Ung thư tuyến tụy, chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến ống, ước tính có khoảng 64.050 trường hợp và 50.550 ca tử vong hàng năm ở Hoa Kỳ (1). Các triệu chứng bao gồm sút cân, đau bụng và vàng da. Chẩn đoán bằng chụp CT hoặc chụp MRI/MRCP, sau đó siêu âm qua nội soi kèm theo sinh thiết. Điều trị là phối hợp phẫu thuật cắt bỏ và hóa trị. Trong một số trường hợp, xạ trị cũng được sử dụng. Tiên lượng xấu vì bệnh thường ở giai đoạn tiến triển tại thời điểm chẩn đoán.
Hầu hết các loại ung thư tụy đều là các khối u ngoại tiết phát triển từ các tế bào ống tuyến và các tế bào nang tuyến. U tụy nội tiết được thảo luận ở phần khác.
Ung thư biểu mô tuyến của tuyến tụy ngoại tiết phát sinh từ các tế bào ống tuyến thường xuyên hơn 9 lần so với các tế bào nang tuyến; 80% xảy ra ở đầu tuyến. Ung thư biểu mô tuyến xuất hiện ở độ tuổi trung bình là 55 và gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới 1,5 đến 2 lần. Ung thư biểu mô tế bào acinar là một nguyên nhân hiếm gặp của ung thư tuyến tụy. Bệnh có tiên lượng tốt hơn so với ung thư biểu mô tuyến ống truyền thống.
Các yếu tố nguy cơ nổi bật của ung thư tụy bao gồm hút thuốc, tiền sử viêm tụy mạn tính, béo phì và phơi nhiễm hóa chất (ví dụ: beta-naphthylamine, benzidine, amiăng, benzen, hydrocarbon clo hóa). Uống rượu và caffeine dường như không phải là yếu tố nguy cơ.
Di truyền đóng một vai trò nào đó; 10% bệnh ung thư tụy có liên quan đến thành phần di truyền cơ bản. Xét nghiệm di truyền hiện được cung cấp thường xuyên cho tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh ung thư tụy.
Tài liệu tham khảo chung
1. Siegel RL, Miller KD, Wagle NS, Jemal A: Cancer statistics, 2023. CA Cancer J Clin 73(1):17–48, 2023. doi: 10.3322/caac.21763
Các triệu chứng và dấu hiệu của ung thư tuyến tụy
Các triệu chứng của ung thư tuyến tụy như đau và sụt cân không đặc hiệu, dẫn đến chẩn đoán muộn khi bệnh đã lan rộng. Vào thời điểm chẩn đoán, 90% số bệnh nhân ung thư đã tiến triển tại chỗ, xâm lấn tới các cấu trúc sau phúc mạc, lan đến hạch vùng hoặc di căn đến gan và phổi.
Hầu hết các bệnh nhân đều bị đau bụng trên dữ dội, thường lan ra lưng. Thường sút cân. Ung thư biểu mô tuyến ở đầu tụy gây vàng da tắc mật (có thể gây ngứa) ở 80 đến 90% số bệnh nhân. Ung thư ở thân và đuôi có thể gây tắc nghẽn tĩnh mạch lách, dẫn đến lách to, giãn tĩnh mạch dạ dày và giãn tích mạch thực quản và xuất huyết tiêu hóa.
Ung thư tụy gây ra bệnh tiểu đường ở một nửa số bệnh nhân, dẫn đến các triệu chứng không dung nạp glucose (ví dụ: đái nhiều và khát nhiều). Ung thư tụy cũng có thể gây trở ngại cho việc sản sinh ra các enzym tiêu hóa của tụy (suy tụy ngoại tiết) ở một số bệnh nhân và có khả năng tiêu hóa thức ăn và hấp thụ chất dinh dưỡng (kém hấp thu). Tình trạng kém hấp thu này gây ra chướng bụng và đầy hơi và tiêu chảy ra nước, nhờn và/hoặc có mùi hôi, dẫn đến sụt cân và thiếu hụt vitamin.
Chẩn đoán ung thư tuyến tụy
Chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ/chụp đường mật tụy cộng hưởng từ (MRI/MRCP), sau đó là siêu âm nội soi bằng chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (EUS/FNA)
Kháng nguyên CA 19-9 để theo dõi (không dùng để sàng lọc)
Các kiểm tra được ưu tiên là chụp CT xoắn ốc bụng sử dụng kỹ thuật tụy (giao thức ba giai đoạn, lát cắt hình ảnh ≤ 5 mm) hoặc chụp MRI/MRCP; tiếp theo là siêu âm qua nội soi kèm theo sinh thiết chọc hút bằng kim nhỏ (EUS/FNA) để chẩn đoán mô và đánh giá khả năng cắt bỏ bằng phẫu thuật. CT hoặc MRI/MRCP thường được chọn dựa trên khả năng sẵn có và chuyên môn của địa phương. Ngay cả khi các kiểm tra hình ảnh này cho thấy bệnh không thể cắt bỏ hoặc di căn rõ ràng, EUS/FNA hoặc chọc hút kim qua da một tổn thương có thể tiếp cận được sẽ được thực hiện để chẩn đoán mô. Nếu CT cho thấy một khối u có khả năng cắt bỏ hoặc không có khối u, MRI/MRCP hoặc siêu âm nội soi có thể được sử dụng để xác định giai đoạn bệnh hoặc phát hiện các khối u nhỏ không thấy được trên CT.
Bệnh nhân vàng da tắc mật có thể được thực hiện nội soi mật tụy ngược dòng (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) là thủ thuật chẩn đoán đầu tiên. Trong ERCP, thường đặt stent để làm giảm tắc nghẽn đường mật và cho phép thực hiện bất kỳ phương pháp điều trị trước phẫu thuật nào.
Các xét nghiệm thường quy cần được thực hiện. Tăng phosphatase kiềm và bilirubin cho thấy tắc nghẽn đường mật hoặc di căn gan. Kháng nguyên liên quan đến tụy CA 19-9 có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân được chẩn đoán mắc ung thư biểu mô tuyến tụy và để sàng lọc những người có nguy cơ cao (ví dụ: những người bị bệnh viêm tụy di truyền; ≥ 2 thành viên huyết thống bậc một trong gia đình bị bệnh ung thư tụy, hội chứng Peutz-Jeghers, hoặc đột biến BRCA2 hoặc HNPCC). Tuy nhiên, xét nghiệm này không đủ độ nhạy hoặc độ đặc hiệu để sử dụng cho sàng lọc quần thể, nồng độ CA 19-9 không phải lúc nào cũng tăng ở những bệnh nhân đã được chứng minh là ung thư tụy (tức là những người không ung thư tụy). Nồng độ tăng cao sẽ giảm khi điều trị thành công; sự gia tăng tiếp theo cho thấy sự tiến triển. Nồng độ amylase và lipase thường là bình thường.
Điều trị ung thư tuyến tụy
Thủ thuật Whipple (cắt khối tá tụy)
Hóa trị hoặc hóa trị liệu phối hợp và xạ trị (hóa xạ trị) bổ trợ trước phẫu thuật
Kiểm soát triệu chứng
Khoảng 80 đến 90% số ca ung thư không thể phẫu thuật cắt bỏ được tại thời điểm chẩn đoán vì di căn hoặc vì xâm lấn vào các mạch máu lớn.
Đối với những bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ, vị trí của khối u trong tụy sẽ quyết định loại thủ thuật được thực hiện. Các khối u ở đầu tuyến tụy được cắt bỏ bằng thủ thuật Whipple. Các khối u ở cổ, thân hoặc đuôi thường được cắt bỏ bằng phẫu thuật cắt tụy ở đoạn xa, trong đó đầu tụy được giữ nguyên tại chỗ.
Việc sử dụng hóa trị hoặc hóa xạ trị liệu bổ trợ trước phẫu thuật (trước phẫu thuật) ngày càng trở nên phổ biến vì tính chất tiến triển mạnh mẽ của căn bệnh này và do bệnh nhân khó dung nạp hóa trị sau phẫu thuật tụy. Dữ liệu từ một nghiên cứu gần đây cho thấy rằng hóa trị liệu bổ trợ trước phẫu thuật cho thấy lợi ích về thời gian sống thêm ở những bệnh nhân có thể cắt bỏ ở phần gianh giới (1). Trong một nghiên cứu khác, phác đồ điều trị FOLFIRINOX (fluorouracil, oxaliplatin, leucovorin và irinotecan) mang lại thời gian sống thêm toàn bộ trung vị là 54 tháng sau khi phẫu thuật cắt bỏ và đặt ra tiêu chuẩn mới cho hóa trị ở những bệnh nhân ung thư tụy được lựa chọn kỹ lưỡng (2). Phác đồ điều trị phổ biến thứ hai là gemcitabine phối hợp với nab-paclitaxel (paclitaxel gắn kết với albumin hạt nano), được chứng minh trong một nghiên cứu khác là có hiệu quả tương tự như phác đồ điều trị FOLFIRINOX khi được sử dụng trong giai đoạn chu phẫu (thời gian sống thêm trung vị là 23,2 tháng với FOLFIRINOX so với 23,6 tháng với gemcitabine và nab-paclitaxel) (3).
Nếu một khối u không thể cắt được khi mổ và tắc nghẽn dạ dày tá tràng hoặc ống mật đang hiện hữu hoặc đang chờ xử lý, một cuộc phẫu thuật nối đôi dạ dày và đường mật thường được thực hiện để giảm tắc nghẽn. Ở những bệnh nhân có tổn thương và vàng da không phẫu thuật được, nội soi đặt stent ống mật làm giảm vàng da. Đặt stent tá tràng thường được thực hiện. Tuy nhiên, phẫu thuật nối thông nên được xem xét ở bệnh nhân có tổn thương không thể cắt bỏ được nếu thời gian sống kỳ vòng > 6 đến 7 tháng do các biến chứng liên quan đến stent.
Điều trị triệu chứng
Thuốc giảm đau, thường là nhóm opioid
Đôi khi các thủ tục để duy trì mức độ lưu thông của mật
Đôi khi phải bổ sung men tụy
Ở giai đoạn cuối, hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy đau và tử vong. Do đó, điều trị triệu chứng cũng quan trọng như việc kiểm soát bệnh. Cần thảo luận về cách chăm sóc cuối đời thích hợp (xem thêm Bệnh nhân hấp hối).
Bệnh nhân đau ở mức độ vừa phải đến dữ dội nên dùng nhóm opioid đường uống với liều đủ để giảm đau. Mối lo về nghiện thuốc không phải là một rào cản để kiểm soát đau. Đối với đau kinh niên, các chế phẩm giảm đau tác động lâu dài (ví dụ, fentanyl qua da, oxycodone, oxymorphone) thường là tốt nhất. Phong bế qua da hoặc phong bế thần kinh tạng (ổ bụng) bằng phẫu thuật có hiệu quả kiểm soát cơn đau ở một số bệnh nhân. Trong trường hợp đau không thể chịu đựng được, opioid được tiêm dưới da hoặc qua đường tĩnh mạch, tiêm ngoài màng cứng hoặc truyền trong nội mạc tủy giúp giảm nhẹ thêm.
Nếu phẫu thuật giảm nhẹ hoặc đặt stent đường mật qua nội soi không làm giảm ngứa thứ phát do vàng da tắc mật, có thể kiểm soát ngứa bằng cholestyramine (4 g uống một lần/ngày đến 4 lần/ngày).
Thiếu enzym tuỵ ngoại tiết được điều trị bằng các loại enzym tuỵ chiết xuất từ lợn (pancrelipase). Có một số sản phẩm thương mại và lượng enzym trong mỗi viên nang khác nhau. Liều lượng cần thiết thay đổi tùy thuộc vào các triệu chứng của bệnh nhân, mức độ tăng tiết mỡ và hàm lượng chất béo trong chế độ ăn. PH trong lòng ống tụy tối ưu cho các enzym là 8; do đó, một số bác sĩ lâm sàng cho thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chẹn H2 hai lần/ngày.
Phải theo dõi và kiểm soát chặt đái tháo đường.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022 doi: 10.1200/JCO.21.02233
2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018 doi: 10.1056/NEJMoa1809775
3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al: Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 7(3):421-427, 2021 doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Clarification and additional information. JAMA Oncol 23:e215278, 2021 doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278
Tiên lượng về ung thư tuyến tụy
Tiên lượng về ung thư tụy thay đổi theo giai đoạn bệnh nhưng nhìn chung là xấu (tỷ lệ sống thêm 5 năm: < 2%), vì nhiều bệnh nhân bị ở giai đoạn tiến triển vào thời điểm chẩn đoán.
Những điểm chính
Ung thư tụy đặc biệt nguy hiểm bởi vì nó thường chỉ được chẩn đoán ở giai đoạn muộn.
Các yếu tố nguy cơ nổi bật bao gồm hút thuốc và có tiền sử viêm tụy mạn tính.
Chẩn đoán bao gồm chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ/chụp đường mật tụy cộng hưởng từ (MRI/MRCP) và siêu âm qua nội soi có sinh thiết; nồng độ amylase và lipase thường ở mức bình thường và kháng nguyên CA 19-9 không đủ nhạy hoặc đặc hiệu để sử dụng cho sàng lọc quần thể.
Khoảng 80 đến 90% số ca ung thư không thể phẫu thuật cắt bỏ được tại thời điểm chẩn đoán vì di căn hoặc vì xâm lấn vào các mạch máu lớn.
Phối hợp phẫu thuật và hóa trị mang lại kết quả điều trị ung thư tốt nhất cho những bệnh nhân có khả năng phẫu thuật cắt bỏ.
Kiểm soát các triệu chứng bằng thuốc giảm đau phù hợp, phẫu thuật nối tắt dạ dày và/hoặc đường mật để giảm các triệu chứng tắc nghẽn và có thể bổ sung men tụy.
Ung thư tuyến nang
Ung thư biểu mô tuyến dạng nang là một loại ung thư tuyến hiếm gặp ở tụy, xuất hiện như sự thoái hóa ác tính của các tế bào biểu mô tuyến dạng nang nhầy và biểu hiện với các cơn đau bụng trên và sờ thấy khối ở bụng.
Chẩn đoán ung thư biểu mô tuyến dạng nang được thực hiện bằng CT hoặc MRI bụng, thường cho thấy một khối u nang có chứa các mảnh vụn; khối này có thể bị hiểu nhầm là ung thư biểu mô tuyến hoại tử hoặc giả nang tụy.
Không giống như ung thư biểu mô tuyến ống tụy, ung thư biểu mô tuyến dạng nang của tụy có tiên lượng tương đối tốt. Chỉ 20% số bệnh nhân có di căn tại thời điểm phẫu thuật; cắt bỏ hoàn toàn khối u bằng cách cắt bỏ tụy đầu xa hoặc toàn bộ hoặc bằng thủ thuật Whipple dẫn đến tỷ lệ sống thêm 5 năm là 65%.
Khối u nhú-niêm mạc trong ống
Các khối u nhú-niêm mạc trong ống (Intraductal papillary-mucinous neoplasms, IPMN) là các khối u nang dẫn đến tăng tiết chất nhầy và tắc nghẽn ống dẫn. Mô bệnh học có thể lành tính, giáp biên hoặc ác tính. Hầu hết (80%) khối u loại này gặp ở nữ và ở đuôi tụy (66%).
IPMN được phân loại thành ba loại: ống chính, ống nhánh và loại hỗn hợp.
IPMN ống tụy chính được chẩn đoán khi khối u làm thương tổn ống tụy chính. Điều này thường dẫn đến tình trạng giãn ống chính (thường đến > 10 mm) cũng như tiết chất nhầy qua cơ thắt Oddi. IPMN ống chính có nguy cơ cao bị bệnh ung thư tiềm ẩn và mọi người thường được đề nghị phẫu thuật cắt bỏ khi được chẩn đoán.
IPMN ống nhánh là kết quả gây thương tổn của khối u ở ống bên của ống tụy chính. Những khối u này không dẫn đến tình trạng giãn ống tụy chính. Không giống như IPMN ống chính, IPMN ống nhánh có nguy cơ ung thư khác nhau và quyết định phẫu thuật hoặc khảo sát khối u dựa trên một loạt các kiểm tra chẩn đoán hình ảnh và nội soi (thường là sinh thiết và phân tích dịch nang). Nếu có giám sát, việc này thường là sự kết hợp giữa chẩn đoán hình ảnh và siêu âm qua nội soi.
IPMN loại hỗn hợp có các đặc điểm của cả ống chính và ống nhánh IPMN, cụ thể là dẫn đến tình trạng giãn cả ống chính và các ống nhánh liên quan của nó. IPMN loại hỗn hợp có hồ sơ nguy cơ ác tính giống như IPMN ống chính và được điều trị tương tự bằng phẫu thuật cắt bỏ.
Các triệu chứng của IPMN bao gồm đau và các cơn viêm tụy tái phát. Thông thường, các vấn đề này được quan sát thấy tình cờ trên hình ảnh cắt ngang được thực hiện vì những lý do khác.
Chẩn đoán IPMN được thực hiện bằng hình ảnh cắt ngang (chụp CT hoặc chụp MRI). Thông thường, siêu âm qua nội soi kết hợp chọc hút và tế bào học được sử dụng bổ sung để làm rõ chẩn đoán. Một phát hiện kinh điển trên nội soi cho thấy IPMN ống chính là hình dạng miệng cá do chất nhầy thoát ra từ cơ thắt Oddi.
Phẫu thuật cắt bỏ là phương pháp điều trị được lựa chọn cho những bệnh nhân bị IPMN kèm theo loạn sản cấp độ cao đã tiến triển thành ung thư biểu mô xâm lấn hoặc những người có các đặc điểm gợi ý nguy cơ cao bị ung thư. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh ung thư tiềm ẩn, liệu pháp điều trị toàn thân sau phẫu thuật cũng tương tự như đối với ung thư biểu mô tụy.
Khi phẫu thuật, tỷ lệ sống thêm 5 năm là > 95% đối với các trường hợp lành tính hoặc ranh giới, nhưng 50 đến 75% đối với các khối u ác tính.