Chọc dò dịch màng phổi như thế nào

Chọc hút dịch màng phổi có thể được thực hiện cho mục đích chẩn đoán hoặc điều trị:

• Để xác định nguyên nhân gây ra dịch màng phổi mới hoặc nguyên nhân không chắc chắn (xem hình Chẩn đoán tràn dịch màng phổi)

• Để làm giảm các triệu chứng ở bệnh nhân khó thở do tràn dịch màng phổi lớn

Chọc hút dịch màng phổi thường không cần thiết khi nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi rõ ràng (ví dụ: viêm màng phổi do vi rút, suy tim điển hình) và tràn dịch màng phổi không có triệu chứng hoặc có thể điều trị bảo tồn hơn (ví dụ: dùng thuốc lợi tiểu).

Việc lựa chọn các xét nghiệm thường được thực hiện với dịch màng phổi được thảo luận trong phần tràn dịch màng phổi.

Có thể thực hiện thủ thuật gây dính màng phổi (tiêm chất gây kích ứng vào khoang màng phổi để làm hẹp khoang màng phổi này) sau một số lần chọc dịch màng phổi điều trị để giúp ngăn ngừa tái phát tình trạng tích tụ dịch màng phổi, chẳng hạn như trong tràn dịch ác tính.

Chống chỉ định tuyệt đối:

• không

Chống chỉ định tương đối:

• Bệnh lý chảy máu hoặc dùng thuốc chống đông

• Thay đổi giải phẫu thành ngực

• Viêm mô tế bào hoặc herpes zoster tại vị trí chọc dò dịch màng phổi

• Bệnh phổi nghiêm trọng đủ để biến chứng đe dọa tính mạng

• Ho không kiểm soát được hoặc bệnh nhân không hợp tác

Các biến chứng chính bao gồm:

• Tràn khí màng phổi

• Chảy máu (ho máu do chọc vào phổi)

• Nhiễm trùng

• Phù phổi do phổi nở ra và/hoặc hạ huyết áp (1)

• Tràn máu màng phổi do tổn thương các mạch máu liên sườn

• Chọc vào lách hoặc gan

• Ngất do phản xạ phế vị

• Khẩu trang và kính bảo vệ, rèm cửa và găng tay

• Thuốc gây tê tại chỗ (ví dụ, 10 ml lidocaine 1%), kim 25 gauge và 20 đến 22 gauge, và ống tiêm 10 ml

• Dung dịch sát trùng để làm sạch da bằng dụng cụ bôi

• Kim chọc hút dịch màng phổi (từ 16 đến 19 gauge) và ống thông bằng nhựa

• Khóa 3 chiều

• Bơm tiêm từ 30 đến 50 ml

• Vật liệu băng vết thương như băng, gạc và/hoặc băng có vaselin

• Bàn cạnh giường để bệnh nhân dựa vào

• Các lọ đựng thích hợp để thu thập dịch cho các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm

• Túi đựng dịch để loại bỏ lượng dịch lớn hơn

• Máy siêu âm

• Chọc hút dịch màng phổi có thể được thực hiện an toàn tại giường bệnh của bệnh nhân hoặc đối với bệnh nhân ngoại trú.

• Cần gây tê tại chỗ nhiều lần, nhưng không cần gây mê trước khi tiến hành thủ thuật ở những bệnh nhân hợp tác.

• Không nên chọc kim chọc hút dịch màng phổi qua vùng da bị nhiễm trùng (ví dụ: viêm mô tế bào hoặc herpes zoster).

• Thở máy áp lực dương có thể làm tăng nguy cơ biến chứng.

• Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông máu (ví dụ: warfarin), hãy cân nhắc truyền huyết tương đông lạnh tươi hoặc một loại thuốc làm đảo ngược tác dụng khác trước khi tiến hành thủ thuật.

• Các biến chứng xuất huyết ít xảy ra sau chọc dò ngực dưới hướng dẫn của siêu âm ở những bệnh nhân có các thông số đông máu bất thường trước thủ thuật (2).

• Dịch máu không đông trong ống thu thập chỉ ra rằng máu trong khoang màng phổi không phải do thủ thuật, vì máu tự do trong khoang màng phổi bị tiêu fibrin một cách nhanh chóng.

• Chỉ những bệnh nhân không ổn định và bệnh nhân có nguy cơ cao bị mất bù do các biến chứng đòi hỏi phải theo dõi (ví dụ như đo SpO2, ECG).

• Nếu nghi ngờ cao về tình trạng tràn dịch màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi phức tạp, hoặc nếu có nguy cơ tràn máu màng phổi đáng kể, nên cân nhắc đặt ống thông hoặc đặt ống dẫn lưu vào khoang màng phổi thay vì chọc hút dịch màng phổi.

• Các bó mạch thần kinh liên sườn đi dọc theo bờ dưới của mỗi xương sườn. Do đó, kim phải được đặt ở bờ trên của xương sườn để tránh làm tổn thương bó mạch thần kinh.

Giải phẫu xương sườn

Hình ảnh

• Chọc hút dịch màng phổi tốt nhất khi bệnh nhân ngồi thẳng và hơi nghiêng về phía trước, có đỡ hai cánh tay; tư thế này giúp tách các xương sườn ra.

• Có thể chọc hút dịch màng phổi ở tư thế nằm hoặc nằm ngửa (ví dụ: ở bệnh nhân thở máy) nhưng tốt nhất nên thực hiện dưới sự dẫn hướng của siêu âm hoặc CT để chọc kim vào.

• Xác nhận mức độ tràn dịch màng phổi bằng cách gõ ngực và cân nhắc chụp phim; siêu âm tại giường được khuyến nghị để làm giảm nguy cơ tràn khí màng phổi và tăng khả năng thành công của thủ thuật (3). Quy trình này có thể được thực hiện bằng cách sử dụng siêu âm ban đầu để xác định vị trí tràn dịch hoặc có thể sử dụng siêu âm trong toàn bộ quy trình.

• Chọn vị trí chọc kim ở đường giữa xương vai tại bờ trên xương sườn tại khoang liên sườn ở vị trí phía trên của vùng tràn dịch.

• Xác định và đánh dấu điểm chọc kim.

• Chuẩn bị vùng da đó bằng chất làm sạch da (ví dụ: miếng gạc thấm chlorhexidine, povidone-iodine).

• Trong khi đeo găng tay vô trùng, hãy phủ khăn vô trùng.

• Sử dụng một cây kim 25 gauge, tiêm gây tê tại chỗ tạo thành hình nốt sẩn tại vị trí sinh thiết. Chuyển sang kim lớn hơn (20 hoặc 22 gauge) và tiêm thuốc gây tê dần dần cho đến khi vào đến lá thành màng phổi, nởi cần được ngấm thuốc gây tê nhiều nhất bởi vì nó rất nhạy cảm. Tiếp tục đẩy kim vào cho đến khi dịch màng phổi được hút ra và lưu ý độ sâu của kim tại vị trí này; có thể thực hiện việc này dưới sự dẫn hướng của siêu âm.

• Lắp 1 kim - catheter có nòng lớn (16 đến 19 gauge) với một khóa chạc 3 chiều, lắp ống tiêm từ 30 đến 50 cm vào một cổng của khóa chạc 3 và gắn ống dẫn lưu vào cổng khác.

• Chọc kim dọc theo bờ trên của xương sườn trong khi hút và đẩy kim tiến vào chỗ có tràn dịch; có thể thực hiện việc này dưới sự dẫn hướng của siêu âm.

• Khi dịch hoặc máu được hút, chọc ống thông qua kim vào khoang màng phổi và rút kim, để ống thông trong khoang màng phổi. Trong khi chuẩn bị đưa ống thông, hãy che nắp trong khi hít thở để ngăn không khí vào khoang màng phổi.

• Rút 30 mL dịch vào ống tiêm và bơm dịch vào các ống và chai thích hợp để xét nghiệm.

• Nếu lượng dịch lớn hơn phải được tháo ra, hãy xoay khoá chặn và cho phép dịch chảy vào túi hoặc chai thu gom. Ngoài ra, khi hút dịch bằng ống tiêm, cẩn thận định kỳ giải phóng áp lực trên pittong.

• Nếu rút một lượng lớn dịch (ví dụ: > 500 mL), hãy theo dõi các triệu chứng và huyết áp của bệnh nhân và ngừng dẫn lưu nếu bệnh nhân bị đau ngực, khó thở hoặc hạ huyết áp. Ho là bình thường và đại diện cho sự tái nở của phổi. Một số bác sĩ lâm sàng khuyến nghị không nên rút quá 1,5 L dịch màng phổi trong 24 giờ, mặc dù có ít bằng chứng cho thấy nguy cơ bị phù phổi do tái giãn nở phổi tỷ lệ thuận với thể tích dịch được lấy ra (1). Dữ liệu trên động vật cho thấy việc thoát dịch nhanh chóng kéo dài có thể dẫn đến phù phổi do tái giãn nở phổi do chất hoạt động bề mặt bị giảm trong phổi xẹp. Những người phẫu thuật có kinh nghiệm có thể làm thoát hoàn toàn dịch không tồn tại lâu ngày chỉ bằng một lần thực hiện ở những bệnh nhân được theo dõi đúng cách.

• Tháo ống thông khi bệnh nhân đang nín thở hoặc thở ra. Băng lại vị trí sinh thiết bằng băng vô trùng.

Chọc dò dịch màng phổi

Các video

Chọc hút dịch màng phổi bằng d...

Các video

• Đôi khi chụp hình ảnh (thường là chụp X-quang ngực hoặc siêu âm) để loại trừ tràn khí màng phổi

• Giảm đau bằng NSAID đường uống hoặc acetaminophen nếu cần

• Yêu cầu bệnh nhân thông báo khi có bất kỳ triệu chứng khó thở hoặc đau ngực; ho thường xảy ra sau khi hút dịch và không phải là nguyên nhân gây lo ngại.

Bằng chứng cho thấy chụp X-quang ngực thường quy là không cần thiết ở những bệnh nhân không có triệu chứng, đặc biệt là khi sử dụng phương pháp tiếp cận có dẫn hướng bằng siêu âm (4). Tràn khí màng phổi cũng có thể được loại trừ khi có phổi trượt ở nhiều khoang liên sườn trên siêu âm, nhưng siêu âm thường quy cũng không cần thiết (5). Chẩn đoán hình ảnh ngực sau thủ thuật là cần thiết cho bất kỳ trường hợp nào sau đây:

• Bệnh nhân được thông khí cơ học

• Hút ra khí

• Đưa kim ra vào nhiều lần

• Triệu chứng hoặc dấu hiệu của tràn khí màng phổi phát triển

• Đảm bảo gây tê đầy đủ ở màng phổi thành để ngăn ngừa đau màng phổi ở giai đoạn chu phẫu.

• Đảm bảo vị trí chọc kim sát bờ trên của xương sườn và không phải ở dưới xương sườn, để tránh các mạch máu và dây thần kinh liên sườn.

• Khi đánh dấu điểm chọc kim, hãy sử dụng bút đánh dấu da hoặc tạo dấu bằng bút để phương pháp làm sạch da được sử dụng sẽ không làm mất dấu đó.

1. 1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007. doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038

2. 2. Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters.  Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3. Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax. J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005. doi:10.1002/jcu.20163

4. 4. Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020. doi:10.1016/j.acra.2019.10.031

5. 5. Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously. Radiology 204(2):503–506, 1997. doi:10.1148/radiology.204.2.9240544