Tổng quan về các khối u vùng đầu cổ

Phần lớn bệnh nhân (ít nhất là 85%) mắc ung thư vùng đầu cổ có tiền sử uống rượu, hút thuốc lá, hoặc cả hai. Những người nghiện thuốc lá và uống rượu nặng, kéo dài có nguy cơ mắc ung thư tế bào vẩy tăng lên tới 40 lần. Các tác nhân khác cũng bị nghi ngờ bao gồm việc sử dụng hít hoặc nhai thuốc lá, tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, chụp Xquang vùng đầu cổ trước đó, một số bệnh nhiễm virut, dùng thiết bị nha khoa không phù hợp, nhiễm Candida mạn tính và vệ sinh răng miệng kém. Tại Ấn Độ, ung thư khoang miệng rất phổ biến, có thể là do nhai trầu (một hỗn hợp các chất, còn gọi là trầu không). Phơi nhiễm lâu dài với ánh sáng mặt trời và việc sử dụng các sản phẩm từ thuốc lá là nguyên nhân chính gây ung thư biểu mô tế bào vẩy ở môi dưới.

Mối liên quan giữa nhiễm virut papillomavirus ở người (HPV) và ung thư biểu mô tế bào vẩy vùng đầu cổ, đặc biệt là ung thư họng miệng, đã được xác định. Sự gia tăng ung thư liên quan đến HPV đã làm gia tăng tỷ lệ ung thư họng miệng, vốn được kỳ vọng sẽ giảm do hút thuốc giảm trong 2 thập kỷ gần đây. Cơ chế cho sự hình thành khối u qua trung gian virut có khác với các con đường liên quan đến thuốc lá.

Những bệnh nhân được chiếu tia bức xạ để điều trị mụn trứng cá, rậm lông vùng mặt, tuyến ức to, amydal quá phát, và viêm VA có xu hướng mắc bệnh ung thư tuyến giáp, ung thư ,và u lành tính tuyến nước bọt.

Virus Epstein-Barr đóng vai trò trong quá trình bệnh sinh của ung thư vòm họng, và các chỉ số huyết thanh của một số protein virus Epstein-Barr có thể là chất chỉ điểm sinh học để phát hiện bệnh tái phát.

Các biểu hiện của ung thư vùng đầu cổ phụ thuộc rất nhiều vào vị trí và mức độ lan rộng của khối u. Các biểu hiện ban đầu thường gặp của ung thư vùng đầu cổ

• Không triệu chứng khối u vùng cổ

• Đau loét niêm mạc

• Tổn thương niêm mạc có thể nhìn thấy (ví dụ, bạch sản, hồng sản)

• Khàn tiếng

• Khó nuốt

Các triệu chứng muộn hơn phụ thuộc vào vị trí và mức lan rộng của khối u và bao gồm đau, dị cảm, liệt thần kinh, cứng hàm, và hơi thở hôi

• Đau

• Dị cảm

• Thần kinh palsies

• Khít hàm

• Hơi thở hôi

Đau tai là một triệu chứng thường bị bỏ qua, do đau từ khối u nguyên phát. Sút cân do ăn kém; đau khi nuốt cũng rất thường gặp.

• Đánh giá lâm sàng

• Sinh thiết

• Chẩn đoán hình ảnh và nội soi để đánh giá mức độ lan tràn của bệnh

Khám sức khoẻ định kỳ (bao gồm khám miệng) là cách tốt nhất để phát hiện ung thư sớm trước khi biểu hiện triệu chứng. Bộ kít sinh thiết bàn chải giúp sàng lọc ung thư khoang miệng. Các triệu chứng ở đầu và cổ không rõ nguyên nhân như là đau họng, khàn tiếng hoặc đau tai kéo dài > 2 tuần đến 3 tuần cần phải nhanh chóng chuyển đến bác sĩ chuyên khoa đầu và cổ, họ thường sẽ thực hiện nội soi thanh quản bằng sợi quang mềm để đánh giá thanh quản và hầu họng.

Sinh thiết cần được tiến hành để chẩn đoán xác định. Sinh thiết kim thường được sử dụng trong chẩn đoán khối vùng cổ; vì dễ được chấp nhận, chính xác và khác với sinh thiết mở, thủ thuật này không ảnh hưởng đến các lựa chọn điều trị sau đó. Tổn thượng vùng miệng được đánh giá bằng sinh thiết rạch và/hoặc sinh thiết chải. Ung thư vòm mũi họng, họng miệng hay thanh quản được sinh thiết qua nội soi.

Chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, hoặc PET/CT) được thực hiện để giúp xác định mức độ lan tràn của khối u nguyên phát, sự liên quan tới các cấu trúc xung quanh và hạch vùng cổ.

Ung thư vùng đầu cổ được phân loại giai đoạn (xem tài liệu tham khảo theo kích thước u nguyên phát (T), số lượng và kích thước hạch di căn (N), và bằng chứng di căn xa (M) (1, 2). Cho ung thư thực quản, tình trạng HPV cũng được xem xét. Kết quả CT, MRI, hoặc cả hai, và đặc biệt là PET/CT thường cần đến để phân loại giai đoạn bệnh.

Giai đoạn lâm sàng (cTNM) dựa trên kết quả khám lâm sàng và các xét nghiệm được thực hiện trước khi phẫu thuật. Phân loại giai đoạn bệnh lý (pTNM) dựa trên đặc điểm bệnh lý của khối u nguyên phát và số hạch dương tính được tìm thấy trong quá trình phẫu thuật.

Tổn thương xâm lấn hạch được kết hợp vào loại "N" cho ung thư di căn đến các hạch vùng cổ. Chẩn đoán lâm sàng của việc xân lấn ngoài hạch thể dựa trên việc tìm kiếm bằng chứng của việc xâm lấn ngoài hạch trong quá trình khám lâm sàng cùng với các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Mô bệnh học xâm lấn ngoài hạch được định nghĩa là bằng chứng mô học của khối u trong một hạch bạch huyết kéo dài qua các nang bạch huyết vào mô liên kết xung quanh, có hoặc không có phản ứng mô đệm.

Tiên lượng trong ung thư vùng đầu cổ rất thay đổi, phụ thuộc vào kích thước u, vị trí nguyên phát, nguyên nhân gây bệnh, di căn hạch vùng và si căn xa. Nhìn chung, tiên lượng tốt hơn nếu bệnh được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và phù hợp.

Ung thư vùng đầu cổ trước hết sẽ xâm lấn tại chỗ, sau đó di căn tới hạch vùng cổ. Sự di căn tới các hạch vùng một phần liên quan tới kích thước, sự lan tràn của u, mức độ ác tính và giảm thời gian sống thêm gần một nửa. Di căn xa (đa số các trường hợp là di căn phổi) có xu hướng diễn ra muộn, thường ở bệnh nhân giai đoạn tiến xa. Di căn xa làm giảm rất lớn thời gian sống thêm và trong hầu hết các trường hợp là không còn khả năng chữa khỏi.

Tiến triển tại chỗ (với tiêu chuẩn giai đoạn T), khi đã xâm nhập lớp cơ, xương hay sụn, cũng làm giảm đáng kể tỷ lệ điều trị khỏi. Khi bệnh xâm lấn thần kinh ngoại vi, với biểu hiện đau, liệt, hoặc tê, cho thấy u rất ác tính và liên quan tới di căn hạch, cũng làm tiên lượng xấu đi.

Nếu điều trị thích hợp, tỷ lệ sống sau 5 năm của bệnh nhân có thể đạt tới 90% với giai đoạn I, 75 đến 80% với giai đoạn II, 45 đến 75% với giai đoạn III và lên tới 50% với một số ung thư giai đoạn IV. Tỷ lệ sống còn thay đổi rất nhiều, phụ thuộc vào vị trí u nguyên phát cũng như cơ chế bệnh sinh. Ung thư thanh quản giai đoạn I có tỷ lệ sống còn rất cao khi so sánh với các loại ung thư khác. Các trường hợp ung thư vòm mũi họng gây ra bởi HPV, tiên lượng sẽ tốt hơn khi bệnh sinh do thuốc là và rượu. Do sự khác biệt trong tiên lượng giữa ung thư vòm mũi họng có HPV (+) và HPV (-), tất cả bệnh nhân cần được xét nghiệm virut này một cách thường quy.

• Phẫu thuật, xạ trị, hoặc cả hai

• Hóa trị đôi khi cũng được chỉ định

Các phương pháp điều trị chính cho ung thư đầu và cổ là phẫu thuật và xạ trị. Những phương thức này có thể được sử dụng đơn độc hoặc phối hợp và có hoặc không có hóa trị. Nhiều khối u không kể vị trí có đáp ứng như nhau đối với phẫu thuật và xạ trị, cho phép xác định lựa chọn điều trị dựa theo các yếu tố khác như sở thích của bệnh nhân hoặc tiền sử mắc bệnh theo vị trí cụ thể.

Tuy nhiên, ở một số vị trí, có một ưu điểm vượt trội của một phương thức. Ví dụ, phẫu thuật tốt hơn đối với bệnh giai đoạn đầu liên quan đến khoang miệng vì liệu pháp xạ trị có khả năng gây ra hoại tử xương hàm dưới. Phẫu thuật nội soi đã trở nên phổ biến hơn trong một số bệnh ung thư ở đầu cổ, nó có tỷ lệ chữa khỏi tương tự hoặc hơn phẫu thuật mở hoặc xạ trị, và biến chứng của phương pháp này ít hơn đáng kể. Phương pháp nội soi thường được sử dụng cho phẫu thuật thanh quản và thường sử dụng laser để cắt bỏ. Phương pháp nội soi cũng đang được sử dụng trong điều trị các khối u xoang.

Nếu xạ trị được chọn để điều trị ban đầu, nó sẽ được chiếu tia vào u nguyên phát và đổi khi cả hạch cổ hai bên. Việc điều trị hạch hoặc bằng xạ trị hoặc phẫu thuật, được xác định tùy theo vị trí u nguyên phát, tiêu chuẩn mô học, và nguy cơ di căn hạch. Các tổn thương giai đoạn sớm thường không cần điều trị các hạch bạch huyết, trong khi các tổn thương giai đoạn tiến triển thị cần được điều trị. Các vùng đầu cổ có nhiều bạch huyết (họng miệng, trên dây thanh) thường đòi hỏi phải có xạ trị vào hạch cổ, bất kể giai đoạn khối u, trong khi vị trí có ít bạch huyết (như thanh quản) thường không cần xạ trị hạch bạch huyết cho giai đoạn sớm. Phương pháp xạ trị điều biến liều (IMRT) giúp tập trung liều bức xạ vào tổn thương, có khả năng làm giảm tác dụng phụ mà không ảnh hưởng đến việc kiểm soát khối u.

Khi bệnh giai đoạn tiến triển (giai đoạn III và IV) thường đòi hỏi phải điều trị đa phương thức, kết hợp một số liệu pháp: hóa trị, xạ trị và phẫu thuật. Khi khối u xâm lấn xương hoặc sụn đòi hỏi phải phẫu thuật cắt bỏ u nguyên phát và thường phải vét các hạch bạch huyết khu vực do nguy cơ lan rộng. Nếu u nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật, thì xạ trị sau phẫu thuật vào các hạch bạch huyết vùng cổ nếu chúng có nguy cơ cao như di căn nhiều hạch, phá vỡ vỏ bao. Xạ trị sau phẫu thuật thường được ưu thích hơn so với xạ trị trước phẫu thuật do các mô sau khi chiếu xạ thường khó lành lại hơn.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc bổ sung hoá trị liệu cho xạ trị vào hạch cổ giúp cải thiện sự kiểm soát vùng của bệnh ung thư và cải thiện thời gian sống thêm. Tuy nhiên, cách tiếp cận này gây ra các tác dụng có hại đáng kể, chẳng hạn như tăng chứng khó nuốt và độc tính với tủy xương, do đó việc quyết định bổ sung hoá trị phải được xem xét cẩn thận.

Ung thư biểu mô tế bào vẩy tiến triển mà không có sự xâm lấn xương thường được điều trị với hóa trị liệu cùng với xạ trị. Mặc dù được hạn chế tối đa sự chiếu xạ vào mô lành, nhưng việc kết hợp hoá trị liệu với xạ trị sẽ tăng gấp đôi mức độ độc tính cấp tính, đặc biệt là khó nuốt. Tia xạ có thể được sử dụng đơn thuần cho những bệnh nhân suy nhược với bệnh tiến triển, những người không thể chịu đựng được biến chứng của hóa trị và có nguy cơ cao gây mất cảm giác toàn thân.

Tuy nhiên, hóa trị hầu như không bao giờ được sử dụng làm phương pháp điều trị chính trong điều trị. Hóa trị bước đầu được áp dụng cho các khối u nhạy cảm với hoá trị liệu, chẳng hạn như Burkitt lymphoma, hoặc cho những bệnh nhân có di căn lan rộng (ví dụ: di căn gan, phổi). Một số loại thuốc như cisplatin, fluorouracil, bleomycin, và methotrexate giúp giảm đau và co lại khối u ở những bệnh nhân không thể điều trị bằng các phương pháp khác. Đáp ứng ban đầu có thể tốt nhưng không bền, và phần lớn các trường hợp ung thư hầu có thể xuất hiện trở lại. Các loại thuốc điều trị đích như cetuximab ngày càng được sử dụng thay vì các loại thuốc hóa chất truyền thống cho những bệnh nhân chọn lọc, nhưng số liệu về hiệu quả cho đến nay vẫn còn hạn chế.

Vì điều trị ung thư đầu cổ và cổ rất phức tạp nên việc lập kế hoạch điều trị đa chuyên ngành là điều cần thiết. Lý tưởng nhất là mỗi bệnh nhân phải được hội đồng hội chẩn thảo luận bao gồm các thành viên của tất cả các chuyên khoa điều trị, cùng với các bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh, để có thể đạt được sự đồng thuận về việc điều trị tốt nhất. Một khi phác đồ điều trị đã được xác định, phối hợp tốt nhất là một nhóm bao gồm các bác sĩ phẫu thuật tai mũi họng, thẩm mỹ, phẫu thuật đầu mặt cổ, xạ trị và bác sĩ nội khoa ung thư, giải phẫu bệnh, nha sĩ và chuyên gia dinh dưỡng.

Các bác sĩ phẫu thuật tạo hình có vai trò ngày càng quan trọng bởi vì việc sử dụng các vạt mô cuống dời cho phép tái tạo chức năng và thẩm mỹ các khuyết hổng để cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau các phẫu thuật trước đó. Các trang thiết bị thường dùng được sử dụng để tái tạo bao gồm xương sườn (thường được sử dụng để tái tạo hàm dưới), cánh tay xuyên tâm (thường sử dụng cho lưỡi và sàn miệng), và đùi phía trước bên (thường được sử dụng cho tái tạo thanh quản hoặc hầu họng).

Loại bỏ các yếu tố nguy cơ rất quan trọng, và tất cả các bệnh nhân nên ngừng sử dụng thuốc lá và hạn chế uống rượu. Loại bỏ các yếu tố nguy cơ cũng giúp phòng ngừa bệnh tái phát ở bệnh nhân đã điều trị ung thư. Một ung thư nguyên phát mới phát triển ở khoảng 5% bệnh nhân/năm (với nguy cơ tối đa khoảng 20%); nguy cơ thấp hơn ở những người ngừng sử dụng thuốc lá.

Các vắc-xin chống HPV hiện tại nhắm tới một số chủng HPV gây ra ung thư họng miệng, do đó việc tiêm văcxin như hiện nay được khuyến cáo có thể làm giảm tỷ lệ mắc các loại ung thư này.

Ung thư môi dưới có thể được ngăn ngừa bằng cách sử dụng kem chống nắng và ngừng thuốc lá. Bởi vì 60% ung thư vùng đầu và cổ được chẩn đoán khi đã ở giai đoạn tiến triển (giai đoạn III hoặc IV), chiến lược tốt nhất để giảm tỷ lệ bệnh và tử vong là kiểm tra thường xuyên khoang miệng.