Một số thủ thuật được sử dụng để tiếp cận mạch máu.
Ống thông tĩnh mạch ngoại vi
Hầu hết các nhu cầu truyền dịch và thuốc của bệnh nhân có thể đáp ứng bằng ống thông tĩnh mạch ngoại biên qua da. Nếu vị trí mù qua da là khó khăn, hướng dẫn siêu âm thường cho kết quả thành công. Cắt tĩnh mạch có thể được sử dụng trong những trường hợp hiếm khi đặt ống thông qua da không khả thi. Các vị trí mở thông tĩnh mạch tiêu biểu là tĩnh mạch đầu ở cánh tay và tĩnh mạch hiển ở mắt cá chân. Tuy nhiên, việc mở thông tĩnh mạch hiếm khi cần thiết do sự phổ biến của các ống thông tĩnh mạch trung tâm đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (PICC) và các đường truyền trong xương ở cả người lớn và trẻ em.
Để biết mô tả từng bước về cách đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên, hãy xem Cách đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên và Cách đặt ống thông tĩnh mạch ngoại biên, có dẫn hướng siêu âm.
Các biến chứng thường gặp (ví dụ như nhiễm trùng tại chỗ, huyết khối tĩnh mạch, viêm tắc tĩnh mạch, thoát dịch khoảng kẽ) có thể giảm được bằng kỹ thuật khử trùng tỉ mỉ trong khi đặt và thay thế hoặc rút ống thông trong vòng 72 giờ.
Ống thông tĩnh mạch trung tâm
Bệnh nhân cần đường tiếp cận mạch máu chắc chắn hoặc lâu dài (ví dụ, để dùng kháng sinh, hóa trị, hoặc dinh dưỡng ngoài đường tiêu hóa hoàn toàn) và những người có tiếp cận tĩnh mạch ngoại vi kém cần phải có ống thông tĩnh mạch trung tâm (CVC). CVC cho phép truyền các dung dịch quá đậm đặc hoặc gây kích ứng cho tĩnh mạch ngoại biên và cho phép theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP).
CVCs có thể đặt vào các tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch dưới đòn, hoặc tĩnh mạch đùi hoặc đi qua tĩnh mạch ngoại biên thông qua các tĩnh mạch ngoại vi phần cánh tay (đường PICC). Mặc dù loại catheter và vị trí chọn thường được xác định theo đặc điểm lâm sàng và bệnh nhân, nhưng CVC tĩnh mạch trung tâm hoặc PICC thường được lựa chọn hơn CVC tĩnh mạch dưới đòn (liên quan đến nguy cơ cao chảy máu và tràn khí màng phổi) hoặc CVC tĩnh mạch đùi (liên quan đến nguy cơ nhiễm trùng). Trong thời gian ngừng tim, truyền dịch và thuốc qua CVC tĩnh mạch đùi thường không lên trên được cơ hoành do áp suất trong lồng ngực tăng cao khi tiến hành hồi sức tim phổi (CPR). Trong trường hợp này, các đường tiếp cận theo tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn được lựa chọn nhiều hơn.
Hướng dẫn siêu âm để đặt đường tĩnh mạch cảng trong và PICC hiện nay đã trở thành điều trị tiêu chuẩn và giảm nguy cơ biến chứng. Nên điều chỉnh rối loạn đông máu bất cứ khi cần đặt CVC, và đường tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn không nên dùng ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị do vị trí chọc không thể theo dõi và băng ép được.
© 2017 Bác sĩ Elliot K. Fishman.
Cách đặt ống thông tĩnh mạch dưới đòn dưới xương đòn. có dẫn hướng siêu âm
Cách đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong, có dẫn hướng bằng siêu âm
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Thủ thuật chọc tĩnh mạch dưới đòn
Con số này cho thấy vị trí tay trong quá trình tiêm tĩnh mạch subclavian (đường tiếp cận tĩnh mạch dưới). |
Các biến chứng của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm
CVC có thể gây ra nhiều biến chứng (xem bảng Các biến chứng liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm). Tràn khí màng phổi xảy ra ở 1% số bệnh nhân sau khi đặt CVC. Rối loạn nhịp thất hoặc nhịp nhĩ thường xảy ra trong quá trình đặt ống thông nhưng thường tự hết và giảm khi rút dây dẫn hoặc ống thông. Tỷ lệ xâm thực của vi khuẩn theo đường ống thông mà không có nhiễm trùng toàn thân có thể lên tới 35%, trong khi đó tỷ lệ nhiễm khuẩn thực sự là từ 2 đến 8%. Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến ống thông là một biến chứng ngày càng tăng, đặc biệt ở các chi trên. Hiếm khi, đặt ống thông động mạch ngẫu nhiên đòi hỏi phải phẫu thuật sửa chữa động mạch. Tràn dịch màng phổi và tràn dịch trung thất có thể xảy ra khi ống thông đặt ra ngoài mạch. Ống thông gây tổn thương van ba lá, gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và thuyên tắc do ống thông và thuyên tắc do khí hiếm khi xảy ra.
Để giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch và nhiễm trùng ống thông mạch, bác sĩ lâm sàng nên rút CVC càng sớm càng tốt. Da thuộc khu vực chọc tĩnh mạch phải được tẩy rửa và kiểm tra hàng ngày đối với nhiễm khuẩn tại chỗ; cần phải thay ống thông nếu có nhiễm trùng tại chỗ hoặc toàn thân. Một số bác sĩ lâm sàng cảm thấy rằng thay ống thông CVC theo khoảng thời gian đều đặn là có hiệu quả (ví dụ, mỗi 5 đến 7 ngày) ở bệnh nhân sepsis vẫn còn sốt; cách tiếp cận này có thể làm giảm nguy cơ vi khuẩn ngụ cư trên ống thông.
(Xem thêm Hướng dẫn Phòng ngừa Nhiễm trùng Liên quan đến Ống thông Nội mạch tại trang web của CDC.)
Đặt ống thông ngoại biên đường giữa
Các ống thông đường giữa (MC) có chiều dài từ 8 đến 20 cm, có đơn lòng hoặc lòng kép, và được đặt ở ngoại vi trong cánh tay không thuận trên hoặc dưới 1,5 cm phía trên hoặc dưới lõm trước khuỷu, vào tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch cánh tay. Mặc dù việc đặt MC cần phải sử dụng kỹ thuật Seldinger sửa đổi và dẫn hướng siêu âm, nhưng MC không được coi là ống thông tĩnh mạch trung tâm vì đầu ống nằm ở hoặc dưới tĩnh mạch nách. Do đó, việc xác nhận bằng X-quang về vị trí chính xác của đầu MC là không cần thiết.
Tiêu chí sử dụng MC:
Bệnh nhân được dự đoán là cần liệu pháp tiêm tĩnh mạch từ trung bình đến dài hạn
Những bệnh nhân có khả năng tiếp cận tĩnh mạch kém cần phải nhiều lần thử chọc kim hoặc lấy máu
Bệnh nhân có khả năng cần phải lấy máu thường xuyên để theo dõi tình trạng của họ
MC được phát hiện có tỷ lệ viêm tĩnh mạch thấp hơn so với ống thông ngoại biên và tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn so với ống thông tĩnh mạch trung tâm (1).
Ống thông động mạch
Việc sử dụng các thiết bị đo huyết áp không xâm lấn tự động đã làm giảm nhu cầu sử dụng catheter động mạch đơn giản để theo dõi áp lực. Tuy nhiên, các ống thông này có lợi cho những bệnh nhân không ổn định, những người cần phải đo áp lực từng phút và những người cần lấy mẫu khí máu thường xuyên. Các chỉ định bao gồm sốc không đáp ứng điều trị và suy hô hấp. Huyết áp thường cao hơn một chút khi đo bằng catheter động mạch so với phương pháp đo bằng máy đo huyết áp. Độ dốc ban đầu, áp lực tâm thu tối đa và áp lực xung mạch tăng khi càng xa điểm đo, trong khi áp lực tâm trương và áp lực động mạch giảm. Vôi hóa mạch, xơ vữa động mạch, tắc đoạn gần, vị trí đầu chi có thể ảnh hưởng đến giá trị đo của ống thông động mạch.
Để biết mô tả từng bước về cách làm thông động mạch, hãy xem Cách đặt ống thông động mạch quay và Cách đặt ống thông động mạch quay, có dẫn hướng siêu âm.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Video được tạo bởi www.hospitalprocedures.org.
Các biến chứng của đặt catheter động mạch
Tại tất cả các vị trí, các biến chứng bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, huyết khối, bóc tách nội mạc và thuyên tắc xa. Nên rút bỏ ống thông nếu có dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân.
Các biến chứng động mạch quay gây thiếu máu cục bộ bàn tay và cẳng tay do huyết khối hoặc tắc mạch, bong tách lớp áo trong hoặc co thắt tại vị trí đặt ống thông. Nguy cơ huyết khối động mạch cao hơn ở các động mạch nhỏ (giải thích tỷ lệ cao hơn ở phụ nữ) và tăng thời gian lưu ông thông. Các động mạch bị tắc gần như tái thông hoàn toàn sau khi rút bỏ ống thông.
Các biến chứng động mạch đùi bao gồm gây bong mảng vữa sơ gây tắc mạch khi luồn dây dẫn. Tỷ lệ huyết khối và thiếu máu cục bộ đầu xa cao hơn nhiều so với ống thông động mạch quay.
Các biến chứng động mạch nách bao gồm các khối máu tụ, không thường xuyên nhưng cần xử trí cấp cứu vì sự chèn ép đám rối cánh tay có thể dẫn đến bệnh thần kinh ngoại biên vĩnh viễn. Xả ống thông động mạch nách có thể đưa khí và đẩy cục máu đông vào trong. Để tránh di chứng thần kinh của các loại tắc mạch này, các bác sĩ lâm sàng nên chọn động mạch cánh tay bên trái để đặt ống thông (các nhánh động mạch cánh tay bên trái xa mạch cảnh hơn so với bên phải).
Tài liệu tham khảo về ống thông
Alexandrou E, Ramjan L, Spencer T, et al: The use of midline catheters in the adult acute care setting – clinical implications and recommendations for practice. JAVA 16:35–41, 2011
Đường truyền trong xương
Bất kỳ loại dịch hoặc thuốc được tiêm tĩnh mạch định kỳ (bao gồm cả các chế phẩm máu) có thể cung cấp qua một mũi kim cứng được đặt vào khoang tủy của các xương dài được chọn. Dịch truyền đến được tuần hoàn trung tâm nhanh tương đương truyền tĩnh mạch. Kỹ thuật này được sử dụng phổ biến ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, có vỏ bọc xương mỏng và dễ xâm nhập và ở đó tiếp cận tĩnh mạch ngoại biên và tĩnh mạch trung tâm có thể khá khó khăn, đặc biệt là khi có sốc hoặc ngừng tim. Tuy nhiên, kỹ thuật này có thể được sử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi ở các vị trí khác nhau (ví dụ, xương ức, đầu trên xương chày, xương cánh tay) thông qua các thiết bị đặc biệt (ví dụ thiết bị đục lỗ, thiết bị khoan) phổ biến hiện nay. Do đó, truyền trong xương đang trở nên phổ biến ở người lớn.
Để biết mô tả từng bước về cách thực hiện thao tác điều tiết bất ngờ, hãy xem Cách đặt ống thông trong xương, bằng tay và bằng máy khoan điện.
Đặt kim truyền trong xương (IO)
Các ngón tay và ngón tay cái của bác sĩ ôm quanh xương chày để cố định nó; Bàn tay không nên đặt đằng sau vị trí chọc (để tránh bị đâm vào tay). Thay vào đó, có thể đặt một chiếc khăn phía dưới đầu gối để hỗ trợ nó. Bác sĩ giữ chặt kim trong lòng bàn tay còn lại, hướng điểm chọc tránh khoảng diện khớp và bản tăng trưởng. Kim được chọc vào với áp lực vừa phải và chuyển động quay; dừng kim lại ngay sau khi có tiếng pốp cho thấy kim xâm nhập của vỏ xương. Một số loại kim có vỏ bằng nhựa, có thể điều chỉnh để tránh thụt quá sâu vào hoặc xuyên qua xương. |
