Cách nắn chỉnh trật khớp vai trước bằng cách sử dụng thao tác nắn xương bả vai

• Trật khớp vai ra trước

Cần phải nắn chỉnh sớm (ví dụ, trong vòng 30 phút) sau khi chẩn đoán được thực hiện.

Nắn chỉnh cần được thực hiện ngay lập tức nếu có tổn thương mạch máu thần kinh hoặc gắp da (do gãy xương di lệch, hoặc ít gặp hơn là gãy xương, có khả năng thâm nhập hoặc gãy da). Nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình, có thể thử nắn chỉnh kín, lý tưởng nhất là chỉ sử dụng lực ở mức nhẹ; nếu nắn chỉnh không thành công, có thể cần phải thực hiện trong phòng phẫu thuật dưới gây mê theo đường toàn thân.

Trật khớp hở cần phải phẫu thuật, nhưng các kỹ thuật nắn chỉnh kín và cố định cần phải được thực hiện như phương pháp điều trị tạm thời nếu không có bác sĩ chỉnh hình và có tình trạng thiếu hụt thần kinh - mạch máu.

Chống chỉ định nắn kín đơn giản:

• Gãy lồi củ lớn có di lệch > 1 cm

• Biến dạng Hill-Sachs đáng kể (≥ 20% biến dạng đầu xương cánh tay do sự đè ép lên bờ ổ chảo)

• Gãy cổ phẫu thuật

• Gãy xương Bankart (vành trước-sau) liên quan đến mảnh xương trên 20%

• Gãy gần xương cánh tay từ 2 phần trở lên

Những loại gãy liên quan đáng kể này đòi hỏi phải được đánh giá và điều trị chỉnh hình, bởi vì nguy cơ của chấn thương sẽ tăng lên khi di lệch và chấn thương.

Những lý do khác cần phải có hội chẩn với ​​bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình trước khi nắn chỉnh bao gồm:

• Khớp bị lộ ra (tức là gãy xương hở hoặc trật khớp khiến xương hoặc các mảnh xương gãy đâm thủng da).

• Bệnh nhân là trẻ em, thường bị gãy sụn tiếp hợp (đĩa tăng trưởng); tuy nhiên, nếu có tình trạng thiếu hụt mạch máu thần kinh, cần phải nắn chỉnh ngay lập tức nếu không có bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình.

• Trật khớp kéo dài từ 7 đến 10 ngày, do tăng nguy cơ tổn thương động mạch nách, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi.

Các biến chứng không phổ biến với kỹ thuật nắn chỉnh xương vai.

• Thuốc gây tê nội khớp*: 20 mL lidocaine 1%, ống tiêm 20 mL, kim tiêm 20-gauge dài 5 cm (2 inch), dung dịch sát trùng (ví dụ: chlorhexidine, povidone iodine), gạc

• Vai bất động hoặc treo

* Bệnh nhân được cho dùng thuốc giảm đau; tuy nhiên, nếu bệnh nhân muốn, có thể thực hiện thử một lần nắn chỉnh mà không cần dùng thuốc giảm đau.

• Nỗ lực giảm có nhiều khả năng thành công hơn nếu bệnh nhân bình tĩnh và có thể thư giãn cơ. Giảm đau và an thần giúp bệnh nhân thư giãn, cũng như giảm bớt căng thẳng bên ngoài.

• Thuốc an thần và giảm đau theo thủ thuật (PSA) thường là cần thiết nếu đau nhiều, lo lắng và co thắt cơ cản trở thủ thuật.

• Gây tê vùng có thể được sử dụng (ví dụ, block thần kinh có hướng dẫn bằng siêu âm) nhưng có nhược điểm là hạn chế việc kiểm tra thần kinh sau giảm.

• Trong hầu hết các trật khớp trước, đầu xương cánh tay bị mắc kẹt bên ngoài và chống lại bờ trước của ổ chảo. Các kỹ thuật nắn chỉnh phải đánh lạc hướng đầu xương cánh tay ra khỏi môi và sau đó đưa đầu xương cánh tay về phía đầu xương.

• Thiếu sót của thần kinh nách là những tổn thương thần kinh thường gặp nhất với trật khớp vai trước. Họ thường hồi phục trong vòng vài tháng, đôi khi ngay sau khi nắn vai.

• Chấn thương động mạch nách hiếm gặp khi trật khớp vai trước và gợi ý khả năng chấn thương đám rối thần kinh cánh tay đồng thời (vì đám rối thần kinh cánh tay bao quanh động mạch) (1).

Thần kinh, động mạch và dây chằng vai

Mô hình 3D

• Tư thế bệnh nhân ngồi thẳng (dễ nhất) hoặc nằm sấp. Nếu ngồi thẳng, nâng đầu của cáng lên 90° và đặt bệnh nhân nằm nghiêng trên cáng với bên không bị ảnh hưởng dựa vào phần thẳng của cáng.

Khám thần kinh - mạch máu

Tiến hành kiểm tra thần kinh - mạch máu ở cánh tay bị thương tổn trước khi thực hiện thủ thuật và lặp lại kiểm tra đó sau mỗi lần thử nắn chỉnh. Nói chung, kiểm tra chức năng vận động là đáng tin cậy hơn so với kiểm tra cảm giác, một phần bởi vì các vùng thần kinh da có thể chồng lấp. Đánh giá như sau:

• Mạch ở xa, đổ đầy mao mạch, chi lạnh (động mạch nách)

• Cảm giác chạm nhẹ vào mặt ngoài của phần trên cánh tay (dây thần kinh nách), các mô cái và mô út (dây thần kinh giữa và dây thần kinh trụ) và mặt mu tay của kẽ ngón thứ nhất (dây thần kinh quay)

• Giật vai chống lại sức đề kháng, trong khi cảm giác cơ delta bị co lại (dây thần kinh nách): Tuy nhiên, nếu thử nghiệm này làm cho bệnh nhân đau trầm trọng hơn, hãy bỏ qua cho đến khi khớp vai được nắn chỉnh.

• Ngón tay cái ngón trỏ (cử chỉ "OK") và ngón tay chống lại (thần kinh giữa)

• Giạng ngón tay chống lại sức cản (dây thần kinh trụ)

• Duỗi cổ tay và ngón tay chống lại lực cản (dây thần kinh quay)

Giảm đau nội khớp

Nếu một bệnh nhân hợp tác chọn cách giảm đau mà không cần giảm đau thì chỉ nên thực hiện. Để thực hiện giảm đau nội khớp:

• Vị trí chọc kim cách mép ngoài của mỏm cùng vai khoảng 2 cm (vào chỗ lõm do đầu xương cánh tay không có).

• Quét dung dịch bằng dung dịch sát khuẩn và để dung dịch sát trùng khô trong ít nhất 1 phút.

• Tùy chọn: Tiêm một cục sẩn da gây tê tại chỗ (≤ 1 mL) tại chỗ.

• Luồn kim tiêm vào khớp theo phương vuông góc với da, ấn ngược vào pít-tông ống tiêm và đẩy kim vào trong và hơi xuống dưới khoảng 2 cm.

  Nếu có bất kỳ máu nào được hút ra từ khớp giữ kim trung tâm bất động, chuyển sang một ống tiêm rỗng, hút toàn bộ máu, và gắn lại ống tiêm gây mê.

• Tiêm từ 10 đến 20 mL dung dịch thuốc tê (ví dụ: lidocaine 1%).

• Đợi thuốc giảm đau xảy ra (tối đa 15 đến 20 phút) trước khi tiến hành.

Nắn chỉnh khớp vai — Thao tác nắn xương bả vai

• Nếu bệnh nhân ngồi thẳng, có một trợ lý đối mặt với bệnh nhân, sử dụng một tay để kéo nhẹ vào cánh tay bị bệnh trong khi giữ nó ở tư thế gấp 90°, và sử dụng tay còn lại của xương cánh tay để đỡ một lực lượng.

• Kĩ thuật được thực hiện với bệnh nhân nằm sấp và tay cùng bên khớp trật thả xuống khỏi mặt giường. Kéo nhẹ nhàng có thể được áp dụng bằng tay bởi một trợ lý hoặc bằng cách gắn trọng lượng.

  Bất kể vị trí của bệnh nhân, xoay nhẹ bên ngoài của cánh tay bị ảnh hưởng có thể tạo điều kiện thuận lợi.

• Thao tác với xương hàm: Bất kể tư thế của bệnh nhân, hãy sử dụng các ngón tay của một bàn tay để giữ ổn định phần trên của xương bả vai dọc theo bờ trong trong khi sử dụng cả hai ngón tay cái để nhẹ nhàng và từ từ tác dụng lực vào giữa và lưng xương bả vai vào đầu dưới của xương bả vai. Cố gắng hơi ngửa đầu ra sau trong khi đẩy nó về phía cột sống. Giảm thường xảy ra trong vòng vài phút và có thể không rõ ràng hoặc thậm chí không được chú ý.

Tùy chọn: "Kỹ thuật "Tốt nhất của cả hai

Kỹ thuật "tốt nhất của cả hai" (BOB) kết hợp kỹ thuật thao tác nắn xương bả vai và kỹ thuật xoay ngoài (2).

• Nâng đầu của cáng lên 90° và đặt bệnh nhân nằm nghiêng trên cáng với bên không bị ảnh hưởng dựa vào đầu của cáng.

• Giữ phần trên cánh tay có thương tổn khép áp vào phía bên của bệnh nhân.

• Nhẹ nhàng giữ cổ tay bệnh nhân, giữ khuỷu tay gập 90° và cẳng tay ở vị trí trung tính (tức là ngón tay cái hướng về phía đầu).

• Kéo nhẹ theo trục về phía sau và xoay vai ra ngoài.

• Yêu cầu một trợ lý thao tác nắn xương bả vai như mô tả ở trên bằng cách làm ổn định phần trên của xương bả vai dọc theo bờ trong và từ từ tác dụng lực vào trong và ra sau vào đầu dưới của xương bả vai.

Cách nắn chỉnh trật khớp vai t...

Các video

• Nắn chỉnh thành công được xác nhận sơ bộ bằng cách phục hồi đường viền vai bình thường, giảm đau, và khả năng tái tạo của bệnh nhân để vượt qua ngực và đặt lòng bàn tay lên vai đối diện.

• Cố định vai bằng địu và nằm sấp hoặc bằng dụng cụ cố định vai.

  Bởi vì khớp có thể tự trật ra sau khi nắn thành công, không nên trì hoãn việc bất động khớp.

• Thực hiện kiểm tra thần kinh - mạch máu sau thủ thuật. Một tổn thương mạch máu thần kinh cần được đánh giá chỉnh hình ngay lập tức.

• Chụp các phim X-quang sau thủ thuật để xác nhận việc nắn chỉnh đúng cách và xác định bất kỳ vết gãy xương nào đi kèm.

• Sắp xếp theo dõi chấn thương chỉnh hình.

• Trật khớp vai rõ ràng ở trẻ thường là gãy liên quan đến tấm tăng trưởng, có xu hướng bị gãy trước khi khớp bị gãy.

• Đường viền bên của xương vai nằm ở phía ngoài của xương vai.

• Kỹ thuật nắn chỉnh xương vai có thể khó khăn hơn ở những bệnh nhân lớn hơn có các mốc giải phẫu.

• Người phẫu thuật không quen với kỹ thuật này có thể thích vị trí bệnh nhân nghiêng hơn vì dễ xác định các điểm mốc.

• Ở những bệnh nhân trở lại với đau tăng lên trong vòng 48 giờ sau khi giảm, có khả năng xuất huyết khớp (trừ khi khớp vai đã trật lại). Hút máu ra khỏi khoang khớp (xem Cách thực hiện chọc hút khớp vai).