Thở rít

Các nguyên nhân phổ biến nhất của khò khè cấp tính ở trẻ em bao gồm

• Bạch hầu thanh quản

• Hít phải dị vật

Viêm nắp thanh quản là nguyên nhân phổ biến gây ra tiếng thở rít ở trẻ em, nhưng tỷ lệ mắc bệnh này đã giảm kể từ khi vắc xin Haemophilus influenzae típ B (HiB) được sử dụng.

Các rối loạn đường hô hấp bẩm sinh khác nhau có thể biểu hiện như thở rít tái phát ở trẻ sơ sinh và trẻ em.

Các nguyên nhân thường gặp ở người lớn bao gồm:

• Rối loạn chức năng thanh quản (còn gọi là chuyển động dây thanh nghịch thường)

• Phù nề sau rút ống nội khí quản

• Phù hoặc liệt dây thanh âm

• U thanh quản

• Phản ứng dị ứng

Rối loạn chức năng dây thanh thường giống bệnh hen suyễn, vì vậy nhiều bệnh nhân bị rối loạn chức năng dây thanh âm được dùng thuốc điều trị hen suyễn không đúng cách nhưng không đáp ứng.

Viêm nắp thanh quản hiện nay phổ biến hơn ở người lớn, nhưng người lớn bị viêm nắp thanh quản ít có khả năng bị thở rít hơn trẻ em (1).

1. 1. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921

Tiền sử bệnh hiện tại trước tiên phải xác định xem các triệu chứng là cấp tính hay mạn tính và các triệu chứng đó thoáng qua hay không liên tục. Nếu cấp tính, lưu ý bất kỳ triệu chứng nào của nhiễm trùng đường hô hấp trên (chảy nước mũi, sốt, đau họng) hoặc dị ứng (ngứa, hắt hơi, sưng mặt, phát ban, tiếp xúc với chất gây dị ứng tiềm ẩn). Cần phải khai thác rõ tiền sử đặt nội khí quản hay phẫu thuật vùng cổ. Nếu mạn tính, cần xác định thời điểm xuất hiện (ví dụ, kể từ khi sinh, thời ký sơ sinh, chỉ ở tuổi trưởng thành) và xác định thời gian diễn biến, cũng như tính chất các triệu chứng liên tục hoặc không liên tục. Đối với các triệu chứng không liên tục, các yếu tố kích thích hoặc làm trầm trọng thêm (ví dụ như vị trí, phơi nhiễm chất gây dị ứng, lạnh, lo lắng, bú mẹ, khóc) cần được khai thác. Các triệu chứng kết hợp quan trọng trong tất cả các trường hợp bao gồm ho, đau, chảy nước dãi, suy hô hấp, tím, và ăn khó.

Đánh giá một cách hệ thống nên tìm kiếm các triệu chứng gợi ý bệnh lý căn nguyên, bao gồm ợ nóng hoặc các triệu chứng trào ngược khác (co thắt thanh quản); ra mồ hôi ban đêm, giảm cân, và mệt mỏi (ung thư); và thay đổi giọng nói, khó nuốt, và sặc tái phát (bệnh lý thần kinh).

Tiền sử y khoa ở trẻ em nên bao gồm tiền sử chu sinh, đặc biệt là về tiền sử đặt nội khí quản, có các dị tật bẩm sinh hay không, và tiền sử tiêm chủng (đặc biệt là HiB). Ở người trưởng thành, nên khai thác tiền sử đặt nội khí quản, gây mê, nhiễm trùng đường hô hấp tái phát và sử dụng thuốc lá và rượu.

Bước đầu tiên là xác định dấu hiệu và mức độ suy hô hấp bằng cách đánh giá các dấu hiệu quan trọng (bao gồm đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch) và thăm khám nhanh trên lâm sàng. Các dấu hiệu của suy hô hấp nghiêm trọng bao gồm tím, rối loạn ý thức, độ bão hòa oxy thấp (ví dụ: < 90%), đói khí, kéo cơ hô hấp phụ, và nói khó. Trẻ em mắc bệnh viêm thanh quản có thể ngồi thẳng với hai cánh tay đặt trên hai chân hoặc bàn khám, nghiêng về phía trước, và mở rộng cổ với hàm kéo về phía trước và miệng mở ra để tăng cường trao đổi không khí (tư thế tripod). Suy hô hấp ở mức trung bình có biểu hiện thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ và co rút cơ liên sườn. Nếu tình trạng suy hô hấp trầm trọng, cần phải chuẩn bị đầy đủ các thiết bị và nhân lực để có thể cấp cứu kiểm soát đường thở trước khi tiến hành các thăm dò tiếp theo.

Khám họng miệng của một bệnh nhân (đặc biệt là trẻ nhỏ) bị viêm thanh quản có thể gây ra lo lắng, dẫn đến tắc nghẽn chức năng và mất đường dẫn khí. Do đó, nếu nghi ngờ bị viêm thanh quản, không nên đặt que đè lưỡi hoặc các dụng cụ khác vào miệng. Khi mức độ nghi ngờ thấp và bệnh nhân không suy hô hấp, bệnh nhân có thể tiến hành các thăm dò chẩn đoán hình ảnh; những trường hợp khác nên được chuyển đến phòng mổ để soi thanh quản trực tiếp, do một bác sĩ chuyên khoa tai mũi họng thực hiện dưới gây mê.

Nếu dấu hiệu sinh tồn và hô hấp của bệnh nhân đều ổn định và không nghĩ đến viêm thanh quản cấp, nên đánh giá kỹ khoang miệng để kiểm tra các chất bài tiết, lưỡi phì đại, xơ cứng, đỏ, hoặc dị vật. Sờ vùng cổ để phát hiện khối u và độ lệch khí quản. Nghe cân thận tiếng thở ở mũi, miệng-họng, cổ, và ngực có thể giúp phân biệt vị trí của tiếng rít. Khi khám trẻ sơ sinh nên lưu ý đến hình thái sọ mặt (tìm kiếm các dấu hiệu dị tật bẩm sinh), tình trạng mở của mũi, và các bất thường trên da.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Chảy nước dãi và kích động

• Tư thế tripod

• Tím tái hoặc giảm oxy máu khi đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch

• Giảm mức độ ý thức

Phân biệt tiếng rít cấp tính và mạn tính là rất quan trọng. Các dấu hiệu lâm sàng khác cũng thường có ích (xem bảng Một số nguyên nhân gây khò khè).

Các biểu hiện cấp tính có nhiều khả năng phản ánh một rối loạn đe dọa tính mạng ngay lập tức. Với những rối loạn này, sốt gợi ý nhiễm trùng. Sốt kèm với ho ông ổng gợi ý bệnh viêm thanh khí quản cấp, hoặc rất hiếm khi bị viêm khí quản. Bệnh nhân mắc bệnh ung thư phổi thường có các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên nổi bật hơn và ít biểu hiện độc hại hơn. Sốt mà không ho, đặc biệt là nếu kèm theo biểu hiện nhiễm độc, đau họng, khó nuốt hoặc suy hô hấp và không có bằng chứng viêm họng, gợi ý viêm nắp thanh quản và ở trẻ nhỏ, áp xe sau họng ít gặp hơn. Chảy nước dãi và tư thế tripod gợi ý viêm nắp thanh môn, trong khi áp xe sau họng có thể biểu hiện bằng triệu chứng cổ cứng và hạn không ngửa được cổ.

Bệnh nhân không sốt hoặc không có triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp trên có thể có phản ứng dị ứng cấp tính hoặc hít phải dị vật. Phản ứng dị ứng cấp tính nghiêm trọng đủ để gây ra tiếng rít thường có các biểu hiện khác của phù nề đường dẫn khí (ví dụ phù miệng hoặc mặt, thở khò khè) hoặc sốc phản vệ (ngứa, nổi mày đay). Dị vật gây tắc đường hô hấp trên luôn gây ra thở rít cấp tính nhưng có thể biểu hiện đáo (biểu hiện ở trẻ lớn hơn và người lớn là vẫn có thể giao tiếp trừ khi tắc nghẽn gần như hoàn toàn đường thở, chứ không phải là tiếng rít). Ho xuất hiệu khi có dị vật nhưng hiếm khi có trong phản ứng dị ứng.

Tiếng rít mạn tính bắt đầu từ thời thơ ấu và không có yếu tố kích động rõ ràng cho thấy một dị tật bẩm sinh hay một khối u đường hô hấp trên. Ở người lớn, hút thuốc nhiều và sử dụng rượu nên làm tăng nghi ngờ chẩn đoán ung thư thanh quản. Liệt dây thanh thường có một gợi ý rõ ràng, chẳng hạn như tiền sử phẫu thuật hoặc đặt nội khí quản, hoặc có liên quan đến các triệu chứng thần kinh khác, chẳng hạn như yếu cơ. Bệnh nhân bị nhuyễn khí quản thường ho có đờm và có tiền sử viêm đường hô hấp tái phát.

Xét nghiệm nên bao gồm đo độ bão hòa oxy máu theo xung mạch. Ở những bệnh nhân có suy hô hấp nhẹ, chụp X-quang phần mềm vùng cổ có thể hữu ích. Có thể nhìn thấy phì đại nắp thanh môn hoặc khoảng trống ở phía sau họng trên phim nghiêng, và có thể thấy được dấu hiệu hẹp trên nắp thanh môn (dấu hình chữ thập) trên phim thẳng. Tuy nhiên, để đánh giá chính xác nắp thanh môn hoặc khoang sau hầu đòi hỏi phải chụp X-quang chính xác theo chiều nghiêng khi hít vào; kết quả dương tính giả thường xảy ra do hết hạn sử dụng hoặc bị xoay nhẹ. X-quang cũng có thể xác định các dị vật ở cổ hoặc ngực.

Trong các trường hợp khác, nội soi thanh quản có thể phát hiện bất thường dây thanh, bất thường về cấu trúc và khối u. CT của cổ và ngực nên được thực hiện nếu có nghi ngờ bất thường về cấu trúc, chẳng hạn như khối u đường hô hấp trên hoặc nhuyễn khí quản. Đường cong lưu lượng thể tích có thể hữu ích trong trường hợp thở rít mạn tính và không liên tục để chứng tỏ có tắc nghẽn đường thở trên. Phát hiện vòng lặp thể tích dòng chảy bất thường thường yêu cầu theo dõi bằng chụp CT hoặc nội soi thanh quản.