Ở các nước có thu nhập cao, bệnh động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở cả hai giới, chiếm khoảng 1/3 tổng số ca tử vong. Tỷ lệ tử vong ở nam giới Da trắng là khoảng 1/10.000 ở độ tuổi 25 đến 34 và gần 1/100 ở độ tuổi 55 đến 64 tuổi. Tỷ lệ tử vong ở nam giới Da trắng từ 35 đến 44 tuổi cao gấp 6,1 lần so với phụ nữ Da trắng cùng độ tuổi. Vì không rõ nguyên nhân, sự khác biệt giới tính ít rõ rệt hơn ở những bệnh nhân không phải là người Da trắng và ở những bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ tử vong ở phụ nữ tăng lên sau khi mãn kinh, và ở tuổi 75, bằng hoặc thậm chí cao hơn nam giới.
Căn nguyên của bệnh động mạch vành
Thông thường, bệnh động mạch vành là do
Xơ vữa mạch vành Xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch được đặc trưng bởi các mảng bám nội mạc (mảng xơ vữa) xâm lấn vào lòng các động mạch cỡ trung bình và lớn. Các mảng chứa lipid, tế bào viêm, tế bào cơ trơn và mô liên kết. Các... đọc thêm : Sự lắng đọng cục bộ của các khối lipid trong các động mạch vành lớn và trung bình
Ít phổ biến hơn, bệnh động mạch vành là do
Sự rối loạn nội mạc mạch máu có thể làm tăng xơ vữa động mạch và góp phần làm co thắt động mạch vành. Tầm quan trọng ngày càng tăng, hiện nay rối loạn chức năng nội mô cũng được công nhận là nguyên nhân gây đau thắt ngực trong trường hợp không có hẹp hoặc co thắt động mạch vành (xem Đau thắt ngực vi mạch Đau thắt ngực vi mạch Đau thắt ngực do vi mạch (trước đây gọi là hội chứng X) là rối loạn chức năng hoặc co thắt vi mạch của tim gây ra cơn đau thắt ngực ở bệnh nhân có động mạch vành thượng tâm mạc bình thường trên... đọc thêm ).
Các nguyên nhân hiếm gặp bao gồm thuyên tắc động mạch vành, bóc tách, phình động mạch (ví dụ, trong bệnh Kawasaki Bệnh Kawasaki (KD) Bệnh Kawasaki là một tình trạng viêm mạch, đôi khi liên quan đến động mạch vành, có xu hướng xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ em từ 1 tuổi đến 8 tuổi. Bệnh có đặc trưng là sốt kéo dài, phát ban,... đọc thêm ) và viêm mạch (ví dụ, trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh lý viêm tự miễn mạn tính có biểu hiện bệnh ở nhiều hệ cơ quan, xảy ra chủ yếu ở phụ nữ trẻ tuổi. Các biểu hiện phổ biến có thể bao gồm đau khớp và viêm khớp... đọc thêm , giang mai Bệnh giang mai Bệnh giang mai do xoắn khuẩn Treponema pallidum gây ra và được đặc trưng bởi 3 giai đoạn có triệu chứng liên tiếp được phân tách bằng các giai đoạn nhiễm trùng tiềm ẩn không có triệu... đọc thêm ).
Sinh lý bệnh của bệnh động mạch vành
Xơ vữa mạch vành
Xơ vữa động mạch vành thường phân bố không đều trong các phần mạch khác nhau nhưng thường xảy ra ở những vị trí đặc biệt (ví dụ, vị trí mạch chia đôi). Khi mảng xơ vữa phát triển trong thành mạch máu, lòng mạch dần dần thu hẹp, dẫn đến thiếu máu cục bộ (thường gây ra đau thắt ngực Đau thắt ngực ổn định Chứng đau thắt ngực là một hội chứng lâm sàng về cảm giác khó chịu hoặc áp lực trước thời gian do thiếu máu cơ tim thoáng qua mà không phải nhồi máu. Cơn đau thắt ngực thường xuất hiện bởi gắng... đọc thêm ). Mức độ hẹp cần thiết để gây thiếu máu thay đổi theo nhu cầu oxy của cơ tim.
Đôi khi, mảng xơ vữa sụp đổ hoặc nứt vỡ. Lý do của sụp đổ mảng xơ vữa không rõ ràng nhưng có lẽ liên quan đến hình thái mảng xơ vữa, hàm lượng canxi trong mảng xơ vữa, và mảng xơ vữa mềm do quá trình viêm. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp collagen và các chất gây ra huyết khối khác, kích hoạt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình đông máu kết quả là một huyết khối trầm trọng, làm gián đoạn dòng máu mạch vành và gây ra các mức độ thiếu máu cơ tim khác nhau. Hậu quả của thiếu máu cấp tính, gọi chung là hội chứng mạch vành cấp Tổng quan về Hội chứng động vành Cấp tính (ACS) Các hội chứng mạch vành cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành. Hậu quả phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tắc nghẽn và bao gồm từ chứng đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim ST không... đọc thêm (ACS), phụ thuộc vào vị trí và mức độ tắc nghẽn và bao gồm từ đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên (NSTEMI), đến nhồi máu cơ tim có ST chênh lên (STEMI), có thể dẫn đến nhồi máu xuyên màng phổi và các biến chứng Các biến chứng của hội chứng vành cấp tính Nhiều biến chứng có thể xảy ra như là kết quả của một hội chứng vành cấp và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Các biến chứng có thể được phân loại như Rối loạn chức năng điện học của tim (rối... đọc thêm khác bao gồm loạn nhịp thất ác tính, khiếm khuyết dẫn truyền, suy tim và đột tử.
Co thắt động mạch vành
Co thắt mạch vành là tình trạng tăng trương lực mạch khu trú, thoáng qua, làm hẹp lòng mạch rõ rệt và giảm lưu lượng máu; thiếu máu cục bộ có triệu chứng (đau thắt ngực biến thái Biến thể Angina Đau thắt ngực biến thể là cơn đau thắt ngực thứ phát do co thắt động mạch vành. Các triệu chứng bao gồm đau thắt lưng lúc nghỉ ngơi và hiếm khi có gắng sức. Chẩn đoán bằng điện tâm đồ (ECG)... đọc thêm ) có thể xảy ra. Sự thu hẹp lòng động mạch vành đáng kể có thể gây ra sự hình thành huyết khối, gây nhồi máu hoặc loạn nhịp đe dọa tính mạng. Sự co thắt có thể xảy ra trong các động mạch có hoặc không có mảng xơ vữa.
Trong động mạch không có khối xơ vữa, trương lực động mạch vành có thể tăng lên và phản ứng với các kích thích mạch máu có thể là quá mức gây lên các co thắt mạch vành trầm trọng. Cơ chế chính xác là không rõ ràng nhưng có thể liên quan đến bất thường tế bào nội mô sản xuất oxit nitric hoặc sự mất cân bằng giữa các hợp chất có nguồn gốc từ nội mạc và các yếu tố gây giãn mạch từ động mạch vành.
Trong động mạch có mảng xơ vữa, mảng xơ vữa có thể gây ra rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, có thể dẫn đến sự tăng khả năng co thắt của mạch máu dẫn đến thiếu máu cục bộ. Các cơ chế đề xuất bao gồm sự mất nhạy cảm của mạch vành đối với các thuốc giãn mạch nội tạng (ví dụ acetylcholine) và tăng sản xuất co mạch vành (ví dụ, angiotensin II, endothelin, leukotrienes, serotonin, thromboxane) trong vùng atheroma. Co thắt tái phát có thể dẫn đến tổn thương nội mạc mạch máu, dẫn đến hình thành mảng xơ vữa.
Sử dụng các thuốc gây co mạch (ví dụ như cocaine, nicotine) và căng thẳng cảm xúc cũng có thể gây co thắt mạch vành.
Tách thành động mạch vành
Phẫu thuật động mạch vành là một vết rách hiếm gặp, không do chấn thương trong lòng động mạch vành với việc tạo ra một lòng giả. Máu chảy qua lòng mạch sẽ làm giãn ra, làm hạn chế dòng máu chảy qua lòng mạch, đôi khi gây ra thiếu máu mạch vành hoặc nhồi máu. Lóc tách có thể xảy ra trong các bệnh động mạch vành có hoặc không có xơ vữa động mạch. Bóc tác động mạch không xơ vữa có nhiều khả năng xảy ra ở phụ nữ mang thai hoặc sau sinh và/hoặc bệnh nhân có loạn sản xơ cơ hoặc các rối loạn mô liên kết khác.
Yếu tố nguy cơ bị bệnh động mạch vành
Các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành cũng giống như các yếu tố nguy cơ cho xơ vữa động mạch khác Yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch :
Nồng độ lipoprotein mật độ thấp (LDL) trong máu cao (xem Chứng rối loạn lipid máu Rối loạn lipid máu Rối loạn mỡ máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TG), hoặc cả hai trong huyết tương, hoặc nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL-C) thấp góp phần vào sự phát triển... đọc thêm )
Mức lipoprotein trong máu cao
Nồng độ cholesterol lipoprotein mật độ cao (HDL) trong máu thấp
Hút thuốc
Béo phì
Không hoạt động thể chất
Mức cao của apoprotein B (apo B)
Nồng độ cao của protein phản ứng C (CRP)
Hút thuốc có thể là yếu tố tiên lượng mạnh trong nhồi máu cơ tim cấp ở phụ nữ (đặc biệt là < 45 tuổi). Các yếu tố di truyền đóng một vai trò nhất định, và một số bệnh hệ thống (ví dụ, cao huyết áp, suy giáp) và rối loạn chuyển hóa (ví dụ, tăng homocysteinemia) góp phần gây nguy cơ. Mức độ apo B cao có thể xác định nguy cơ gia tăng khi cholesterol toàn phần hoặc LDL là bình thường.
Mức protein phản ứng C trong máu gia tăng cho thấy sự không ổn định và viêm nhiễm mảng bám và có thể là một yếu tố tiên đoán mạnh mẽ hơn về nguy cơ các biến cố mạch vành so với LDL cao. Tăng cao mức Triglycerides và insulin (phản ánh insulin sức đề kháng) có thể là các yếu tố nguy cơ, nhưng dữ liệu không rõ ràng. Nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên do hút thuốc; chế độ ăn giàu chất béo và chất phytochemicals thấp (có trong trái cây và rau quả), chất xơ, và vitamin C, D, và E; bằng một chế độ ăn uống tương đối ít axit béo không no đa lượng omega-3 (n-3) (PUFAs - ít nhất ở một số người); và quản lý căng thẳng kém.
Giải phẫu động mạch vành
Các động mạch vành phải và trái xuất phát từ các xoang vành bên phải và trái trong gốc của động mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ (Xem hình vẽ: Các động mạch của tim Động mạch của tim ). Các động mạch vành chia thành các động mạch lớn và trung bình chạy dọc theo bề mặt của tim (động mạch vành) và sau đó gửi các động mạch nhỏ hơn vào cơ tim.
Động mạch vành trái bắt đầu như là động mạch thân chung bên trái và nhanh chóng phân chia thành liên thất trước (LAD), và nhánh động mạch mũ (LCX), và đôi khi là một động mạch trung gian (ramus intermedius). Động mạch liên thất trước thường đi theo rãnh liên trước và, ở một số người, tiếp tục qua mỏm tim. Động mạch này cung cấp máu cho vách liên thất (bao gồm hệ thống dẫn truyền đoạn gần) và thành tự do phía trước của thất trái (LV). Động mạch mũ thường nhỏ hơn động mạch liên thất trước, cung cấp máu cho thành bên của thất trái.
Ở hầu hết mọi người động mạch vành phải ưu thế: động mạch vành bên phải đi dọc theo rãnh tâm thất (AV) qua phía bên phải của tim; nó cấp máu cho nút xoang (trong 55%), tâm thất phải, và thường là nút nhĩ thất và thành dưới cơ tim. Khoảng 10 đến 15% số người có động mạch trái ưu thế: Động mạch mũ lớn hơn và tiếp tục dọc theo rãnh nhĩ thất phía sau để cung cấp máu cho thành sau và nút AV.
Động mạch của tim
|
Điều trị bệnh động mạch vành
Điều trị nội khoa bao gồm thuốc chống ngưng tập tiểu cầu, thuốc hạ lipid máu (ví dụ, statin) và thuốc chẹn beta giao cảm
Can thiệp động mạch vành qua da
Đối với huyết khối gây nhồi máu cơ tim cấp, đôi khi cần sử dụng thuốc tiêu sợi huyết
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành
Điều trị thường nhằm giảm gánh cho của tim bằng cách giảm nhu cầu oxy và cải thiện lưu lượng máu động mạch vành, ngăn chặn và đảo ngược quá trình xơ vữa động mạch trong thời gian dài. Dòng máu động mạch vành có thể được cải thiện bằng can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành (CABG). Một huyết khối động mạch vành cấp đôi khi có thể được giải thể bằng thuốc tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp (ACS) bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm .
Liệu pháp y tế
(Xem thêm Tổng quan về hội chứng vành cấp (Acute Coronary Syndromes Các thuốc điều trị hội chứng vành cấp Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp (ACS) bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm ).)
Điều trị nội khoa bệnh nhân CAD phụ thuộc vào triệu chứng, chức năng tim, và các rối loạn khác. Liệu pháp được khuyến nghị bao gồm.
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông
Statin để giảm nồng độ cholesterol LDL
Thuốc chẹn beta để giảm các triệu chứng đau thắt ngực
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu và statin cải thiện kết quả điều trị ngắn hạn và dài hạn, có thể bằng cách cải thiện sự ổn định của mảng xơ vữa và chức năng nội mô.
Thuốc chẹn beta làm giảm các triệu chứng đau thắt ngực bằng cách giảm nhịp tim và khả năng co bóp cũng như giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Thuốc chẹn beta cũng làm giảm tỷ lệ tử vong sau nhồi máu, đặc biệt là khi có rối loạn chức năng LV sau nhồi máu cơ tim (MI).
Thuốc chẹn kênh canxi cũng có tác dụng. Các thuốc này thường được phối hợp với thuốc chẹn beta để kiểm soát cơn đau thắt ngực và tăng huyết áp nhưng chưa được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong.
Nitrate làm giãn động mạch vành và làm giảm sự hồi phục tĩnh mạch, làm giảm hoạt động của tim và giảm đau thắt ngực một cách nhanh chóng. Các nitrat hoạt động kéo dài giúp giảm tần số cơn đau thắt ngực nhưng không làm giảm tử vong.
Thuốc ức chế men chuyển (ACE) và thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB) có hiệu quả nhất trong việc giảm tỷ lệ tử vong sau NMCT ở bệnh nhân CAD có rối loạn chức năng LV.
Có ít bằng chứng để hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân rối loạn chức năng nội mạc. Điều trị nói chung tương tự như đối với chứng xơ vữa động mạch lớn điển hình, nhưng có mối quan ngại rằng sử dụng thuốc chẹn beta có thể làm tăng rối loạn nội mạc.
Can thiệp mạch vành qua da (PCI)
PCI được chỉ định cho bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp Tổng quan về Hội chứng động vành Cấp tính (ACS) Các hội chứng mạch vành cấp tính do tắc nghẽn động mạch vành. Hậu quả phụ thuộc vào mức độ và vị trí của tắc nghẽn và bao gồm từ chứng đau thắt ngực không ổn định đến nhồi máu cơ tim ST không... đọc thêm (ACS) hoặc bệnh tim do thiếu máu cục bộ ổn định bị đau thắt ngực mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu.
Ban đầu, PCI chỉ bao gồm nong bóng động mạch vành đơn thuần. Tuy nhiên, khoảng 5 đến 8% bệnh nhân bị tắc mạch đột ngột sau khi nong bóng, dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp tính và thường phải phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp (1 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ). Thêm vào đó, khoảng 30 đến 40% bệnh nhân được nong bóng động mạch vành tái hẹp trong vòng 6 tháng, và có đến 1/3 số bệnh nhân phải tái nong mạch, hoặc phải làm CABG. Chèn stent kim sau khi nong mạch đã làm giảm tỷ lệ tái hẹp, nhưng nhiều bệnh nhân vẫn cần phải điều trị lặp lại.
Stent phủ thuốc giải phóng một loại thuốc chống tăng sinh (ví dụ: everolimus, zotarolimus) trong khoảng thời gian vài tuần, đã làm giảm tỷ lệ tái hẹp xuống < 10%. Hầu hết PCI được thực hiện với stent động mạch và hầu hết các stent động mạch được sử dụng ở Hoa Kỳ đều được rửa giải bằng thuốc.
Bệnh nhân không bị nhồi máu hoặc biến chứng nghiêm trọng có thể nhanh chóng trở lại làm việc và sinh hoạt bình thường sau khi đặt stent. Tuy nhiên, phục hồi chức năng tim được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân.
Huyết khối trong stent có thể được lý giải bởi đặc tính của stent kim loại. Hầu hết các trường hợp xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ đầu. Tuy nhiên, huyết khối trong stent muộn, xảy ra sau 30 ngày và rất muộn ≥ 1 năm (hiếm khi), có thể xảy ra với stent kim loại hoặc stent phủ thuốc, đặc biệt sau khi ngừng thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu. Quá trình nội mạc hóa stent không phủ thuốc xảy ra trong những tháng đầu tiên sau đặt stent và quá trình nội mạc hóa làm giảm nguy cơ huyết khối trong stent. Tuy nhiên, các thuốc chống phân bào được phủ trên các stent phủ thuốc ức chế quá trình nội mạc hóa này và làm gia tăng nguy cơ huyết khối trong stent. Vì vậy, bệnh nhân được đặt stent động mạch vành cần được điều trị với nhiều loại thuốc chống ngưng tập tiểu cầu Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu Nguyên tắc điều trị hội chứng mạch vành cấp (ACS) bao gồm: giảm đau, ngăn chặn sự hình thành huyết khối, đảo ngược thiếu máu, giới hạn kích thước ổ nhồi máu, giảm sự làm việc của cơ tim, phòng... đọc thêm . Phác đồ tiêu chuẩn hiện hành cho bệnh nhân có stent bằng kim loại hoặc stent phủ thuốc bao gồm tất cả những điều sau đây (2 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ):
Chống đông nội mạch với heparin hoặc một chất tương tự (ví dụ, bivalirudin, đặc biệt đối với những người có nguy cơ chảy máu cao)
Aspirin được dùng vô thời hạn
Clopidogrel, prasugrel, hoặc ticagrelor trong ít nhất 6 đến 12 tháng
Các kết quả tốt nhất thu được khi các thuốc chống tiểu cầu mới được bắt đầu cho trước khi làm thủ thuật.
Các chất ức chế Glycoprotein IIb/IIIa không còn được sử dụng thường xuyên ở những bệnh nhân ổn định (tức là không có bệnh kèm, không có hội chứng mạch vành cấp) được đặt stent có kế hoạch. Các thuốc đó có thể có lợi ở một số bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính nhưng không nên được coi là thường quy. Không rõ liệu có lợi cho việc sử dụng chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa trước khi đến phòng can thiệp tim, nhưng hầu hết các tổ chức quốc gia không khuyên cáo họ sử dụng trong trường hợp này (3 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ).
Một statin được bắt đầu sau khi đặt stent, nếu chưa được sử dụng vì PCI không chữa khỏi hoặc ngăn ngừa sự tiến triển của CAD. Liệu pháp statin đã được chứng minh làm cải thiện sự tồn tại lâu dài của sự sống còn (4 Tài liệu tham khảo về điều trị Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ). Bệnh nhân nhận statin trước khi làm thủ thuật có làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim quanh thủ thuật.
Nhìn chung, nguy cơ khi thực hiện PCI tương đương với nguy cơ của CABG. Tỷ lệ tử vong < 1%; Tỷ lệ sóng âm Q là < 2%. Trong < 1% số bệnh nhân, phẫu thuật nội mạc gây tắc nghẽn đòi hỏi CABG cấp cứu. Nguy cơ đột quỵ with với PCI rõ ràng là thấp hơn so với CABG (0,34% so với 1,2%).
Chụp ghép động mạch vành (CABG)
CABG sử dụng động mạch (ví dụ, vú nội tạng, xuyên tâm) bất cứ khi nào có thể, và nếu cần thiết, các phần tĩnh mạch autologous (ví dụ như saphenous) để bỏ qua các đoạn bệnh của động mạch vành. Vào 1 năm, khoảng 85% các ghép tạng tĩnh mạch là bằng sáng chế, và sau 5 năm, một phần ba hoặc nhiều hơn sẽ bị chặn hoàn toàn. Tuy nhiên, sau 10 năm, có đến 97% các ghép động mạch vú nội tạng được cấp bằng sáng chế. Các động mạch cũng tăng trưởng lực để thích nghi với dòng chảy tăng lên. CABG vượt trội PCI ở bệnh nhân tiểu đường và ở những bệnh nhân mắc bệnh nhiều mạch có thể phẫu thuật.
Phẫu thuật CABG chuẩn được thực hiện khi tim được làm ngừng đập với hỗ trợ của tim phổi nhân tạo. Nguy cơ của phẫu thuật CABG gồm nhồi máu não và nhồi máu cơ tim. Đối với bệnh nhân có trái tim bình thường, không có tiền sử nhồi máu cơ tim, chức năng thất trái tốt và không có các yếu tố nguy cơ, nguy cơ < 5% với nhồi máu cơ tim quanh phẫu thuật, 1 đến 2% đối với đột quỵ, và ≤ 1% đối với tỷ lệ tử vong; nguy cơ tăng theo tuổi tác, chức năng LV thấp, và sự hiện diện của bệnh tiềm ẩn. Nguy cơ tử vong trong phẫu thuật lần 2 cao hơn từ 3 tới 5 lần so với lần thứ nhất.
Sau phẫu thuật được ngừng tim phổi nhân tạo, khoảng 25 tới 30 % bệnh nhân bị suy tim sung huyết hoặc thay đổi hành vi, điều này có thể do những vi tắc mạch trong quá trình chạy máy. Thay đổi nhận thức hoặc hành vi thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, khiến cho nghi ngờ rằng những thay đổi này có thể là do "dự trữ thần kinh" giảm, làm cho bệnh nhân cao tuổi dễ bị thương hơn trong suốt quá trình chạy tim phổi nhân tạo. Rối loạn chức năng dao động từ nhẹ đến nặng và có thể tồn tại từ vài tuần đến nhiều năm. Để giảm thiểu nguy cơ này, một số trung tâm sử dụng kỹ thuật phẫu thuật CABG nhưng tim không ngừng đạp. trong đó một thiết bị làm ổn định phần của tim mà bác sĩ phẫu thuật đang làm việc. Tuy nhiên, các nghiên cứu dài hạn đã thất bại trong việc chứng minh những lợi ích lâu dài của phương pháp này (tim vẫn đập trong lúc CABG) so với phương pháp cũ (tim ngừng đập trong lúc CABG).
Bệnh động mạch vành (CABG) có thể tiến triển bất chấp phẫu thuật bắc cầu. Sau phẫu thuật, tỷ lệ tắc đoạn gần của các cầu tăng lên. Với các cầu tĩnh mạch thường tắc sớm do huyết khối hình thành sau vài năm nếu nguyên nhân xơ vữa gây thoái hóa chậm của lớp nội mạc và lớp áo giữa mạch máu. Aspirin làm kéo dài tuổi thọ của các cầu nối. Tiếp tục hút thuốc có ảnh hưởng bất lợi sâu sắc đến sự bền vững của các cầu nối. Sau CABG, nên bắt đầu hoặc tiếp tục dùng statin với liều tối đa có thể dung nạp được.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Byrne RA, Joner M, and Kastrati A: Stent thrombosis and restenosis: what have we learned and where are we going? The Andreas Gruntzig Lecture ESC 2014. Eur Heart J 36(47):3320–3331, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv511
2. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, et al: 2021 ACC/AHA/SCAI guideline for coronary artery revascularization: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 79 (2): e21–e129, 2022. doi: 10.1016/j.jacc.2021.09.006
2. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al: 2013 ACCF/AHA Guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. Circulation 127(4):e362–425, 2013. doi.org/10.1161/CIR.0b013e3182742cf6
3. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults. Circulation 129: S1–S45, 2014. doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a
Phòng ngừa bệnh động mạch vành
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) khuyến nghị sử dụng các phương trình đánh giá nguy cơ đoàn hệ gộp để ước tính nguy cơ mắc bệnh tim mạch xơ vữa động mạch trong suốt cuộc đời và 10 năm. Bộ tính nguy cơ dựa trên giới tính, tuổi tác, chủng tộc, nồng độ cholesterol toàn phần và tỷ trọng cao (HDL), huyết áp tâm thu (và huyết áp có đang được điều trị hay không), bệnh tiểu đường và tình trạng hút thuốc (1 Tài liệu tham khảo về phòng ngừa Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ).
Phòng ngừa bệnh động mạch vành điều chỉnh các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch Điều trị Xơ vữa động mạch được đặc trưng bởi các mảng bám nội mạc (mảng xơ vữa) xâm lấn vào lòng các động mạch cỡ trung bình và lớn. Các mảng chứa lipid, tế bào viêm, tế bào cơ trơn và mô liên kết. Các... đọc thêm :
Sụt cân
Chế độ ăn uống lành mạnh
Tập thể dục đều đặn
Điều chỉnh nồng độ lipid huyết thanh
Giảm lượng muối tiêu thụ
Kiểm soát tăng huyết áp
Kiểm soát bệnh tiểu đường
Khuyến cáo về thuốc hạ huyết áp khác nhau. Ở Hoa Kỳ, đối với những bệnh nhân có nguy cơ thấp (<10% nguy="" cơ="" 10="" năm)="" mắc="" bệnh="" tim="" mạch="" do="" xơ="" vữa="" động="" mạch="" (ascvd),="" thuốc="" hạ="" huyết="" áp="" được="" khuyến="" nghị="" nếu="" huyết="" áp=""> 140/90. Ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành hoặc có nguy cơ ASCVD > 10%, điều trị hạ huyết áp được khuyến nghị cho huyết áp > 130/80 mm Hg (2 Tài liệu tham khảo về phòng ngừa Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ).
10%>
Điều chỉnh nồng độ lipid huyết thanh (đặc biệt với statin) có thể làm chậm hoặc thậm chí làm đảo ngược sự tiến triển của CAD. Mục tiêu điều trị đã được sửa đổi. Thay vì cố gắng đạt được mục tiêu nồng độ cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), bệnh nhân được lựa chọn để điều trị dựa trên nguy cơ mắc bệnh ASCVD. Những bệnh nhân có nguy cơ LDL thấp có thể không cần điều trị bằng statin. Bốn nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn đã được xác định trong đó lợi ích của liệu pháp statin lớn hơn nguy cơ của các tác dụng phụ:
Bệnh nhân ASCVD lâm sàng
Bệnh nhân bị LDL cholesterol ≥ 190 mg/dL (≥ 4.9 mmol/L)
Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi, bị tiểu đường và nồng độ LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL (1,8 đến 4,9 mmol/L)
Bệnh nhân từ 40 đến 75 tuổi không mắc bệnh tiểu đường và mức cholesterol LDL từ 70 đến 189 mg/dL (1,8 đến 4,9 mmol/L) có nguy cơ ASCVD > 7,5%
Axit nicotinic hoặc fibrate có thể được thêm vào đối với những bệnh nhân có mức cholesterol HDL < 40 mg/dL (< 1,03 mmol/L), mặc dù một số thử nghiệm đã không chứng minh được nguy cơ thiếu máu cục bộ thấp hơn hoặc làm chậm quá trình xơ vữa động mạch khi sử dụng thuốc để tăng HDL (3 Tài liệu tham khảo về phòng ngừa Bệnh động mạch vành (CAD) bao gồm sự suy giảm lưu lượng máu qua các động mạch vành, thông thường là do các mảng xơ vữa. Biểu hiện lâm sàng bao gồm thiếu máu cơ tim thầm lặng, đau thắt ngực,... đọc thêm ).
Aspirin không được khuyến nghị để phòng ngừa CAD ban đầu ở bệnh nhân ≥ 60 tuổi. Nó có thể được xem xét cho những bệnh nhân từ 40 đến 59 tuổi có nguy cơ mắc bệnh tim mạch trong 10 năm vượt quá 10%, nhưng lợi ích tuyệt đối có thể là nhỏ.
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 74:1376–1414, 2019.
2. Whelton PB, Carey RM, Aronow WS, et al: ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 71:e127–e248, 2018.
3. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, et al: Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 365(24): 2255–2267, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1107579