Liệt dây thanh âm có nhiều nguyên nhân và có thể ảnh hưởng đến khả năng nói, thở và nuốt. Dây thanh âm bên trái bị thương tổn nhiều gấp hai lần bên phải và nữ giới bị ảnh hưởng nhiều hơn nam giới (3:2). Chẩn đoán dựa trên nội soi thanh quản. Cần có một đánh giá hệ thống để xác định nguyên nhân. Một vài phương pháp phẫu thuật trực tiếp có sẵn nếu điều trị nguyên nhân không có tác dụng.
Căn nguyên của liệt dây thanh âm
Liệt dây thanh âm có thể là kết quả của tổn thương hoặc rối loạn chức năng ở nhân mơ hồ, các đường dẫn trên nhân, thân chính của dây thần kinh phế vị hoặc các dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Dây thanh âm bên trái thường bị liệt nhiều hơn dây thanh âm bên phải vì dây thần kinh quặt ngược bên trái chạy dài hơn từ thân não đến thanh quản, tạo nhiều cơ hội cho chèn ép, kéo giãn hoặc chấn thương do phẫu thuật (1).
Liệt có thể
một bên (phổ biến nhất)
Hai bên
Liệt dây thanh âm một bên là phổ biến nhất. Khoảng một phần ba số trường hợp liệt một bên có nguồn gốc từ khối u, một phần ba là do bệnh lý và phần còn lại là tự phát, nhiễm trùng hoặc do nguyên nhân trung ương (2). Nguyên nhân trung ương bao gồm khối u nội sọ, tổn thương mạch máu và bệnh mất myelin gây ra liệt nhân mơ hồ. Các khối u ở đáy của hộp sọ và chấn thương vào cổ gây ra liệt dây X. Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược là do tổn thương vùng cổ hoặc ngực (ví dụ, phình động mạch chủ, hẹp van hai lá, lao hạch trung thất, khối u của tuyến giáp, thực quản, phổi, hoặc trung thất), chấn thương, phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp, ngộ độc thần kinh (ví dụ như chì, arsenic, thủy ngân), nhiễm trùng thần kinh (như bạch hầu), tổn thương cột sống cổ hoặc phẫu thuật, bệnh Lyme và bệnh do virus. Viêm thần kinh có lẽ là nguyên nhân gây ra hầu hết các trường hợp vô căn (3). Nữ giới dường như bị thương tổn phổ biến hơn nam giới, với tỷ lệ khoảng 3:2 (4).
Liệt dây thanh âm hai bên là rối loạn đe dọa tính mạng chủ yếu do phẫu thuật tuyến giáp và phẫu thuật vùng cổ, đặt nội khí quản, chấn thương và các bệnh thoái hóa thần kinh và bệnh thần kinh cơ.
Chuyển động nghịch thường của dây thanh âm (còn gọi là rối loạn chức năng dây thanh âm nghịch thường) được thảo luận ở phần khác trong Cẩm nang.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Williams MJ, Ayylasomayajula A, Behkam R, et al. A computational study of the role of the aortic arch in idiopathic unilateral vocal-fold paralysis. J Appl Physiol (1985). 2015;118(4):465-474. doi:10.1152/japplphysiol.00638.2014
2. Ramadan HH, Wax MK, Avery S. Outcome and changing cause of unilateral vocal cord paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(2):199-202. doi:10.1016/S0194-5998(98)80014-4
3. Mau T, Husain S, Sulica L. Pathophysiology of iatrogenic and idiopathic vocal fold paralysis may be distinct. Laryngoscope. 2020;130(6):1520-1524. doi:10.1002/lary.28281
4. Cantarella G, Dejonckere P, Galli A, et al. A retrospective evaluation of the etiology of unilateral vocal fold paralysis over the last 25 years. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2017;274(1):347-353. doi:10.1007/s00405-016-4225-9
Triệu chứng và dấu hiệu liệt dây thanh âm
Liệt dây thanh âm dẫn đến mất khả năng thực hiện động tác khép và mở dây thanh âm. Liệt có thể ảnh hưởng đến chức năng ngữ âm, hô hấp, và nuốt, và thực phẩm và chất lỏng có thể bị sặc vào khí quản. Dây thanh âm bị liệt thường nằm cách đường giữa từ 2 đến 3 mm về phía bên.
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Trong tình trạng liệt dây thần kinh thanh âm quặt ngược, dây thanh âm có thể di chuyển khi phát âm nhưng không di chuyển khi hít vào.
Trong trường hợp liệt một bên, giọng nói có thể khàn và nghe rõ cả tiếng thở, nhưng đường thở thường không bị tắc nghẽn vì dây thanh âm bình thường vẫn mở đủ rộng.
Trong trường hợp liệt hai bên, cả hai dây thanh âm thường nằm cách đường giữa từ 2 đến 3 mm và giọng nói có chất lượng tốt nhưng cường độ và độ cao giọng hạn chế. Tuy nhiên, đường thở không đủ, gây ra tiếng rít và khó thở khi gắng sức vừa phải vì mỗi dây thanh quản bị kéo về phía đường giữa thanh quản do hiệu ứng Bernoulli khi hít vào. Ngoài ra còn có nguy cơ hít sặc.
Chẩn đoán liệt dây thanh âm
Soi thanh quản (đặc biệt là soi thanh quản bằng đèn chớp)
Nhiều kiểm tra khác nhau để tìm nguyên nhân có thể xảy ra (chụp CT, chụp MRI, chụp tuyến giáp, nuốt bari, nội soi đường tiêu hóa trên)
Chẩn đoán liệt dây thanh âm dựa trên nội soi thanh quản, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán liệt dây thanh âm. Soi thanh quản bằng đèn nhấp nháy, một phiên bản chuyên biệt của quy trình chẩn đoán này, được nhiều bác sĩ chuyên khoa thanh quản ưa chuộng vì phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về độ rung của dây thanh quản và đặc điểm sóng niêm mạc (1).
Nguyên nhân là bệnh nền luôn phải được tìm kiếm. Đánh giá được hướng dẫn bởi những bất thường được xác định trong lịch sử và khám sức khoẻ. Trong quá trình khai thác bệnh sử, bác sĩ sẽ hỏi về tất cả các nguyên nhân có thể gây ra bệnh lý thần kinh ngoại biên, bao gồm phơi nhiễm kim loại nặng mạn tính (asen, chì, thủy ngân), tác dụng bất lợi của thuốc phenytoin và vincristine và tiền sử mắc các bệnh thấp khớp hệ thống (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp), bệnh Lyme, bệnh sarcoid, tiểu đường và rối loạn sử dụng rượu. Đánh giá thêm có thể bao gồm chụp CT hoặc chụp MRI nâng cao ở đầu, cổ và ngực để xác định khối u, dị tật mạch máu hoặc quá trình viêm. Chụp tuyến giáp, nuốt bari hoặc nội soi phế quản và nội soi thực quản cũng có thể giúp xác nhận nguyên nhân là bệnh nền.
Cố định khớp nhẫn-sụn phễu phải được phân biệt với nguyên nhân thần kinh cơ. Sự cố định được ghi lại tốt nhất bởi sự vắng mặt của tính di động thụ động trong suốt quá trình soi ống cứng thanh quản dưới gây mê tổng quát. Cố định nhẫn-sụn phễu có thể là kết quả của các tình trạng như viêm khớp dạng thấp, chấn thương do vật tầy bên ngoài và đặt nội khí quản kéo dài.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Wu AP, Sulica L. Diagnosis of vocal fold paresis: current opinion and practice. Laryngoscope. 2015;125(4):904-908. doi:10.1002/lary.25004
Điều trị liệt dây thanh âm
Đối với tình trạng liệt một bên, cần thực hiện thủ thuật ngoại khoa để đưa dây thanh âm lại gần nhau hơn
Đối với tình trạng tê liệt hai dây thanh, phẫu thuật và các biện pháp đặt ra để duy trì đường thở
Trong tê liệt một bên, điều trị được hướng đến việc cải thiện chất lượng giọng nói thông qua tăng thêm chiều dày dây thanh, đưa về tư thế trung gian, hoặc tái phục hồi. Liệu pháp giọng nói là một phương pháp hỗ trợ hữu ích nếu có thể đạt được mức độ khép kín cần thiết (1).
Tăng cường bao gồm tiêm hỗn hợp các hạt dẻo, collagen, axit hyaluronic, lớp hạ bì siêu nhỏ hoặc mỡ tự thân vào dây thanh quản bị liệt; điều này giúp kéo 2 dây thanh lại gần nhau hơn trong quá trình khép vào để cải thiện giọng nói và ngăn ngừa tình trạng hít sặc.
Đưa về tư thế trung gian là dịch chuyển dây thanh âm về phía đường giữa bằng cách chèn một miếng ghép có thể điều chỉnh theo chiều ngang của dây thanh âm bị thương tổn. Việc này có thể được thực hiện bằng cách gây tê tại chỗ trong phòng phẫu thuật, cho phép điều chỉnh kích thước và vị trí của miếng ghép theo giọng nói của bệnh nhân.
Phân bố lại dây thần kinh, giúp phục hồi âm sắc và vị trí, nhưng không phục hồi cử động, cho dây thanh âm bị liệt, ngày càng được sử dụng nhiều ở bệnh nhân nhi khoa và người trưởng thành (< 55 tuổi) bị tình trạng liệt dây thanh âm không thể phục hồi (2, 3).
Trong liệt hai bên dây thanh, phải đảm bảo đường thở là cần thiết. Có thể cần phải mở khí quản vĩnh viễn hoặc tạm thời trong trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên do tắc nghẽn đường thở. Phẫu thuật cắt sụn phễu kèm theo việc mở rộng dây thanh âm thực sự sẽ mở thanh quản và cải thiện đường thở nhưng có thể ảnh hưởng xấu đến chất lượng giọng nói. Phẫu thuật cắt dây thanh quản bằng laser sau mở thanh quản sau và có thể được ưu tiên hơn phẫu thuật cắt bỏ sụn phễu. Việc cắt laser thành công phần sau dây thanh thường xóa bỏ sự cần thiết phải phẫu thuật mở khí quản dài hạn trong khi vẫn giữ được chất lượng giọng tốt. Các thủ thuật phân bố lại dây thần kinh có chọn lọc ngày càng thành công ở một số bệnh nhân được chọn lọc (4).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Chen X, Wan P, Yu Y, et al. Types and timing of therapy for vocal fold paresis/paralysis after thyroidectomy: a systematic review and meta-analysis. J Voice. 2014;28(6):799-808. doi:10.1016/j.jvoice.2014.02.003
2. Espinosa MC, Ongkasuwan J. Recurrent laryngeal nerve reinnervation: is this the standard of care for pediatric unilateral vocal cord paralysis? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 26(6):431-436, 2018. doi:10.1097/MOO.0000000000000499
3. Anthony, B., Parker, N., Patel, R. et al. Surgical considerations for laryngeal reinnervation and future research directions. Curr Otorhinolaryngol Rep. 8, 224–229, 2020. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00294-7
4. Dunya, G., Orb, Q.T., Smith, M.E. et al. A review of treatment of bilateral vocal fold movement impairment. Curr Otorhinolaryngol Rep. 9, 7–15, 2021. https://doi.org/10.1007/s40136-020-00320-8
Những điểm chính
Liệt dây thanh âm có thể do tổn thương hoặc rối loạn chức năng ở bất kỳ vị trí nào trên đường dẫn truyền thần kinh đến thanh quản (nhân mơ hồ, các đường dẫn truyền trên nhân, thân chính của dây thần kinh phế vị, các dây thần kinh thanh quản quặt ngược).
Hầu hế liệt đều một bên và ảnh hưởng chủ yếu đến giọng nói, song tình trạng liệt hai bên có thể xảy ra và gây cản trở đường thở.
Liệt được chẩn đoán bằng nội soi thanh quản, nhưng việc xác định nguyên nhân thường cần chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp MRI) và các xét nghiệm khác.
Bệnh nhân bị liệt hai bên thường cần phải đặt nội khí quản/mở khí quản ban đầu, trước khi thực hiện các thủ thuật ngoại khoa điều chỉnh.
Có nhiều phẫu thuật khác nhau để cải thiện chất lượng tiếng nói trong tình trạng tê liệt một bên hay cải thiện tình trạng hô hấp khí trong tình trạng liệt hai dây thanh kéo dài.
