Trong các vết thương cần phải cắt lọc, khâu dưới da, hoặc thăm rò tốt nhất cần gây tê cục bộ để giảm đau tối đa và giảm thời gian. Tuy nhiên, bệnh nhân không yêu cầu phải theo dõi vết khâu hoặc vết ghim da. Với vết rách dài, mép da được giữ với nhau bởi người thứ hai hoặc với băng dính da trong khi keo dính da khô. Nói chung, khâu một lớp áp dụng theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Các chất kết dính tự bong ra sau khoảng một tuần. Có thể loại bỏ keo dính quá mức hoặc vô tình bằng bất cứ loại thuốc mỡ có chứa xăng hoặc, ở những vùng xa mắt hoặc vết thương hở, acetone.
Dải dính có lẽ là phương pháp làm kín vết thương nhanh nhất và có tỷ lệ nhiễm trùng rất thấp. Chúng rất hữu ích cho những vết thương không bị căng. Sử dụng trên mô lỏng (ví dụ, mặt sau của bàn tay) rất khó vì vết thương có xu hướng lõm xuống. Dải dính không thể được sử dụng trên các vùng lông. Dải dính đặc biệt thuận lợi cho các vết thương chi được bất động (do đó không cần tháo bột để cắt chỉ khi khâu bằng chỉ). Dải dính cũng có thể được sử dụng để củng cố vết thương sau khi khâu hoặc ghim da. Da được làm khô trước khi dính. Nhiều bác sĩ lâm sàng áp dụng cồn benzoin để tăng độ bám dính. Dùng không đúng có thể dẫn đến sự hình thành vết bỏng. Dải dính có thể được loại bỏ bởi bệnh nhân hoặc tự rơi ra.
Khâu là sự lựa chọn tốt nhất cho
Vết thương không đều, chảy máu nhiều, hoặc vết rách phức tạp
Các vùng da lỏng lẻo
Các khu vực bị căng
Các vết thương đòi hỏi phải đóng dưới da
Bởi vì các mũi khâu có thể coi như là một điểm vào cho vi khuẩn và có một lượng đáng kể các dị vật dưới da, chúng có tỷ lệ nhiễm trùng cao nhất trong số các vật liệu được sử dụng để đóng các vết rách. Vật liệu khâu có thể là đơn sợi hoặc chỉ đa sợi và tự tiêu hoặc không tiêu. Đặc điểm và cách sử dụng khác nhau ; Nói chung, chỉ tiêu được sử dụng cho các mũi khâu sâu, và các chỉ không tiêu được dùng cho các mũi khâu da. Khi so sánh kết quả khâu vết thương bằng chỉ tự tiêu nhanh với chỉ không tiêu. Khâu vết thương chỉ tự tiêu nên được xem xét khi không muốn cắt chỉ, chẳng hạn như ở trẻ em và những bệnh nhân không tuân thủ. Các chỉ khâu thường có độ phản ứng mô cao hơn và do đó gây ra một nguy cơ cao hơn một chút so với chỉ nylon đơn nhưng là mềm mại và đễ buộc. Chỉ tự tiêu có chứa các chất khử trùng như triclosan có thể giúp làm giảm sự nhiễm trùng.
Vật liệu khâu
Phân loại | Chất liệu | Bình luận |
|---|---|---|
Nonabsorbable (được ưa chuộng để khâu da) | ||
Sợi đơn | Nylon | Khỏe Cứng Cứng ở mức vừa phải khi khâu với |
Polypropylene | Khó buộc Mềm, mềm dẻo hơn Khó khâu nhất | |
Polybutester | Có phần đàn hồi, do đó kéo dài vết thương phù nề và co lại khi hết phù | |
Bện | Polyester | Phản ứng thấp Không ưa dùng monofilament để sử dụng ngoài da |
Lụa | Mềm, dễ làm việc với Nút buộc tốt Khả năng phản ứng mô cao Thông thường chỉ giới hạn ở việc sử dụng trên miệng, môi, mí mắt, và khâu bên trong, nơi bệnh nhân thấy thỏa mái hơn (vì việc cắt chỉ vị tri sâu là khó khăn, hầu hết các bác sĩ lâm sàng sử dụng chỉ tự khâu khu vực đó) | |
Hấp thụ (thích hợp cho các mũi khâu sâu) | ||
Sợi đơn | Poliglecaprone 25 | Dễ khâu như sợi không tiêu Dễ dàng đi qua các mô Phản ứng mô thấp Sự hấp thu nhanh chóng (1-2 tuần) |
Polydioxanon | Rất khỏe và tiêu chậm (hấp thu, 180 ngày) Cứng hơn, khó buộc hơn chỉ tiêu Độ phản ứng mô thấp nhất giữa các chỉ tự tiêu Có thể nhô lên theo thời gian | |
Tự nhiên | Gut, chromic gut | Từ lòng mạch cừu Nhẹ, hấp thu nhanh (1 tuần) Nút buộc không chắc Khả năng phản ứng mô cao Không được ưu tiên |
Bện | Axit polyglycolic | Dễ dàng xử lý Nút buộc tốt Phản ứng nhẹ Hết sức mạnh đã mất trong 1 tuần Chỉ khâu tự tiêu đầu tiên |
Axit polyglactic | Dễ dàng xử lý Nút buộc tốt Phản ứng nhẹ Hết sức mạnh đã mất trong 3 tuần | |
Kỹ thuật khâu vết thương
Các mục tiêu chung gồm:
Lề da gần đúng
Mép vết thương lộn ra ngoài
Loại bỏ khoảng chết
Giảm căng da của các mũi khâu rời
Giảm số lượng dị vật
Tầm quan trọng tương đối khi giảm căng da và giảm thiểu số lượng vật liệu dưới da (ví dụ, các mũi khâu sâu) thay đổi theo vị trí vết thương. Ví dụ, trong các vết thương mặt, kết quả thẩm mỹ rất quan trọng và vết thương giàu mạch máu nên nguy cơ lây nhiễm thấp. Vì vậy, đối với các vết thương sâu, các mũi khâu sâu sẽ làm giảm sự căng thẳng của vết thương và cải thiện kết quả thẩm mỹ, dù khâu nhiều chỉ nhưng nguy cơ nhiễm trùng thấp Ở những vùng ít mạch máu hoặc kết quả thẩm mỹ ít quan trọng hơn, ít áp dụng các mũi khâu sâu. Ở những khu vực mà nguồn cung cấp mạch máu kém hoặc kết quả thẩm mỹ ít quan trọng hơn, chỉ khâu sâu dưới da ít được mong muốn hơn.
Các chỉ khâu có thể được đặt và buộc riêng lẻ (chỉ khâu gián đoạn) hoặc liên tục (chỉ khâu chạy). Có thể khâu mũi rời hoặc vắt Chúng có thể được chôn dưới da (các lớp khâu dưới da hoặc dưới da) hoặc vào và ra khỏi da để buộc bên ngoài (mũi khâu qua da).
Khâu mũi rời dưới da
Vết khâu bắt đầu từ vị trí đáy vết thương để nút buộc chỉ vùi trong mô. |
Nếu vết thương bị hở, ban đầu có xu hướng sử dụng chỉ khâu sâu dưới da (xem hình Chỉ khâu sâu đơn giản); kết quả là khoảng cách biểu bì hẹp sau đó được đóng lại bằng chỉ khâu qua da. Đối với các vết thương trên mặt, bất kỳ khoảng trống nào > 5 đến 10 mm đều có thể có lợi từ việc khâu da sâu (không được sử dụng trên mũi và mí mắt); ở các vùng cơ thể khác, khoảng cách rộng hơn có thể chấp nhận được. Các mũi khâu rời chỉ kích thước 4-0 hoặc 5-0 (số chỉ nhỏ hơn thì chỉ to hơn và khỏe hơn) chỉ tự tiêu (như axit polyglactic, poliglecaprone 25) là phổ biến nhất. Nút thắt chỉ được đặt ở đáy vết thương để không lộ ra và không được buộc chặt quá. Có thể sử dụng khâu dưới da, đặc biệt khâu thẩm mỹ.
Mũi khâu da đơn giản
Chỉ khâu bắt đầu và kết thúc có khoảng cách bằng nhau. Các điểm A và B ở cùng độ sâu. Vết khâu xa mép vết thương khi vết thương sâu. Các mép da nên được lộn ra ngoài bằng cách chiều rộng của mũi khâu lớn hơn chiêu sâu tính từ mặt vết thương. |
Khâu bằng mũi khâu thông thường, khâu mũi rời chỉ đơn sợi không tiêu (xem hình Đường khâu da cơ bản) (ví dụ, nylon, polypropylene). Kích thước chỉ khâu phụ thuộc vào vị trí vết thương.
Ở các vùng khớp lớn và da đầu, nên khâu chỉ 3-0 hoặc 4-0.
Đối với các vết thương mặt, dùng chỉ khâu 5-0 hoặc 6-0.
Đối với vết thương bàn tay, khâu chỉ 5-0.
Ở hầu hết vị trí khác, dùng chỉ khâu 4-0 hoặc 5-0.
Kích thước chỉ có thể thay đổi một chút tùy thuộc vào mức độ căng tĩnh và động (ví dụ như vết thương mặt vị trí chuyển động thường xuyên hoặc mức độ căng cao, có thể sử dụng khâu 5-0).
Các mũi khâu được đặt sâu bằng rộng và cách nhau xa bằng khoảng cách từ điểm vào kim đến mép vết thương (xem hình Khoảng cách khâu). Vết cắn nhỏ (vết khâu thường được đưa vào cách mép vết thương từ 1 đến 3 mm) được sử dụng để sửa chữa ở những nơi mà kết quả thẩm mỹ được quan tâm đặc biệt và khi mô mỏng. Với khâu vết thương khác, mũi khâu rộng hơn được áp dụng, độ rộng phụ thuộc vào chiều sâu vết thương. Lộn mép vết thương ra ngoài bằng cách điều rộng mũi khâu lớn hơn chiều sâu tính từ bề mặt vết thương. Sự thay đổi dễ dàng khi dùng tay khâu sấp tối đa để bề mặt da vuông góc với kim và chếch ra khỏi mép da một chút.
Khoảng cách giữa các mũi khâu
Khoảng cách giữa các mũi khâu thường bằng khoảng cách từ kim đi vào đến mép vết thương. Các mũi khâu phải vào và ra ở một khoảng cách bằng nhau từ mép vết thương. |
Một đường khâu dọc nệm (xem hình Mũi khâu đệm dọc) đôi khi được sử dụng thay cho khâu đóng nhiều lớp, miễn là độ căng của da không được đánh dấu; nó cũng giúp đảm bảo độ đảo mép thích hợp trong mô lỏng lẻo. Chỉ khâu đang chạy (xem hình Chỉ khâu chạy) được đặt nhanh hơn so với chỉ khâu gián đoạn và có thể được sử dụng khi các mép vết thương được căn chỉnh tốt.
Mũi khâu đệm dọc
Đường chọc kim đầu tiên của kim giống như mũi khâu lớn đơn giản nhưng thay vì thắt nút, thì chọc một chỗ xuyên kim nhỏ hơn lộn trở lại qua vết thương để kết thúc ở bên bắt đầu. Kéo cả hai đầu chỉ để mép vết thương căn chỉnh sát lại (ráp mép). Các điểm A và B phải ở cùng độ sâu, như các điểm C và D; vị trí này dẫn đến mép vết thương sẽ khít theo chiều đứng. |
Khâu vắt
Bắt đầu với mũi khâu đơn giản ở một đầu vết thương. Đầu chỉ không kim được cắt, và sau đó khâu tiếp tục; mũi kim vuông góc vết thương và chéo sang mép bên góc 65°. Khoảng cách các mũi khâu phải đều nhau trừ mũi khâu cuối cùng vì mũi cuối chỉ sẽ buộc vào nhau. |
Trong mọi trường hợp, việc đóng biểu bì phải sắp xếp lại chính xác các cạnh theo chiều ngang bằng cách sử dụng các mốc da tự nhiên (ví dụ: nếp gấp, nếp gấp, mép môi) nếu có. Căn chỉnh theo chiều dọc cũng quan trọng không kém để tránh biến dạng lệch bậc. Độ căng quá mức sau khi đóng được thể hiện bằng vết lõm của da hoặc xuất hiện liên kết xúc xích. Do đó cần phải khâu lại bằng cách khâu các mũi kim sâu, thêm các mũi khâu da, hoặc cả hai khi cần. Cần thay đổi kĩ thuật khâu để đạt được cân đối mép vết thương tối ưu. Ví dụ, mép vết thương có nhiều vị trí uấn lượn hoặc kích thước mép vết thương hai bên không đều nhau.
Chăm sóc sau thủ thuật
Tiêm phòng uốn ván nếu cần thiết (xem bảng Dự phòng uốn ván trong xử trí vết thương thông thường).
Thuốc mỡ kháng sinh (ví dụ: bacitracin, bacitracin/neomycin/polymyxin) dùng hàng ngày giúp giảm nguy cơ nhiễm trùng và duy trì độ ẩm của vết thương để thúc đẩy nhanh liền vết thương. Tuy nhiên, thuốc mỡ không sử dụng trên chất kết dính mô hoặc băng dính.
Hệ thống dự phòng kháng sinh không được chỉ định ngoại trừ các trường hợp sau đây:
Vết cắn trên các chi
Các vết thương bao gồm gân, xương hoặc khớp
Có thể vết thương trong niêm mạc miệng
Một số vết thương nặng nguy cơ nhiễm trùng cao
Nếu xét thấy cần thiết, kháng sinh dùng càng sớm càng tốt; vết thương có thể liền thì đầu.
Vết thương không được bất động vì di chuyển quá mức vùng bị ảnh hưởng có thể gây trở ngại liền vết thương. VT gần khớp cần được cố định bằng nẹp. Băng bó được sử dụng để cố định ngón tay và bàn tay. Vết thương nên được nâng cao, cao hơn mức tim khi có thể, trong 48 giờ đầu tiên sau khi khâu. Băng quấn có thể giúp duy trì độ cao của vết thương ở chi trên ở một mức độ nào đó. Bệnh nhân có vết thương chi dưới (trừ lứa tuổi vị thành niên) không nên đi tỳ đè trong vài ngày (ví dụ bằng cách sử dụng nạng); nâng cao chân và hạn chế đi lại có thể dẫn đến lành vết thương nhanh hơn.
Chăm sóc vết thương tỉ mỉ. Vết thương được giữ sạch và khô; băng vết thương không dính, không thấm nước vi khuẩn thường được áp dụng. Thuốc mỡ kháng sinh được sử dụng hàng ngày cho đến khi cắt chỉ vết thương. Một bệnh nhân đáng tin cậy có thể kiểm tra vết nhỏ thương, sạch, nhưng khám bác sĩ sớm là tốt hơn cho vết thương có nguy cơ cao và vết thương ở bệnh nhân không đáng tin cậy. Sau 12 giờ, vết thương được làm sạch nhẹ nhàng các chất tiết với nước, oxi già, hoặc xà bông và nước. Làm ướt khi tắm trong thời gian ngắn là an toàn, nhưng nên tránh ngâm lâu.
Vết thương nhiễm trùng xảy ra 2 - 5% vết thương; đau tăng dần ≥ 12 giờ sau khi khâu là biểu hiện sớm nhất, các dấu hiệu ban đầu có màu đỏ nhiều hơn 0,5 cm từ mép vết thương, sưng tấy, đau và nóng. Các dấu hiệu sau đó có thể sốt, chảy dịch và viêm mạch bạch huyết. Kháng sinh toàn thân chống lại vi khuẩn phát triển; thông thường, cephalosporin thế hệ 1 (ví dụ, cephalexin 500 mg đường uống 4 lần/ngày) hoặc, đối với nhiễm khuẩn đường miệng, dùng penicillin 500 mg po qid. Nhiễm trùng bắt đầu > 5 đến 7 ngày sau khi bị thương chứng tỏ còn dị vật tại vết thương.
Vật liệu khâu (trừ keo dính mô) cắt bỏ sau từng phần khác nhau tùy thuộc vào vị trí. Đối với vết rách trên khuôn mặt, cắt chỉ sau 3 đến 5 ngày để tránh dấu hiệu xâm nhập chéo và nhìn thấy được; một số bác sĩ lâm sàng áp dụng các dải dính để tăng cường vết thương trong vài ngày nữa. Khâu và ghim vết thương chi trên lấy ra sau 7 đến 10 ngày. Khâu và ghim vết thương tay, ngón tay, mặt duỗi khuỷu tay, khớp gối hoặc bất kỳ nơi khác duy trì trong 10 tới 12 ngày.
