Bệnh viêm phổi bệnh viện (HAP) phát triển ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện. Các mầm bệnh phổ biến nhất là vi khuẩn Gram âm và Staphylococcus aureus; kháng kháng sinh là rất đáng lưu ý. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm nhức đầu, sốt, ớn lạnh, cứng khớp, ho, khó thở và đau ngực. Chẩn đoán nghi ngờ dựa trên biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh ngực và được xác nhận bằng cấy máu hoặc lấy mẫu nội soi phế quản đường hô hấp dưới. Điều trị bằng thuốc kháng sinh. Tiên lượng chung là rất kém, một phần là do các bệnh kèm theo.
(Xem thêm Tổng quan về Viêm phổi.)
Viêm phổi bệnh viện bao gồm viêm phổi không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện và phát triển ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện ở những bệnh nhân không được thở máy. Viêm phổi bệnh viện bao gồm viêm phổi sau phẫu thuật nhưng không bao gồm viêm phổi do thở máy (VAP).
Căn nguyên của bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm phổi bệnh viện là do hít vào các vi khuẩn ở miệng và hầu họng, đường hô hấp trên ở những bệnh nhân nặng. Tổn thương phổi do vi khuẩn hoặc hít phải các chất ô nhiễm (ví dụ, các hạt chứa không khí chứa chủng Legionella, chủng Aspergillus, hoặc virus cúm) là các nguyên nhân ít phổ biến hơn.
Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện bao gồm điều trị kháng sinh trước đây, pH dạ dày cao (do loét tá tràng hoặc điều trị với thuốc chẹn H2 hoặc thuốc ức chế bơm proton) và sự suy giảm về chức năng tim, phổi, gan hoặc thận.
Các yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi sau phẫu thuật là
> 70 tuổi
Phẫu thuật bụng hoặc ngực
Suy giảm chức năng
Mầm bệnh
Các mầm bệnh và kiểu kháng kháng sinh khác nhau giữa các cơ sở và có thể thay đổi trong các cơ sở trong thời gian ngắn (ví dụ, mỗi tháng). Kháng sinh đồ ở các cấp cơ sở được cập nhật thường xuyên là rất cần thiết trong việc xác định liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm. Thông thường, các mầm bệnh phổ biến nhất là
Trực khuẩn gram âm đường ruột, đặc biệt là Pseudomonas aeruginosa
Cầu khuẩn gram dương, đặc biệt là tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin và S. aureus kháng methicillin (MRSA)
Các vi khuẩn gram âm đường ruột quan trọng khác bao gồm các loài Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, các loài Proteus và các loài Acinetobacter.
S. aureus nhạy cảm với methicillin, Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae thường gặp nhất khi viêm phổi phát triển trong vòng 4 đến 7 ngày kể từ khi nhập viện, trong khi P. aeruginosa, MRSA và sinh vật gram âm đường ruột càng phổ biến hơn với thời gian nhập viện ngày càng tăng.
Các yếu tố nguy cơ lây nhiễm mầm bệnh đa kháng thuốc (MDR) bao gồm điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch trước (trong vòng 90 ngày trước đó), bệnh phổi cấu trúc, sự cư trú của mầm bệnh MDR và tỷ lệ hiện hành của mầm bệnh này cao trong môi trường bệnh viện địa phương (1). Nhiễm trùng một tác nhân kháng kháng sinh sẽ làm trầm trọng hơn đáng kể tỷ lệ tử vong và bệnh tật.
Corticosteroid liều cao làm tăng nguy cơ nhiễm Legionella và Pseudomonas. Các bệnh phổi mạn tính như xơ nang và co thắt phế quản làm tăng nguy cơ nhiễm các mầm bệnh Gram âm, kể cả những dòng kháng kháng sinh.
Ngày càng có nhiều sự công nhận vi rút là nguyên nhân gây ra HAP ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch và vi rút và nấm ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Các triệu chứng và dấu hiệu bệnh viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân không đặt ống thường tương tự như các triệu chứng viêm phổi cộng đồng và bao gồm chứng khó chịu, sốt, ớn lạnh, rét run, ho, khó thở, và đau ngực.
Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
X-quang ngực hoặc cắt lớp vi tính ngực và các tiêu chuẩn lâm sàng (độ chính xác hạn chế)
Đôi khi nội soi phế quản hoặc nuôi cấy máu
Thông thường, chẩn đoán được thực hiện dựa trên tình trạng thâm nhiễm mới ở phổi kết hợp với các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng, bao gồm sốt mới khởi phát, đờm có mủ, tăng bạch cầu và giảm bão hòa oxy. Tuy nhiên, chẩn đoán lâm sàng là không hoàn hảo. Không có triệu chứng, dấu hiệu, hoặc phát hiện trên X-quang nào là nhạy cảm hoặc đặc hiệu để chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở bệnh viện, vì tất cả đều có thể do xẹp phổi, thuyên tắc mạch phổi hoặc phù phổi.
Cần tiến hành nhuộm Gram và cấy mẫu bán định lượng của mẫu đờm, mặc dù không xác định được nhiễm trùng, vì chúng có thể chỉ đạo điều trị theo kinh nghiệm. Lấy mẫu nội soi phế quản dịch tiết đường thở dưới để nuôi cấy định lượng thu được các mẫu vật đáng tin cậy hơn có thể phân biệt khuẩn lạc với nhiễm trùng. Thông tin thu được từ việc lấy mẫu nội soi phế quản làm giảm việc sử dụng kháng sinh và hỗ trợ chuyển từ phạm vi bao phủ kháng sinh rộng hơn sang hẹp hơn. Tuy nhiên, nó không làm cải thiện kết quả.
Đo lường các chất trung gian gây viêm trong dịch rửa phế quản hoặc huyết thanh không được chứng minh là đáng tin cậy trong việc quyết định bắt đầu kháng sinh. Phát hiện duy nhất xác định được cả hai bệnh viêm phổi và tác nhân vì sinh vật là nuôi cấy dịch màng phổi (thu được qua chọc dịch màng phổi ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi) dương tính với một mầm bệnh hô hấp.
Nuôi cấy máu tương đối đặc hiệu nếu xác định được một mầm bệnh hô hấp nhưng xét nghiệm này không nhạy cảm. Các xét nghiệm phân tử xác định mầm bệnh và các mô hình kháng thuốc trong dịch tiết đường hô hấp đang xuất hiện và có thể hữu ích trong việc hướng dẫn điều trị.
Tiên lượng cho bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Tử vong liên quan đến viêm phổi bệnh viện cao mặc dù có các kháng sinh hiệu quả. Tuy nhiên, không phải tất cả tử vong đều do viêm phổi; nhiều ca tử vong có liên quan đến bệnh nền khác của bệnh nhân. Sự phù hợp của liệu pháp kháng sinh ban đầu rõ ràng cải thiện tiên lượng. Nhiễm trùng vi khuẩn gram âm kháng kháng sinh hoặc gram dương tiên lượng sẽ kém hơn.
Điều trị bệnh viêm phổi mắc phải tại bệnh viện
Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm chống lại các vi khuẩn kháng thuốc
Nếu nghi ngờ bị viêm phổi bệnh viện, điều trị bằng kháng sinh được chọn theo kinh nghiệm dựa trên
Mô hình độ nhạy tại địa phương
Các yếu tố nguy cơ bệnh nhân nhiễm tác nhân kháng kháng sinh
Trong hướng dẫn năm 2007, Hiệp hội Phòng chống Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ đã sử dụng các tiêu chí rất rộng để xác định quần thể có nguy cơ bị nhiễm trùng bởi các mầm bệnh kháng kháng sinh, dẫn đến đa số bệnh nhân có HAP cần kháng sinh phổ rộng điều trị MRSA và kháng Pseudomonas. Hiện nay, các khuyến nghị năm 2016 (1) nhấn mạnh việc sử dụng kháng sinh phổ hẹp hơn theo kinh nghiệm khi có thể. Điều trị theo kinh nghiệm cho viêm phổi mắc phải tại bệnh viện không có các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh do sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch trước đó trong vòng 90 ngày ở bệnh viện có tỷ lệ mắc MRSA < 20% (S. aureus phân lập) và P. aeruginosa kháng kháng sinh < 10%, các thuốc kháng sinh kháng trực khuẩn mủ xanh theo kinh nghiệm thông thường được sử dụng có thể bao gồm bất kỳ một trong những thuốc sau đây:
Piperacillin/tazobactam
Cefepime
Levofloxacin
Imipenem
Meropenem
Liều lượng phụ thuộc vào chức năng thận (xem bảng Liều lượng Thông thường của Thuốc kháng sinh Thường được Kê đơn).
Trong điều trị ở những nơi có tỷ lệ MRSA > 20%, cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đối với sinh vật kháng kháng sinh, hoặc khi không có kháng sinh đáng tin cậy ở địa phương, khuyến cáo bao gồm liệu pháp 3 thuốc sử dụng 2 thuốc có hoạt tính chống lại Pseudomonas và 1 loại thuốc có hoạt tính chống lại MRSA:
Một cephalosporin kháng trực khuẩn mủ xanh (cefepime hoặc ceftazidime) hoặc là một carbapenem kháng trực khuẩn mủ xanh (imipenem, meropenem) hoặc là một beta-lactam/kháng beta-lactamase (piperacillin/tazobactam)
Một fluoroquinolone kháng trực khuẩn mủ xanh (ciprofloxacin hoặc levofloxacin) hoặc là một aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin)
Linezolid hoặc Vancomycin
Trong khi việc sử dụng kháng sinh một cách bừa bãi góp một phần lớn gây ra tình trạng kháng kháng sinh, lựa chọn các kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm là một yếu tố chính quyết định kết quả tốt. Do đó, điều trị phải bắt đầu với việc sử dụng các thuốc phổ rộng ban đầu, sau đó chuyển sang kháng sinh phổ hẹp nhất có thể dựa trên đáp ứng lâm sàng và kết quả nuôi cấy và xét nghiệm tính nhạy cảm với kháng sinh.
Khuyến nghị nên dùng phế dụng kế để ngăn ngừa viêm phổi sau mổ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Những điểm chính
Bệnh viêm phổi bệnh viện (HAP) là viêm phổi phát triển ít nhất 48 giờ sau khi nhập viện ở bệnh nhân không có thông khí cơ học.
Các mầm bệnh có thể khác với các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi cộng đồng và cần phải có liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu có tác dụng chống lại các vi khuẩn kháng thuốc kháng sinh.
Chẩn đoán là rất khó khăn, với nuôi cấy ra một mầm bệnh tiềm ẩn từ dịch màng phổi hoặc máu là dấu hiệu đặc hiệu nhất.
Đánh giá lại bệnh nhân từ 2 đến 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị và thay đổi kháng sinh dựa trên kết quả nuôi cấy hiện có và dữ liệu lâm sàng.