Thiểu niệu là khi nước tiểu ra < 500 mL trong 24 giờ ở người lớn hoặc < 0,5 mL/kg/giờ ở người lớn hoặc trẻ nhỏ (< 1 mL/kg/giờ ở trẻ sơ sinh).
Căn nguyên của thiểu niệu
Nguyên nhân của thiểu niệu thường được chia thành 3 loại:
Trước thận (liên quan đến lưu lượng dòng máu)
Tại thận (rối loạn thận nội tại)
Sau thận (tắc nghẽn đầu ra)
Có rất nhiều thực thể như vậy (xem Tổn thương thận cấp, nhưng một số ít nguyên nhân gây ra hầu hết các trường hợp bệnh thiếu máu cấp ở bệnh nhân nhập viện (xem bảng ).
Một số Nguyên nhân của thiểu niệu
Cơ chế | Ví dụ |
|---|---|
Trước thận* | |
Giảm thể tích máu | Chảy máu Mất dịch ngoài Dịch thay thế không đủ |
Cung lượng tim thấp | |
Giảm sức trở kháng mạch máu | |
Tại thận | |
Giảm tưới máu (kéo dài, ví dụ, > 4 giờ) Thuốc cản quang đường tĩnh mạch Thuốc gây độc thận (ví dụ: aminoglycoside và các loại kháng sinh khác, thuốc chống viêm không steroid) | |
Sau thận | |
Tắc nghẽn cơ học | Ống thông tiểu bị tắc |
Rối loạn chức năng bàng quang hoặc rối loạn chức năng cơ thắt | Sử dụng thuốc kháng cholinergic Ứ trệ nước tiểu sau mổ Tắc phân nếu nghiêm trọng |
* Các nguyên nhân trước thận này thường cùng tồn tại và nhanh chóng (nghĩa là, < 1 giờ) giảm lưu lượng nước tiểu. | |
Đánh giá thiểu niệu
Lịch sử
Ở những bệnh nhân có thể giao tiếp, cảm giác buồn tiểu rõ rệt gợi ý tình trạng tắc nghẽn đường ra của bàng quang (ví dụ: sỏi niệu đạo, phì đại tuyến tiền liệt ở nam giới), trong khi khát nước và không buồn tiểu gợi ý tình trạng mất nước. Ở những bệnh nhân bị hôn mê (và có thể đã đặt ống thông), lưu lượng nước tiểu giảm đột ngột ở bệnh nhân huyết áp bình thường gợi ý tình trạng tắc ống thông (ví dụ: do cục máu đông hoặc bị xoắn ống) hoặc dịch chuyển ra ngoài vị trí, trong khi lưu lượng nước tiểu giảm dần có nhiều khả năng là do hoại tử ống thận cấp hoặc nguyên nhân trước thận.
Các biến cố y tế gần đây rất hữu ích; việc này bao gồm việc xem xét các chỉ số huyết áp gần đây, các thủ thuật ngoại khoa, thuốc men và việc sử dụng thuốc cản quang. Phẫu thuật hoặc chấn thương gần đây có thể phù hợp với tình trạng giảm thể tích máu. Một chấn thương do đè ép nghiêm trọng, bỏng điện sâu, hoặc say nắng gợi ý tiêu cơ vân.
Khám thực thể
Các dấu hiệu quan trọng được xem xét, đặc biệt là tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, hoặc cả hai (gợi ý tình trạng giảm thể tích máu hoặc nhiễm trùng huyết) và sốt (gợi ý nhiễm khuẩn huyết). Các dấu hiệu nhiễm trùng tại chỗ và suy tim cần được tìm kiếm. Bàng quang căng là chỉ điểm củat tắc nghẽn đầu ra. Nước tiểu màu nâu sẫm gợi ý có myoglobin niệu.
Xét nghiệm
Ở tất cả bệnh nhân có ống thông tiểu (và những bệnh nhân có ống dẫn ở hồi tràng), cần xác định tình trạng thông suốt bằng cách rửa trước khi kiểm tra thêm; phương pháp này có thể giải quyết được vấn đề. Ở nhiều bệnh nhân còn lại, nguyên nhân (ví dụ: sốc, nhiễm trùng huyết) có thể thấy rõ trên lâm sàng. Ở những người khác, đặc biệt là những người có nhiều rối loạn, xét nghiệm là cần thiết để phân biệt nguyên nhân trước thận với các nguyên nhân thận (hoại tử ống thận cấp). Ở những bệnh nhân không có ống thông tiểu, cần cân nhắc đặt ống thông; ống thông sẽ giúp đưa ra chẩn đoán và điều trị tình trạng tắc nghẽn và theo dõi liên tục lượng nước tiểu.
Nếu đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc ống thông động mạch phổi, tình trạng thể tích (và với ống thông động mạch phổi, cung lượng tim) có thể được xác định bằng cách đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) (xem Tiêu chí đánh giá và theo dõi) hoặc áp lực động mạch phổi bít. Tuy nhiên, vì việc đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm hoặc ống thông động mạch phổi để theo dõi huyết động không phải là biện pháp thường quy cho tất cả bệnh nhân, ở những bệnh nhân không có dấu hiệu quá tải thể tích (ví dụ: phù phổi, tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù ngoại biên (bao gồm phù trước xương cùng hoặc phù bìu), cổ trướng, tràn dịch màng phổi), một phương pháp thay thế là thử cho dùng dịch với liều tấn công nhanh theo đường tĩnh mạch, 500 mL dung dịch nước muối sinh lý 0,9% (20 mL/kg ở trẻ em); gia tăng cung lượng cho thấy nguyên nhân trước thận. Ngoài ra, có thể thực hiện đánh giá tập trung nhanh bằng siêu âm tim (FREE) và tình trạng giảm thể tích máu được gợi ý bởi tâm thất trái tăng động cùng với tình trạng hầu như không có máu vào cuối kỳ tâm thu và rất ít máu vào cuối kỳ tâm trương.
Các chất điện giải trong huyết thanh như natri, nitơ urê máu và creatinine cần phải được đo để hỗ trợ xác định nguyên nhân gây thiểu niệu. Tỷ lệ BUN huyết thanh cao so với creatinine (ví dụ: > 20:1) gợi ý nguyên nhân trước thận.
Tính toán mức độ bài tiết natri (FENa) từ huyết tương và nồng độ natri trong nước tiểu có thể giúp phân biệt giữa tình trạng trước thận và hoại tử ống thận cấp bằng cách sử dụng phương trình sau:
Tỷ lệ FENa > 2% thường cho thấy tình trạng hoại tử ống thận cấp.
FENa < 1% thường cho thấy tình trạng trước thận như mất nước hoặc các dạng khác của ure huyết trước thận.
Tỷ lệ FENa từ 1 đến 2 % giúp phân biệt hoại tử ống thận cấp tính với tình trạng trước thận.
Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu, việc tính toán phân suất bài tiết urê (FEUrea) có thể giúp phân biệt giữa tình trạng trước thận và hoại tử ống thận cấp và được tính toán bằng phương trình sau:
Tỷ lệ FENa > 50% thường cho thấy hoại tử ống thận cấp.
Tỷ lệ FEUrea < 35% thường cho thấy trạng thái trước thận.
Tỷ lệ FEUrea từ 35% đến 50% tương thích với hoại tử ống cấp hoặc trạng thái trước thận.
Điều trị thiểu niệu
Điều trị nguyên nhân; sửa chữa tắc nghẽn đầu ra, bồi phụ thể tích, và bình thường hóa cung lượng tim. Thuốc gây độc thận được điều chỉnh để bảo vệ thận hoặc ngừng sử dụng và thay thế bằng thuốc khác. Cần tránh làm hạ huyết áp để ngăn ngừa tổn thương thận thêm do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân suy thận không thể phục hồi có thể cần phải điều trị thay thế thận (ví dụ: lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục hoặc thẩm phân máu).
Những điểm chính
Các nhóm nguyên nhân của thiểu niệu bao gồm giảm lưu lượng máu thận, suy thận và tắc nghẽn đường ra nước tiểu.
Tiền sử và khám thực thể thường gợi ý một cơ chế (ví dụ: hạ huyết áp gần đây, sử dụng thuốc gây độc thận).
Đo các chất điện giải trong huyết thanh, BUN và creatinine.
Đo nồng độ natri và creatinine nước tiểu, và tính phân số thải natri nếu không rõ nguyên nhân là trước hoặc sau thận; một tỷ lệ < 1 cho biết vấn đề là trước thận, trong khi một tỷ lệ > 2 cho thấy hoại tử ống thận cấp, và chỉ số giữa 1% và 2% là trung gian.
Đối với bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu, hãy đo urê nước tiểu và huyết tương cũng như creatinin nước tiểu và huyết tương và tính toán lượng urê bài tiết để xác định xem nguyên nhân có phải là do tiền thận hay thận; giá trị < 35% cho biết vấn đề là do tiền thận; > 50% cho biết vấn đề là do hoại tử ống thận cấp; và từ 35% đến 50% cho biết nguyên nhân chưa xác định.
