Viêm thận Lupus

Hội chứng này có thể xuất hiện có hoặc không có bệnh viêm thận lupus kèm theo ở 1/3 số bệnh nhân SLE. Hội chứng xảy ra mà không có bất kỳ quá trình tự miễn dịch nào khác trong 30 đến 50% số bệnh nhân. Trong hội chứng kháng phospholipid, kháng đông lupus trong tuần hoàn máu gây ra hiện tượng vi huyết khối, tổn thương nội mô và teo vỏ thận do thiếu máu. Bệnh thận hội chứng kháng phospholipid làm tăng nguy cơ tăng huyết áp và suy giảm chức năng thận hoặc suy thận của bệnh nhân so với viêm thận lupus đơn thuần.

Việc điều trị được hướng dẫn bởi sự phân loại mô học của viêm thận do lupus, mức độ hoạt động của bệnh và tính mạn tính và sự hiện diện của các bệnh thận đồng thời.

Độ hoạt động được đánh giá theo thang điểm hoạt động cũng như các tiêu chuẩn lâm sàng (ví dụ, cặn nước tiểu, tăng protein niệu, tăng creatinin huyết thanh). Nhiều chuyên gia tin rằng điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình nên được điều trị tích cực hơn so với điểm số mạn tính nặng hơn, vì nó cho thấy khả năng có thể hồi phục. Viêm thận có khả năng thuyên giảm và khả năng hồi phục thường là class III hoặc IV; hiện chưa rõ liệu viêm thận class V có đòi hỏi phải điều trị tích cực hay không.

Thang điểm hoạt động mô tả mức độ viêm. Điểm số được tính dựa trên sự tăng sinh tế bào, hoại tử tơ huyết, liềm tế bào, huyết khối hyaline, tổn thương wire loop, xâm nhập bạch cầu ở cầu thận và xâm nhập bạch cầu đơn nhân ở khoảng kẽ. Điểm số hoạt động ít tương quan với sự tiến triển của bệnh và được sử dụng để giúp xác định viêm thận đang hoạt động.

Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo. Chỉ số mạn tính mô tả mức độ sẹo hóa, dựa trên sự có mặt của xơ hóa cầu thận, liềm xơ, teo ống thận và xơ hóa khoảng kẽ. Chỉ số mạn tính tiên lượng sự tiến triển của viêm thận lupus đến suy thận. Điểm số mạn tính từ nhẹ đến trung bình gợi ý rằng ít nhất bệnh có thể hồi phục một phần, trong khi điểm mạn tính nặng hơn có thể phản ánh tình trạng là không thể đảo ngược.

Điều trị viêm thận do lupus tăng sinh bằng cách phối hợp corticosteroid với các thuốc ức chế miễn dịch khác (1, 2).

Liệu pháp gây cảm ứng trong điều trị viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa thường bao gồm corticosteroid phối hợp với mycophenolate mofetil hoặc cyclophosphamide theo đường tĩnh mạch (xem bảng Phác đồ Cyclophosphamide IV cho bệnh Lupus ban đỏ hệ thống). Prednisone thường được bắt đầu với liều 60 mg đến 80 mg đường uống mỗi ngày một lần và giảm dần theo đáp ứng trong vòng 6 tháng đến 12 tháng. Không có sự đồng thuận về phác đồ dùng thuốc corticosteroid tối ưu. Cũng có thể sử dụng liều prednisone khởi đầu thấp hơn, sau đó giảm liều nhanh hơn. Tái phát thường được điều trị bằng cách tăng liều prednisone và đôi khi thay đổi thuốc ức chế miễn dịch bổ sung. Cyclophosphamide và mycophenolate mofetil có hiệu quả như nhau, mặc dù độc tính toàn thân của mycophenolate mofetil có thể ít hơn so với cyclophosphamide (3). Các lựa chọn thay thế hợp lý cho liệu pháp gây cảm ứng bao gồm mycophenolate mofetil phối hợp với thuốc ức chế calcineurin (tacrolimus hoặc voclosporin) hoặc belimumab (4, 5). Belimumab cũng có thể được sử dụng phối hợp với cyclophosphamide.

Sau khi đạt được đáp ứng thích hợp ở thận với liệu pháp gây cảm ứng, liệu pháp ức chế miễn dịch được tiếp tục trong ít nhất 2 năm và thường lâu hơn. Khi cyclophosphamide được sử dụng làm liệu pháp ban đầu, bệnh nhân được chuyển sang mycophenolate để điều trịduy trì nhằm hạn chế độc tính từ cyclophosphamide. Mycophenolate cũng được ưu tiên hơn azathioprine để điều trị duy trì vì tỷ lệ tái phát cao hơn khi sử dụng azathioprine. Tuy nhiên, azathioprine được ưu tiên dùng cho bệnh nhân muốn mang thai. Azathioprine cũng là một phương án hợp lý cho những bệnh nhân không dung nạp mycophenolate hoặc hạn chế tiếp cận do chi phí. Prednisone liều thấp (ví dụ: 0,05 mg/kg đến 0,2 mg/kg, đường uống, mỗi ngày một lần) được tiếp tục ở hầu hết bệnh nhân và được chuẩn độ dựa trên hoạt động của bệnh.

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh thận màng do lupus đơn thuần, vẫn chưa có sự đồng thuận về vai trò của liệu pháp ức chế miễn dịch và một số chuyên gia hạn chế sử dụng tùy thuộc vào mức độ protein niệu và kết quả sinh thiết thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc bệnh thận màng do lupus đồng thời và viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa được điều trị bằng phương pháp tương tự như đối với viêm thận do lupus khu trú hoặc lan tỏa đơn thuần.

Thuốc chống đông về lý thuyết có lợi cho bệnh nhân bệnh thận kèm theo hội chứng kháng phospholipid, nhưng giá trị của điều trị này hiện chưa được xác định. Tuy nhiên, những bệnh nhân mắc hội chứng kháng phospholipid (APS) và có biến cố huyết khối rõ ràng nên được điều trị chống đông theo các thuốc ưu tiên cho APS.

Ghép thận là một phương án cho bệnh nhân có bệnh thận giai đoạn cuối do viêm thận do lupus. Tái phát bệnh ở mô thận ghép là không phổ biến (< 5%), nhưng nguy cơ có thể cao hơn ở người Da đen, phụ nữ và bệnh nhân trẻ tuổi.

1. 1. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al: 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 9(6):713-723, 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924

2. 2. Rovin BH, Caster DJ, Cattran DC, et al: Management and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int 95(2):281-295, 2019. doi: 10.1016/j.kint.2018.11.008

3. 3. Tunnicliffe DJ, Palmer SC, Henderson L, et al: Cochrane Database Syst Rev ;6(6):CD002922, 2018. doi: 10.1002/14651858.CD002922.pub4

4. 4. Rovin BH, Onno Teng YK, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00578-X

5. 5. Rovin BH, Furie R, Onno Teng YK, et al: A secondary analysis of the Belimumab International Study in Lupus Nephritis trial examined effects of belimumab on kidney outcomes and preservation of kidney function in patients with lupus nephritis. Kidney Int 101(2):403-413, 2022. doi: 10.1016/j.kint.2021.08.027