Đau mạn tính là đau kéo dài hoặc tái phát 3 tháng, kéo dài 1 tháng sau khi đã giải quyết tình trạng tổn thương mô cấp tính, hoặc kèm theo các thương tổn không lành. Nguyên nhân bao gồm các bệnh lý mạn tính (như ung thư, viêm khớp, đái tháo đường), chấn thương (ví dụ: thoát vị đĩa đệm, rách dây chằng) và nhiều căn nguyên gây bệnh lý đau khác (ví dụ đau nguyên nhân thần kinh, đau cơ xơ hóa, đau đầu mạn tính). Dùng các loại thuốc khác nhau cũng như các phương pháp điều trị tâm lý.
(Xem thêm Đau cơ xơ hóa và Tổng quan về đau)
Các bệnh lý mạn tính, dai dẳng (ví dụ ung thư, viêm khớp dạng thấp, thoát vị đĩa đệm) tạo ra các kích thích liên tục lên thụ cảm giải thích cho đau mạn tính. Ngoài ra, thương tổn, thậm chí với tổn thương nhẹ, có thể dẫn đến những thay đổi kéo dài (sự nhạy cảm) trong hệ thống thần kinh - từ các thụ thể ngoại biên đến vỏ não - có thể gây ra đau dai dẳng mặc dù không có các kích thích tiếp tục lên thụ cảm (receptor). Sự nhạy cảm, cảm giác khó chịu do một bệnh lý đã được điều trị gần như khỏi có thể coi là nhẹ hoặc bình thường thay vì được coi là có ảnh hưởng đáng kể đến đau.
Trong một số trường hợp (ví dụ: đau lưng mạn tính sau chấn thương), nguồn gốc của cơn đau là rõ ràng; ở những người khác (ví dụ: đau đầu mạn tính, đau mặt không điển hình, đau bụng mạn tính), nguồn gốc gây ra là mơ hồ hoặc che lấp.
Các yếu tố tâm lý có thể làm khuếch đại tình trạng đau dai dẳng. Do đó, đau mạn tính có thể xuất hiện không tương xứng với quá trình tổn thương thực thể. Đau mạn tính thường dẫn đến hoặc làm trầm trọng thêm các vấn đề tâm thần (ví dụ: trầm cảm, lo lắng). Việc phân biệt nguyên nhân tâm lý với tác dụng thường rất khó, nhưng nếu đau, trầm cảm và lo lắng cùng tồn tại, các dấu hiệu này thường làm gia tăng trải nghiệm đau tổng thể.
Các yếu tố khác nhau trong môi trường của bệnh nhân (ví dụ như các thành viên trong gia đình, bạn bè) có thể củng cố các hành vi kéo dài đau mạn tính.
Hội chứng đau xơ cơ
Đau cơ xơ hóa là hội chứng đau lan tỏa mạn tính phổ biến nhất. Tỷ lệ hiện hành là 2 đến 3%. Nó phổ biến hơn ở phụ nữ; tuy nhiên, với các tiêu chuẩn chẩn đoán mới hơn, không nhấn mạnh sự cần thiết phải có một số điểm ấn đau cục bộ, nhiều nam giới hiện có chẩn đoán đau cơ xơ hóa hơn so với trước đây và khoảng cách về giới đã giảm xuống.
Sinh lý bệnh chưa được biết rõ, nhưng có thể có hội chứng nhạy cảm ở thần kinh trung ương với suy giảm khả năng điều hòa đau, các con đường cảm thụ đau và các trung tâm xử lý được chỉ dẫn và phản ứng quá mức với các kích thích.
Chẩn đoán là lâm sàng và không có kiểm tra xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, một số tổ chức đã phát triển các tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể (1, 2).
Tài liệu tham khảo về đau cơ xơ hóa
1. Galvez-Sánchez CM, A. Reyes del Paso GA: Diagnostic criteria for fibromyalgia: Critical review and future perspectives. J Clin Med 9 (4): 1219, 2020. Xuất bản trực tuyến 2020 ngày 23 tháng 4 doi: 10.3390/jcm9041219
2. Häuser W, Brähler E, Ablin J, Wolfe F: Modified 2016 American College of Rheumatology fibromyalgia criteria, the analgesic, anesthetic, and addiction clinical trial translations innovations opportunities and networks–American Pain Society Pain Taxonomy, and the Prevalence of Fibromyalgia. Arthritis Care & Research 73 (5): 617–625, 2021.
Các triệu chứng và dấu hiệu của đau mạn tính
Đau mạn tính thường dẫn đến các dấu hiệu thần kinh thực vật (ví dụ như mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, ăn không ngon, mất vị thực phẩm, sút cân, giảm ham muốn tình dục, táo bón), các biểu hiện này tiến triển từ từ. Đau liên tục không thuyên giảm, có thể dẫn đến lo âu và trầm cảm, và ảnh hưởng đến hầu hết các hoạt động hàng ngày. Bệnh nhân có thể ít hoạt động, trốn tránh xã hội, lo âu về vấn đề sức khỏe. Sự suy giảm nghiêm trọng về tâm lý và xã hội có thể trở nên trầm trọng, gây ra tình trạng mất chức năng.
Chẩn đoán đau mạn tính
Đánh giá nguyên nhân thực thể trước tiên và khi triệu chứng thay đổi
Căn nguyên của đau mạn tính cần được đánh giá một cách thích hợp và xác định đặc điểm để đưa ra chẩn đoán, nếu có thể. Tuy nhiên, một khi đã đánh giá đầy đủ, không cần lặp đi lặp lại các bài kiểm tra khi không có những phát hiện mới. Cách tiếp cận tốt nhất thường là ngừng các kiểm tra và tập trung vào việc giảm đau và phục hồi chức năng.
Cần đánh giá ảnh hưởng của đau đến cuộc sống của bệnh nhân; việc đánh giá này đôi khi cần thực hiện bởi một chuyên gia hoạt động trị liệu. Cần xem xét việc đánh giá tâm thần chính thức nếu một tình trạng rối loạn tâm thần cùng tồn tại (ví dụ: trầm cảm nặng, rối loạn lo âu) bị nghi ngờ là nguyên nhân hoặc hậu quả. Giảm đau và cải thiện chức năng là không thể nếu không có rối loạn tâm thần kèm theo.
Điều trị đau mạn tính
Thông thường điều trị kết hợp đa phương pháp (ví dụ: giảm đau, vật lý, tâm lý trị liệu)
Nguyên nhân đặc biệt của đau mạn tính nên được điều trị. Điều trị sớm cơn đau cấp luôn là ưu tiên và có thể hạn chế hoặc ngăn ngừa hiện tượng cảm ứng và tái tổ chức và do đó ngăn ngừa sự tiến triển đến đau mạn tính. Tuy nhiên, một khi đau mạn tính hình thành và kéo dài, thì cần có các chiến lược điều trị đa phương thức. Có thể sử dụng thuốc hoặc các phương pháp vật lý; các liệu pháp tâm lý và hành vi thường có tác dụng.
Nếu bệnh nhân bị suy giảm chức năng rõ rệt hoặc không đáp ứng với nỗ lực xử trí hợp lý của bác sĩ, họ có thể được hưởng lợi từ phương pháp tiếp cận đa ngành có sẵn tại phòng khám chuyên sâu về giảm đau. Các mục tiêu chuyển từ loại bỏ hoàn toàn đau sang hạn chế ảnh hưởng của đau và tối ưu hóa chức năng và chất lượng cuộc sống.
Thuốc
Thuốc giảm đau bao gồm
Thuốc giảm đau bổ trợ (ví dụ thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh - xem bảng Thuốc điều trị đau thần kinh)
Sử dụng một hoặc nhiều loại thuốc với các cơ chế hoạt động khác nhau (sử dụng nhiều thuốc) thường là cần thiết cho đau mãn tính. Thuốc giảm đau bổ trợ được sử dụng phổ biến nhất cho đau nguyên nhân thần kinh.
Thuốc giảm đau opioid rất hữu ích trong việc kiểm soát cơn đau mãn tính do ung thư hoặc các rối loạn giai đoạn cuối khác. Không có đủ bằng chứng để hỗ trợ điều trị bằng opioid để kiểm soát lâu dài các cơn đau mạn tính do rối loạn trên danh nghĩa; điều trị không thuốc và không opioid thường được ưu tiên hơn. Đối với đau dai dẳng, từ vừa đến nặng làm suy giảm chức năng, opioid nên được xem xét sau khi xác định những điều sau: thường là điều trị bổ trợ, khi lợi ích tiềm năng được dự kiến sẽ vượt quá nguy cơ. Opioid không nên được sử dụng để kiểm soát đau cơ xơ hóa.
Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật (CDC) hướng dẫn kê đơn opioid cho các cơn đau mãn tính.
Các yếu tố cần xem xét trước khi kê đơn opioid bao gồm:
điều trị thông thường hiện tại là gì
liệu các phương pháp điều trị khác có hợp lý
liệu bệnh nhân có nguy cơ cao bất thường về tác dụng phụ của opioid
Liệu bệnh nhân có nguy cơ sử dụng sai, chuyển hướng sử dụng, hoặc lạm dụng (hành vi bất thường do dùng thuốc)
Nếu opioid được kê đơn cho đau mạn tính, bác sĩ nên thực hiện một số bước sau:
Giáo dục và tư vấn: Bệnh nhân nên được tư vấn về những nguy cơ khi kết hợp opioid với rượu và thuốc giải lo âu và nguy cơ của việc tự điều chỉnh liều lượng. Bệnh nhân nên được hướng dẫn về sự cần thiết của việc bảo quản an toàn, chắc chắn và các cách vứt bỏ thuốc không sử dụng một cách chính xác. Họ nên được hướng dẫn việc không dùng chung opioid và liên hệ với bác sĩ nếu họ dùng thuốc an thần.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ của việc lạm dụng, chuyển hướng và lạm dụng: Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử hoặc hiện tại có lạm dụng rượu hoặc ma tuý; tiền sử gia đình nghiện rượu hoặc lạm dụng thuốc; và tiền sử hoặc hiện tại có bệnh lý tâm thần nặng. Sự hiện hữu của các yếu tố nguy cơ không phải lúc nào cũng là chống chỉ định sử dụng opioid. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, nên ưu tiên chuyển bệnh nhân đến một chuyên gia giảm đau, hoặc bác sĩ cần phải có các biện pháp phòng ngừa đặc biệt để ngăn ngừa việc dùng sai, chuyển hướng và lạm dụng; các biện pháp này có thể bao gồm kê đơn với một lượng nhỏ (yêu cầu phải thường xuyên đi khám lại), không kê toa lại các đơn thuốc đã bị mất và xét nghiệm thuốc qua nước tiểu để xác nhận rằng thuốc opioid được kê toa đang được dùng bởi bệnh nhân và không chuyển cho người khác sử dụng.
Kiểm tra dữ liệu trong các chương trình giám sát để biết việc sử dụng chất kích thích có được kiểm soát không: Tiềnh sử sử dụng chất kích thích có kiểm soát của bệnh nhân có thể được xem xét thông qua các chương trình giám sát thuốc theo đơn của tiểu bang (PDMP). Các khuyến cáo hiện tại là sàng lọc với PDMP khi kê đơn thuốc opioid ban đầu và khi nạp thuốc theo đơn hoặc ít nhất là 3 tháng một lần.
Yêu cầu bệnh nhân ký hợp đồng opioid và đưa ra chấp thuận tham gia: Hợp đồng opioid bao gồm các biện pháp phòng ngừa an toàn khi kê đơn opioid, trách nhiệm của bệnh nhân để đảm bảo sử dụng an toàn và các biện pháp ngăn ngừa sử dụng không an toàn (tức là giảm opioid). Khi có thể, lấy chấp thuận tham gia để giúp làm rõ mục tiêu, kỳ vọng và nguy cơ của việc điều trị, cũng như khả năng sử dụng các lựa chọn thay thế điều trị bằng thuốc không opioid.
Các hướng dẫn hiện tại nhấn mạnh rằng khi bắt đầu sử dụng opioid cho đau mạn tính, bác sĩ lâm sàng nên kê đơn thuốc opioid ngay lập tức thay vì opioid tác dụng kéo dài (1). Ngoài ra, sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả (ngay cả đối với opioid phóng thích ngay) được ưu tiên hơn khi chuyển sang dùng opioid tác dụng kéo dài (xem bảng Thuốc giảm đau opioid và Liều giảm đau của thuốc giảm đau opioid). Trước đây, opioid tác dụng kéo dài được ưu tiên hơn opioid phóng thích tức thì để điều trị đau mạn tính; tuy nhiên, liều opioid tác dụng kéo dài thường cao hơn, và nó có thể có nhiều tác dụng bất lợi và khả năng bị lạm dụng nhiều hơn.
Trung tâm kiểm soát và phòng chống bệnh tật (CDC) hướng dẫn về kê đơn thuốc giảm đau opiod cho đau mạn tính (1) như sau:
Hạn chế tổng lượng morphine uống hàng ngày tương đương (OMME) < 50 khi có thể
Xem xét tỷ lệ tác hại/lợi ích cá nhân ở liều > 50 OMME mỗi ngày
Nếu có thể, tránh dùng các liều > 90 OMME mỗi ngày
Cân nhắc nhu cầu giảm đau và cải thiện chức năng chống lại nguy cơ của liệu pháp liều cao hơn trước khi xác định liều hàng ngày > 90 OMME
Giảm dần liều và sau đó dừng liệu pháp opioid nếu mục tiêu giảm đau và cải thiện chức năng không đáp ứng
Buprenorphine hoặc methadone chỉ nên do các bác sĩ lâm sàng được đào tạo về chất lượng và nguy cơ độc nhất của những loại thuốc này kê đơn.
Việc theo dõi bao gồm thường xuyên đánh giá lại mức độ giảm đau, cải thiện chức năng và các tác dụng bất lợi và kiểm tra các dấu hiệu cho thấy lạm dụng, chuyển hướng hoặc lạm dụng. Ví dụ, nên đánh giá lại bệnh nhân trong vòng 4 tuần kể từ khi bắt đầu dùng thuốc, và ít nhất là 3 tháng một lần.
Nên đánh giá lại lợi ích và nguy cơ tiềm ẩn của liều opioid nếu liều opioid đó vượt quá 50 mg OMME/ngày. Nên tránh dùng liều vượt quá 90 mg OMME/ngày khi có thể.
Naloxone nên được cân nhắc nếu bệnh nhân có nguy cơ quá liều nhưng vẫn cần điều trị bằng opioid: Các bác sĩ lâm sàng nên thảo luận về nguy cơ quá liều và suy hô hấp với bệnh nhân và các thành viên trong gia đình. Các yếu tố nguy cơ của quá liều bao gồm các bệnh kèm theo, không thể tránh khỏi việc sử dụng thuốc đồng thời (ví dụ, các thuốc benzodiazepine), tiền sử dùng quá liều hoặc sử dụng thuốc opioid liều cao (≥ 50 OMME). Bệnh nhân và các thành viên trong gia đình nên được hướng dẫn cách sử dụng naloxone.
Opioid có các hiệu lực khác nhau dựa trên khả năng gắn kết với các thụ thể opioid và hiệu quả hấp thu opioid qua đường uống so với tiêm trực tiếp vào mạch máu. Hiểu được mối quan hệ qua lại của các hiệu lực này là điều cần thiết nếu bệnh nhân cần được chuyển từ dạng opioid này sang dạng opioid khác hoặc từ dạng uống sang dạng theo đường tĩnh mạch. Ví dụ, 30 mg morphin đường uống tương đương với
10 mg morphin đường tĩnh mạch (tỷ lệ 3:1 uống so với đường tĩnh mạch)
20 mg oxycodone uống
7,5 mg hydromorphone uống
Để cho phép so sánh việc sử dụng opioid và nguy cơ, bác sĩ lâm sàng nên coi liều lượng tổng thể của các dạng khác nhau là một biến số thống nhất. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) đã cấu trúc các hướng dẫn của họ về việc sử dụng opioid và nguy cơ xung quanh lượng tương đương miligam morphin (OMME) uống hàng ngày của một bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân dùng 10 mg oxycodone đường uống 4 lần/ngày tương đương với dùng 40 mg oxycodone đường uống/ngày. Dựa trên quy đổi liều lượng thuốc giảm đau trong bảng dưới đây (20 mg oxycodone uống bằng 30 mg morphin uống), 40 mg oxycodone uống tương đương với 60 mg morphin uống một ngày (60 mg OMME). Một bệnh nhân dùng 4 mg hydromorphone uống 4 lần/ngày (16 mg/ngày) đang dùng OMME 64 mg (từ bảng dưới đây); 7,5 mg hydromorphone uống tương đương với 30 mg morphin uống (đơn giản hóa thành 1 mg hydromorphone uống bằng 4 mg morphin uống).
Khi cơn đau giảm, bệnh nhân sẽ cần sự trợ giúp trong việc giảm sử dụng opioid. Nên dùng thuốc chống trầm cảm nếu đau và trầm cảm cùng tồn tại.
Phương pháp vật lý
Nhiều bệnh nhân bị đau mạn tính được hưởng lợi từ các phương pháp vật lý trị liệu hoặc định hướng nghề nghiệp. Các thủ thuật xoa bóp và kéo giảm có thể làm giảm đau các điểm cân cơ. Một số bệnh nhân cần đến bác sĩ chỉnh hình.
Kích thích tủy sống có thể là lựa chọn phù hợp.
Kích thích dây thần kinh bằng điện qua da (TENS) sử dụng dòng điện cường độ thấp, tần số thấp để giảm đau.
Kỹ thuật y học tổng hợp
Kỹ thuật y học tổng hợp (trước đây gọi là thuốc thay thế và bổ sung) thường có thể được sử dụng để điều trị đau mạn tính. Kỹ thuật bao gồm châm cứu, kỹ thuật tâm-thân (ví dụ, thiền, yoga, tai chi), thao tác và liệu pháp cơ thể (ví dụ, nắn khớp xương hoặc thao tác nắn xương liệu pháp xoa bóp), và các liệu pháp dựa trên năng lượng (ví dụ, liên lạc trị liệu, Reiki).
Liệu pháp tâm lý và hành vi
Liệu pháp hành vi có thể cải thiện chức năng của bệnh nhân, thậm chí không phải giảm đau. Bệnh nhân nên giữ nhật ký về các hoạt động hàng ngày để xác định chính xác khu vực có thay đổi. Bác sĩ nên đưa ra các khuyến cáo cụ thể cho việc tăng dần hoạt động thể chất và sự tham gia các hoạt động xã hội. Các hoạt động cần được định hình tăng dần theo từng đơn vị thời gian; nên hạn chế đau ở mức độ thấp nhất có thể, không cần phải chịu đau để đạt được các mức độ hoạt động chức năng tốt hơn. Sự tiến triển hoạt động theo cách thức này góp phần làm giảm biểu hiện đau của bệnh nhân.
Nhiều thủ thuật lên quan đến nhận thức về kiểm soát đau (ví dụ: tập luyện thư giãn, kỹ thuật phân tâm, thôi miên, phản hồi sinh học) có thể hữu ích. Bệnh nhân có thể được dạy sử dụng sự phân tâm bằng hình ảnh có hướng dẫn (tưởng tượng một cách có sắp xếp để gợi lên sự bình tĩnh và thoải mái - ví dụ như tưởng tượng nghỉ ngơi trên bãi biển hoặc nằm trong một cái võng). Các chuyên gia có thể đào tạo các kỹ thuật hành vi - nhận thức khác (như tự thôi miên).
Cách cư xử của các thành viên trong gia đình hoặc đồng nghiệp làm củng cố cách hành xử với đau (ví dụ như yêu cầu liên tục về sức khoẻ của bệnh nhân hoặc khăng khăng rằng bệnh nhân không phải làm việc nhà) không khuyến khích. Bác sĩ nên tránh các hành vi làm tăng thêm đau, không khuyến khích hành vi không thích hợp, khen ngợi, và điều trị đau trong khi nhấn mạnh sự hồi phục chức năng.
Chương trình phục hồi chức năng
Các chương trình phục hồi đau là các chương trình đa ngành cho bệnh nhân bị đau mạn tính. Các chương trình này bao gồm giáo dục. liệu pháp nhận thức-hành vi, vật lý trị liệu, đơn giản hóa phác đồ thuốc, và đôi khi giải độc và giảm đau. Họ tập trung vào
Phục hồi chức năng
Cải thiện chất lượng cuộc sống
Giúp bệnh nhân kiểm soát cuộc sống của chính họ, mặc dù đau mãn tính
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Centers for Disease Control and Prevention: 2019 Annual surveillance report of drug-related risks and outcomes—United States. Surveillance special report. Centers for Disease Control and Prevention, U.S. Department of Health and Human Services. Xuất bản ngày 31 tháng 8 năm 2018. Truy cập ngày 21 tháng 9 năm 2021.
Những điểm chính
Kích thích gây đau, sự nhạy cảm của hệ thần kinh, và các yếu tố tâm lý có thể góp phần gây đau mạn tính.
Có thể là khó khăn khi phân biệt giữa các nguyên nhân tâm thần và hậu quả của đau mạn tính.
Tìm kiếm nguyên nhân thực thể ngay cả khi các yếu tố tâm lý nổi trội và luôn đánh giá ảnh hưởng của đau đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Điều trị kiểm soát đau kém bằng đa liệu pháp kết hợp (ví dụ: vật lý trị liệu, tâm lý, hành vi và điều trị can thiệp, thuốc).
Thông tin thêm
Hướng dẫn của CDC về việc kê đơn opioid để điều trị đau mạn tính Mục tiêu của hướng dẫn này là giải thích lợi ích và nguy cơ của opioid đối với đau mạn tính, giúp điều trị đau mạn tính an toàn và hiệu quả hơn, đồng thời giảm thiểu nguy cơ khi điều trị lâu dài bằng opioid. Các khuyến nghị bao gồm ưu tiên sử dụng liệu pháp không opioid để kiểm soát đau mạn tính, chỉ sử dụng các opioid khi lợi ích dự kiến cao hơn nguy cơ, thiết lập mục tiêu điều trị cho bệnh nhân trước khi bắt đầu các opioid và kê đơn liều thấp nhất có hiệu quả.