Ho ra máu

Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ho ra máu ồ ạt khác nhau tùy theo khu vực địa lý nhưng bao gồm những nguyên nhân sau:

• Ung thư biểu mô phế quản

• Giãn phế quản

• Laovà các bệnh phổi khác

Tiền sử của bệnh hiện tại nên bao gồm thời gian diễn biến và hình thái khởi phát (ví dụ, đột ngột khởi phát, tái phát theo chu kỳ), các yếu tố kích thích (ví dụ như phơi nhiễm chất gây dị ứng, lạnh, gắng sức, vị trí nằm ngửa) và khối lượng xấp xỉ của chứng ho ra máu (ví dụ: đuôi khái huyết, thìa cà phê, cốc). Bệnh nhân có thể cần những dấu hiệu cụ thể để phân biệt giữa chứng huyết khối thực, ho máu (tức là chảy máu trong mũi họng sau đó ho ra) và chứng nôn máu. Một cảm giác nhỏ giọt sau khi chảy máu hoặc bất kỳ chảy máu từ các lỗ mũi ngoài mà không ho là gợi ý của ho máu. Buồn nôn và nôn đồng thời với máu màu đen, màu nâu hoặc cà phê là đặc trưng của chứng nôn máu. Đờm có bọt, máu đỏ tươi, và (nếu nhiều), một cảm giác nghẹt thở là đặc điểm của ho máu thực sự).

Rà soát hệ thống cần phải tìm kiếm các triệu chứng gợi ý nguyên nhân có thể có, bao gồm sốt và tiết đờm (viêm phổi); đổ mồ hôi ban đêm, sụt cân và mệt mỏi (ung thư, lao); đau ngực và khó thở (viêm phổi, thuyên tắc mạch phổi); đau chân và sưng chân (thuyên tắc phổi); tiểu máu (hội chứng Goodpasture); và chảy nước mũi có máu (bệnh u hạt có viêm đa mạch).

Cần hỏi bệnh nhân về các yếu tố nguy cơ gây ra bệnh. Những yếu tố nguy cơ này bao gồm nhiễm HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch (lao, nhiễm nấm); tiếp xúc với bệnh lao; tiền sử hút thuốc lâu dài (ung thư); và bất động hoặc phẫu thuật gần đây, ung thư đã biết, tiền sử đông máu trước đây hoặc gia đình, mang thai, sử dụng thuốc có chứa estrogen và du lịch đường dài gần đây (thuyên tắc phổi).

Bệnh sử cần phải bao gồm các tình trạng đã biết có thể gây ho ra máu, bao gồm bệnh phổi mạn tính (ví dụ: COPD [bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính], giãn phế quản, lao, xơ nang), ung thư, rối loạn chảy máu, suy tim, phình động mạch chủ ngực và hội chứng phổi-thận (ví dụ: hội chứng Goodpasture, bệnh u hạt có viêm đa mạch). Việc phơi nhiễm với bệnh lao rất quan trọng, đặc biệt ở những bệnh nhân nhiễm HIV hoặc tình trạng suy giảm miễn dịch khác.

Tiền sử bị chảy máu cam thường xuyên, dễ bị bầm tím, hoặc bệnh gan cho thấy có thể mắc bệnh đông máu. Hồ sơ thuốc cần phải được xem xét để sử dụng thuốc chống đông máu và thuốc chống tiểu cầu.

Các dấu hiệu quan trọng được xem xét về sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, và độ bão hòa oxy thấp. Các dấu hiệu về toàn trạng (ví dụ như kinh nguyệt) và mức độ căng thẳng của bệnh nhân (ví dụ như sử dụng cơ hô hấp phụ, thở bằng miệng, kích động, giảm mức độ nhận thức).

Thăm khám phổi đầy đủ cần được thực hiện, đặc biệt là bao gồm đánh giá đầy đủ các đường vào và ra của không khí, nghe tiếng phổi, và sự hiện diện của các tiếng ran, ran ngáy, ran rít, và thở khò khè. Hội chứng đông đặc (ví dụ, tiếng dê kêu, gõ đục) nên được tìm kiếm. Cần thăm khám vùng cổ và thượng đòn để phát hiện hạch bạch huyết (gợi ý ung thư hoặc lao).

Khám tĩnh mạch cổ để phát hiện giãn, và vùng trước xương cùng và chân nên được khám phát hiện phù lõm (gợi ý suy tim). Những tiếng tim nên được nghe ở nhiều vị trí những tiếng bất thường hoặc tiếng thổi có thể hỗ trợ chẩn đoán suy tim và áp lực phổi cao.

Khám bụng nên tập trung vào các dấu hiệu sung huyết gan hoặc khối u ở gan, có thể gợi ý bệnh ung thư hoặc chứng xuất huyết từ các tĩnh mạch thực quản.

Khám da và niêm mạc phát hiện những vị trí bầm tím, xuất huyết, giãn mao mạch, viêm lợi, hoặc các dấu hiệu chảy máu từ niêm mạc miệng hoặc mũi.

Nếu bệnh nhân có ho máu tái phát khi khám, cần chú ý màu sắc và lượng máu.

Những phát hiện sau đây cần được quan tâm đặc biệt:

• Ho máu nặng

• Đau lưng

• Tiền sử phát hiện ống thông động mạch phổi hay phẫu thuật mở thông khí quản

• Khó chịu, gầy sút cân, hoặc mệt mỏi

• Tiền sử hút thuốc nhiều

• Khó thở khi nghỉ ngơi trong khi khám, hoặc rì rào phế nang giảm hoặc mất

Bệnh sử và khám thực thể thường gợi ý chẩn đoán và định hướng các thăm dò tiếp theo (Xem bảng Một số nguyên nhân gây ho máu).

Mặc dù có rất nhiều khả năng, có thể xác định được một số chẩn đoán ban đầu. Một người khỏe mạnh trước đây có xét nghiệm bình thường và không có các yếu tố nguy cơ (ví dụ như với bệnh lao, tắc nghẽn phổi) có ho và sốt nhiều có thể bị ho ra máu do bệnh hô hấp cấp tính; các bệnh lý mạn tính có khả năng bị thấp hơn. Tuy nhiên, nếu có các yếu tố nguy cơ, cần nghĩ đến các bệnh lý cụ thể. Một quy tắc dự báo lâm sàng có thể giúp ước tính nguy cơ thuyên tắc phổi. Độ bão hòa oxy máu bình thường không loại trừ thuyên tắc phổi.

Bệnh nhân bị ho ra máu là do bệnh phổi (ví dụ như COPD, xơ phổi, giãn phế quản) hoặc bệnh tim (ví dụ như suy tim) thường có tiền sử rõ ràng về những bệnh lý này. Ho máu không phải là một biểu hiện ban đầu.

Bệnh nhân đã được chẩn đoán suy giảm miễn dịch nên nghi ngờ bị bệnh lao hoặc nhiễm nấm.

Bệnh nhân có triệu chứng hoặc dấu hiệu bệnh mạn tính nhưng tiền sử chưa phát hiện bệnh gì nên nghĩ đến bệnh ung thư hoặc bệnh lao, mặc dù ho máu có thể là biểu hiện ban đầu của ung thư phổi ở bệnh nhân không có triệu chứng gì.

Một số dấu hiệu cụ thể cần lưu ý là:

• Suy thận hoặc tiểu máu gợi ý hội chứng phổi-thận (ví dụ: hội chứng Goodpasture, bệnh u hạt có viêm đa mạch).

• Bệnh nhân bị u hạt có viêm đa khớp có thể có tổn thương niêm mạc mũi.

• Các giãn mao mạch có thể nhìn thấy gợi ý các dị tật động tĩnh mạch.

• Bệnh nhân bị ho ra máu do rối loạn chảy máu thường có những dấu hiệu trên da (chấm xuất huyết, ban xuất huyết hoặc cả hai) hoặc có tiền sử sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc chống tiểu cầu.

• Ho ra máu tái phát trùng với thời kỳ kinh nguyệt gợi ý rõ ràng về bệnh lạc nội mạc tử cung ở phổi.

Bệnh nhân ho máu nhiều đòi hỏi phải điều trị ổn định, thường là trong một đơn vị hồi sức tích cực, trước khi tiến hành các thăm dò khác. Bệnh nhân bị ho máu ít có thể làm xét nghiệm ngoại trú.

Chẩn đoán hình ảnh luôn được thực hiện, thường là chụp X-quang ngực, mặc dù đôi khi là chụp CT (ví dụ: với giãn phế quản đã biết) là kiểm tra đầu tiên. Bệnh nhân có kết quả bình thường, tiền sử khỏe mạnh, và ho máu ít có thể điều trị theo kinh nghiệm theo hướng viêm phế quản. Bệnh nhân có kết quả bất thường và bệnh nhân không có tiền sử bệnh nên được chụp CT ngực và nội soi phế quản. CT ngực có thể cho thấy những tổn thương phổi không rõ ràng trên phim X-quang ngực và có thể giúp xác định vị trí tổn thương để phục vụ cho việc soi phế quản hay sinh thiết. Chụp CT động mạch thông thường, hoặc ít phổ biến hơn là chụp thông khí/tưới máu có hoặc không chụp động mạch phổi có thể khẳng định chẩn đoán thuyên tắc phổi. Chụp CT và chụp động mạch phổi cũng có thể phát hiện ra các thông động tĩnh mạch phổi.

Khám nội soi họng, thanh quản và đường hô hấp có thể được chỉ định cùng với nội soi thực quản khi cần phân biệt nguyên nhân ho máu với chảy máu vùng mũi họng.

Xét nghiệm cũng cần được tiến hành. Bệnh nhân thường phải có công thức máu đầy đủ, số lượng tiểu cầu và đo PT (thời gian prothrombin) và PTT (thời gian thromboplastin một phần). Xét nghiệm kháng yếu tố Xa có thể được sử dụng để phát hiện tình trạng chống đông máu siêu trị liệu ở những bệnh nhân dùng heparin trọng lượng phân tử thấp. Nên xét nghiệm huyết thanh học cho hội chứng Goodpasture, bệnh u hạt kèm viêm đa mạch và bệnh lupus ban đỏ hệ thống nếu nghi ngờ những tình trạng này. Cần làm xét nghiệm nước tiểu để tìm các dấu hiệu của bệnh thận cầu thận (tiểu máu, protein niệu, phôi). Xét nghiệm mantoux và nuôi cấy đờm cần được thực hiện như là các xét nghiệm ban đầu để chẩn đoán lao thể hoạt động, nhưng các kết quả âm tính không loại bỏ được việc cần lấy đờm hoặc tiến hành soi phế quản để xét nghiệm trực khuẩn lao; nếu không nghĩ đến các chẩn đoán khác.

Nguyên nhân ho máu vẫn chưa được xác định ở 30 đến 40% bệnh nhân, nhưng tiên lượng cho bệnh nhân ho máu không rõ nguyên nhân nói chung là thuận lợi, thường ngừng ho máu trong vòng 6 tháng.

Điều trị ban đầu của bệnh ho ra máu có hai mục đích:

• Ngăn ngừa sặc máu vào phổi (mà có thể gây ngạt)

• Ngăn ngừa mất máu do chảy máu liên tục

Có thể rất khó bảo vệ bên phổi lành vì thường không rõ chảy máu từ bên phổi nào. Một khi xác định được vị trí chảy máu, các chiến lược bao gồm để bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng về phía phổi bệnh và đặt ống nội khí quản chọn lọc vào phổi lành và/hoặc gây bít tắc phế quản trong phổi đang chảy máu.

Ngăn ngừa mất máu bao gồm việc xử trí bất kỳ tình trạng dễ chảy máu nào (bleeding diathesis) và cố gắng cầm máu. Sự thiếu hụt đông máu có thể được khắc phục với huyết tương đông lạnh và truyền máu theo từng yếu tố hoặc tiểu cầu. Desmopressin được sử dụng để đảo ngược rối loạn chức năng tiểu cầu liên quan đến tăng ure máu và bệnh thận. Axit Tranexamic là một loại thuốc chống tiêu sợi huyết ngày càng được sử dụng để thúc đẩy quá trình cầm máu. Liệu pháp laser, đốt, hoặc tiêm trực tiếp với epinephrine hoặc vasopressin có thể được thực hiện qua nội soi phế quản.

Ho máu nặng là một trong số ít các chỉ định của nội soi phế quản ống cứng (khác với soi ống mềm), điều này giúp kiểm soát đường thở, cho phép trường làm việc lớn hơn so với soi phế quản ống mềm, cho phép hút tốt hơn, và thuận lợi hơn khi tiến hành các can thiệp, chẳng hạn như liệu pháp laser.

Thuyên tắc mạch thông qua chụp động mạch phế quản là phương pháp được ưu tiên sử dụng để ngăn chặn tình trạng ho ra máu ồ ạt, với tỷ lệ thành công được báo cáo lên tới 90% (1). Phẫu thuật khẩn cấp được chỉ định cho chứng ho ra máu ồ ạt không kiểm soát được bằng nội soi ống cứng hay nút mạch và thường được coi là phương án cuối cùng.

Khi chẩn đoán được nguyên nhân, điều trị tiếp theo dựa vào nguyên nhân (2, 3).

Điều trị ho ra máu nhẹ là điều trị theo nguyên nhân.

Việc phẫu thuật sớm có thể được chỉ định đối với ung thư biểu mô tuyến phế quản hoặc ung thư biểu mô vảy. Sỏi phế quản (sự xâm lấn của một hạch bạch huyết đã bị vôi hóa vào phế quản liền kề) có thể cần phải phẫu thuật cắt phổi nếu không thể lấy được sỏi bằng phương pháp nội soi ống cứng. Chảy máu thứ phát do suy tim hoặc hẹp van hai lá thường đáp ứng với liệu pháp điều trị suy tim cụ thể. Trong một số ít trường hợp, cần phải phẫu thuật nong van hai lá khẩn cấp đối với trường hợp ho ra máu nặng đe dọa tính mạng do hẹp van hai lá.

Chảy máu do tắc mạch phổi hiếm khi ồ ạt và hầu như luôn tự cầm. Nếu tắc mạch phổi tái phát và vẫn chảy máu, thuốc chống đông máu có thể bị chống chỉ định, và đặt một bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới là phương pháp điều trị được lựa chọn.

Vì chảy máu trong giãn phế quản thường do nhiễm trùng, điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp và dẫn lưu tư thế là rất cần thiết.

Các thuốc chống tiêu sợi huyết như axit tranexamic đang ngày càng được sử dụng và nghiên cứu trong trường hợp ho ra máu nhẹ (4).

1. 1.Mal H, Rullon I, Mellot F, et al: Immediate and long-term results of bronchial artery embolization for life-threatening hemoptysis. Chest 150 (4): 996–1001, 1999. doi: 10.1378/chest.115.4.996

2. 2. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA: The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 7: Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 58: 814–819, 2003. doi: 10.1136/thorax.58.9.814

3. 3. Jean-Baptiste E: Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Critical Care Medicine 28(5): 1642–1647, 2000. doi: 10.1097/00003246-200005000-00066

4. 4. Prutsky G, Domercq JP, Salazar CA, et al: Antifibrinolytic therapy to reduce haemoptysis from any cause. Cochrane Database Syst Rev 11(11):CD008711, 2016. doi: 10.1002/14651858.CD008711.pub3