Đau các chi

Tiền sử các bệnh hiện mắc Cần mô tả rõ thời gian, cường độ, vị trí, tính chất và diễn biến của triệu chứng đau. Cần lưu ý tới tiền sử chấn thương gần đây, tiền sử hoạt động quá mức và/hoặc các hoạt động bất thường, các yếu tố gây đau tăng (như cử động chi, đi lại) và giảm đau (như nghỉ ngơi, các tư thế giảm đau). Khám phát hiện bất cứ triệu chứng thần kinh nào đi kèm (tê bì, liệt, dị cảm).

Đánh giá toàn thân cần tìm kiếm các triệu chứng của các nguyên nhân có thể, bao gồm đau lưng hoặc cổ (bệnh lý rễ thần kinh), sốt (nhiễm trùng như là viêm tủy xương, viêm mô bào hoặc nhiễm trùng mô mềm sâu), khó thở (DVT có thuyên tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim) và đau ngực hoặc đổ mồ hôi (thiếu máu cơ tim cục bộ).

Tiền sử bệnh, cần khai thác kĩ các yếu tố nguy cơ bao gồm ung thư (khối u di căn xương); bệnh lý hoặc thuốc gây suy giảm miễn dịch hoặc thuốc (nhiễm trùng); các tình trạng gây tăng đông (huyết khối tĩnh mạch sâu); đái tháo đường; bệnh mạch máu ngoại biên, tăng cholesterol máu, và/hoặc tăng huyết áp (thiếu máu cục bộ cấp tính hoặc mạn tính); thoái hóa khớp hoặc viêm khớp dạng thấp (bệnh lý rễ thần kinh); và tiền sử chấn thương trước đó (hội chứng đau cục bộ phức tạp). Trong phần tiền sử gia đình và môi trường xung quanh, nên khai thác kĩ tiền sử bệnh mạch máu xuất hiện từ sớm và tiền sử hút thuốc lá của các thành viên trong gia đình (gây thiếu máu chi hoặc thiếu máu cơ tim, tiền sử dụng bất hợp pháp các thuốc tiêm truyền (gây nhiễm trùng).

Khám các dấu hiệu sinh tồn phát hiện sốt (gợi ý nhiễm trùng), nhịp nhanh và/hoặc thở nhanh (gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới gây tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim, nhiễm khuẩn huyết).

Khám chi bị đau nhằm quan sát màu sắc chi, tình trạng phù và các thay đổi trên da hoặc lông, phát hiện các triệu chứng sưng nóng đỏ đau, bắt mạch, dấu hiệu tràn khí dưới da (cảm giác lép bép khi ấn xuống da, cho thấy có khí ở mô mềm). Khám cơ lực, cảm giác, phản xạ gân xương, đồng thời có sự so sánh giữa bên bệnh và bên không bệnh. Huyết áp (BP) tâm thu được đo ở cổ chân của chi bị ảnh hưởng và so sánh với huyết áp tâm thu của một cánh tay; tỷ lệ của cả hai là chỉ số cổ chân-cánh tay.

• Đau đột ngột, dữ dội

• Dấu hiệu thiếu máu chi cấp (chi lạnh, nhợt nhạt, mất mạch, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài)

• Khó thở, đau ngực, và/hoặc vã mồ hôi

• Các triệu chứng nhiễm độc toàn thân (sảng, nhịp nhanh, sốc, da niêm mạc nhợt)

• Tràn khí dưới da, tiết dịch hôi nhiều, tổn thương bọng nước, hoại tử

• Yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu

• Các tổn thương thần kinh

Viêm mô bào do Streptococcal

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Nên phân loại bệnh nhân theo mức độ cấp tính của triệu chứng, sau đó tiếp tục thu hẹp phạm vi chẩn đoán dựa trên sự có mặt/vắng mặt của các triệu chứng sau:

• Thiếu máu cục bộ

• Phản ứng viêm

• Tổn thương thần kinh

Đau đột ngột, dữ dội gợi ý tổn thương thiếu máu chi cấp hoặc tổn thương rễ thần kinh cấp tính (thoát vị đĩa đệm đột ngột). Thiếu máu cục bộ cấp tính gây đau toàn thân và biểu hiện bằng mạch yếu hoặc không có, thời gian làm đầy mao mạch chậm (≥ 2 giây hoặc, với các triệu chứng một bên, kéo dài hơn bên đối diện), lạnh và xanh xao; chỉ số mắt cá chân thường < 0,3. Trong bệnh cảnh tổn thương rễ dây thần kinh, đau thường xuất hiện tại các vùng chi phối của rễ thần kinh tương ứng, kèm theo có đau cổ, đau lưng và giảm hoặc mất phản xạ gân xương. Tuy nhiên, triệu chứng yếu liệt có thể xuất hiện trong cả hai trường hợp trên. Thiếu máu chi cấp do huyết khối tĩnh mạch kích thước lớn (huyết khối tĩnh mạch sâu thể nặng) thường gây phù, trong khi thiếu máu do tắc động mạch thường không có biểu hiện này.

Trong trường hợp đau bán cấp (từ 1 đến vài ngày), các biểu hiện sưng nóng đỏ đau tại chỗ thường gợi ý tổn thương viêm. Nếu các biểu hiện viêm này mang tính chất cục bộ hoặc khoanh vùng, thường nghĩ nhiều đến chẩn đoán viêm mô tế bào. Nhìn chung, phù đều chu vi chi dưới gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu, hoặc ít gặp hơn là nhiễm trùng sâu trong mô mềm. Bệnh nhân có nhiễm trùng sâu trong mô thường có toàn trạng chung kém, có thể kèm theo tổn thương mụn nước, hoại tử hoặc tràn khí dưới da. Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là rất đa dạng, trong nhiều trường hợp có thể không biểu hiện tình trạng sưng nóng. Các triệu chứng thần kinh khu trú như liệt, dị cảm và/hoặc rối loạn cảm giác gợi ý chẩn đoán bệnh lý rễ hoặc dây thần kinh. Nếu các tổn thương thần kinh xuất hiện theo các khoanh cảm giác da theo vùng chi phối tủy, nên nghĩ nhiều tới chẩn đoán bệnh lý rễ thần kinh hơn.

Tình trạng đau mạn tính có thể gây nhiều khó khăn trong công tác chẩn đoán. Nếu xuất hiện các triệu chứng thần kinh, nên nghĩ đến các nguyên nhân bệnh lý rễ thần kinh (tổn thương theo tiết đoạn thần kinh), bệnh lý dây thần kinh (tổn thương theo đường đi của đây thần kinh), bệnh lý đa dây thần kinh (tổn thương dạng găng tay hoặc dạng tất) và hội chứng đau cục bộ phức tạp (phân bố tổn thương không cố định). Nên nghĩ đến hội chứng đau cục bộ phức tạp nếu có tình trạng rối loạn vận mạch (tay lạnh, sắc nhợt nhạt), đặc biệt ở những đối tượng bệnh nhân có tiền sử tổn thương tại vùng chi đó. Hội chứng đau cân cơ không gây ra các tổn thương thần kinh-cơ, biểu hiện lâm sàng điển hình là triệu chứng căng dải cơ rõ rệt trong vùng đau, và có thể khởi phát cơn đau bằng cách ấn vào các điểm có thể nằm gần nhưng không thuộc vùng đau. Ở những bệnh nhân về cơ bản không có dấu hiệu lâm sàng, ung thư và viêm tủy xương nên được xem xét, đặc biệt ở những người có các yếu tố nguy cơ.

Thuyên tắc do cholesterol

Hình ảnh

© Springer Science+Business Media

Đau cách hồi xuất hiện nhất quán với một mức độ gắng sức nhất định (ví dụ, bất cứ khi nào đi bộ > 3 block) và thuyên giảm khi nghỉ ngơi vài phút gợi ý bệnh động mạch ngoại biên. Những bệnh nhân này thường có chỉ số huyết áp chân-cánh tay ≤ 0,9; bệnh ở mức độ nặng nếu chỉ số này ≤ 0,4. Tuy nhiên, độ cứng động mạch có thể tạo ra các giá trị chỉ số âm - mắt cá chân âm tính. Bởi vì các động mạch ngón chân ít nhạy cảm hơn, nên chỉ số huyết áp ngón chân-cánh tay có thể được đo ở những bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý động mạch ngoại biên và bệnh nhân có thể không bị chèn ép. Bệnh nhân có các triệu chứng gắng sức và chỉ số huyết áp mắt cá chân - cổ chân bình thường hoặc giới hạn (> 0,9 nhưng < 1,40) nên đo lại chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay sau khi gắng sức trên máy chạy bộ. người bị bệnh động mạch ngoại biên có thể có những biểu hiện thay đổi da mạn tính (như teo da, rụng lông, sắc chi nhợt nhạt, loét).

Viêm mô tế bào, hội chứng đau cân cơ, bệnh lý đa dây thần kinh có đau và hội chứng đau cục bộ phức tạp là những chẩn đoán thường chỉ cần dựa vào lâm sàng. Thường cần phải kiểm tra (xem bảng Một số nguyên nhân gây đau chi không do chấn thương) các nguyên nhân nghi ngờ gây đau khác.