Prolactinomas là khối u không ung thư được tạo thành từ lactotrophs trong tuyến yên. Triệu chứng phổ biến nhất của prolactinoma là tiết sữa. Chẩn đoán bằng cách đo nồng độ prolactin và các kiểm tra hình ảnh. Điều trị bao gồm ức chế khối u bằng thuốc chủ vận dopamin và đôi khi loại bỏ hoặc phá hủy u tuyến.
Tiết sữa bất thường bao gồm tiết sữa. Chảy dịch ở núm vú nói chung được thảo luận ở bài khác.
Căn nguyên của prolactinoma
Prolactinomas là khối u không ung thư bao gồm lactotrophs, là u tuyến tiết prolactin. Prolactin được tạo ra trong các tế bào có tên là lactotrophs chiếm khoảng 30% số tế bào của thùy trước tuyến yên. Ở người, chức năng chính của prolactin là kích thích sản xuất sữa. Prolactin là hormone thường do các khối u tuyến yên tạo ra dư thừa nhất. Trái ngược với các hormone thùy trước tuyến yên khác, prolactin được điều chỉnh chủ yếu bằng cách ức chế dopamine, và không phải bởi phản hồi tiêu cực từ các kích thích tố ngoại vi.
Tiết sữa nói chung là do u tuyến yên tiết prolactin (u prolactin) nhưng có thể do bất kỳ nguyên nhân nào gây tăng prolactin máu (xem bảng Nguyên nhân gây tăng prolactin máu). Hầu hết các khối u ở nữ giới là các khối u tuyến nhỏ (đường kính < 10 mm), nhưng có một tỷ lệ nhỏ là u tuyến lớn (> 10 mm) khi có chẩn đoán. Tần suất của microadenomas ở nam giới thấp hơn nhiều, có lẽ do được công nhận muộn hơn; tuy nhiên, vì những lý do chưa rõ ràng, u tuyến tiết prolactin phát triển mạnh hơn và gây ra các triệu chứng nặng của hiệu ứng khối (ví dụ: đau đầu hoặc vấn đề về thị giác) và ít triệu chứng liên quan đến thiếu hụt hormone ở nam giới hơn. Tổn thương khối tuyến yên không hoạt động cũng có thể làm tăng nồng độ prolactin bằng cách chèn ép cuống tuyến yên và do đó làm gián đoạn hoạt động của dopamin, chất này thường ức chế tiết prolactin.
Tăng prolactin máu và tiết sữa cũng có thể do uống một số loại thuốc, bao gồm phenothiazin và một số thuốc chống loạn thần khác, một số thuốc hạ huyết áp (đặc biệt là alpha-methyldopa và verapamil) và thuốc phiện. Suy giáp nguyên phát có thể gây tăng prolactin máu và tiết sữa vì nồng độ hormone giải phóng tuyến giáp tăng làm tăng tiết prolactin cũng như hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Nồng độ prolactin có thể tăng trong tuần hoàn do hậu quả của suy thận do suy giảm thanh thải prolactin ở thận. Kích thích núm vú và mang thai là nguyên nhân sinh lý làm tăng tiết prolactin. Tăng prolactin máu có thể liên quan đến suy giảm chức năng tuyến sinh dục và suy giảm chức năng sinh dục có thể là thông qua quá trình ức chế giải phóng ra hormone giải phóng gonadotrophin (GnRH) hoặc tác dụng trên các phần tuyến sinh dục của tuyến yên (xem bảng Nguyên nhân gây tăng prolactin máu).
Nguyên nhân tăng prolactin máu
Nguyên nhân | Thí dụ |
|---|---|
Sinh lý | Trẻ sơ sinh (cho đến 3 tháng tuổi) Tiêu hóa thức ăn Kích thích núm vú ở phụ nữ Mang thai Giai đoạn sau đẻ Quan hệ tình dục ở một số phụ nữ Sleep Căng thẳng |
Các tình trạng bệnh lý ở vùng dưới đồi | Chấn thương đầu Các khối u ở vùng dưới đồi Tiết sữa vô căn (được cho là bất thường trong bài tiết dopamin) Thâm nhập vào vùng dưới đồi: Sarcoidosis, lao, hội chứng mô bào Langerhans Sau viêm não |
Rối loạn tuyến yên | Các khối u tuyến yên tiết Prolactin Phẫu thuật cắt cuống tuyến yên và các thương tổn khác tại cuống yên Các khối u gây chèn ép vào cuống tuyến yên |
Các tình trạng rối loạn nội tiết khác | Suy giáp nguyên phát |
Các tình trạng bệnh lý hệ thống khác | Sản xuất prolactin ngoài tử cung: Ung thư biểu mô phế quản (không phải tế bào vảy; hầu hết là tế bào nhỏ không biệt hóa) Ung thư biểu mô thận Bệnh gan |
Các thương tổn ở thành ngực | Các sẹo phẫu thuật Chấn thương Khối u |
Dược lý | Thuốc hạ huyết áp: Alpha-methyldopa, atenolol, clonidine, labetalol, reserpine, verapamil Các thuốc đối kháng H2 Thuốc ngừa thai và estrogen Opioid Thuốc điều trị tâm thần, ví dụ: benzamide (metoclopramide, sulpiride), butyrphenone (haloperidol), phenothiazin, thuốc chống trầm cảm ba vòng và một số thuốc chống trầm cảm khác Hormone giải phóng Thyrotropin |
Dữ liệu từ Rebar RW: Đánh giá thực tế về tình trạng nội tiết tố. Nội tiết sinh sản: Sinh lý, sinh lý bệnh học và xử trí trên lâm sàng, do SSC Yen và RB Jaffe biên soạn. Philadelphia, WB Saunders Company, 1978, p. 493. | |
Các triệu chứng và dấu hiệu của Prolactinoma
Tiết sữa bất thường không được xác định về mặt định lượng; đó là quá trình giải phóng sữa không phù hợp, liên tục hoặc gây lo lắng cho bệnh nhân. Quá trình tiết sữa tự nhiên khác thường hơn sữa tiết ra khi vắt bằng tay. Sữa có màu trắng và có thể nhìn thấy các giọt chất béo khi mẫu được kiểm tra bằng kính hiển vi. Nữ giới có tiết sữa bất thường thường cũng bị vô kinh hoặc kinh thưa. Nữ giới bị tiết sữa bất thường và vô kinh cũng có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của thiếu hụt estrogen, bao gồm đau khi giao hợp và giảm ham muốn tình dục, do ức chế quá trình giải phóng hormone kích thích hoàng thể theo từng nhịp ngắt quãng và hormone kích thích nang trứng do nồng độ prolactin cao. Tuy nhiên, quá trình sản sinh estrogen có thể là bình thường và đã quan sát thấy các dấu hiệu của thừa androgen, bao gồm cả rậm lông, ở một số phụ nữ bị tăng prolactin máu. Tăng prolactin máu có thể xảy ra kèm theo các rối loạn kinh nguyệt khác bên cạnh vô kinh, bao gồm rụng trứng không thường xuyên và rối loạn chức năng hoàng thể.
Nam giới có khối u tuyến yên tiết prolactin thường có đau đầu hoặc thị lực kém. Khoảng hai phần ba số nam giới bị ảnh hưởng bị mất ham muốn và rối loạn cương dương.
Chẩn đoán Prolactinoma
Nồng độ prolactin
Nồng độ thyroxine (T4) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH)
CT hoặc MRI
Chẩn đoán tiết sữa bất thường do u tuyến ở tuyến yên tiết prolactin dựa trên đo nồng độ prolactin tăng cao (thường là > 5 lần bình thường, đôi khi cao hơn) và giảm kích thước thương tổn khi có đáp ứng với điều trị bằng thuốc. Việc giảm kích thước tổn thương để đáp ứng với điều trị bằng thuốc có thể xác nhận chẩn đoán khi nồng độ prolactin tăng đến một phạm vi tương đương. Nói chung, nồng độ prolactin tương quan với kích thước của khối u tuyến yên và có thể được sử dụng để theo dõi bệnh nhân theo thời gian. Với khối u lớn của tuyến yên không có chức năng, nồng độ prolactin thường không cao hơn 3-4 lần bình thường. Một thử nghiệm điều trị bằng thuốc chủ vận dopamine có thể giúp phân biệt giữa các thương tổn tiết prolactin và thương tổn không có chức năng; ở cả hai loại thương tổn, nồng độ prolactin giảm sau khi điều trị, nhưng thương tổn tiết prolactin giảm kích thước, trong khi thương tổn không có chức năng thì không.
Nồng độ hormone hướng sinh dục và estradiol huyết thanh thấp hoặc trong giới hạn bình thường ở nữ giới có tăng prolactin máu và nồng độ testosterone có thể thấp ở nam giới. Có thể dễ dàng loại trừ suy giáp nguyên phát nếu TSH không tăng. Trong trường hợp có khối u tuyến yên đã biết, TSH và nồng độ thyroxine tự do nên được đo để đánh giá khả năng suy giáp do trung ương.
Chụp MRI có thuốc cản quang là phương pháp được lựa chọn để xác định u tuyến nhỏ. CT độ phân giải cao có thể được sử dụng khi MRI được chống chỉ định hoặc không có sẵn. Khám thị trường được chỉ định ở tất cả các bệnh nhân có tuyến lớn và ở bất kỳ bệnh nhân nào chỉ chọn điều trị bằng thuốc hoặc giám sát.
Điều trị Prolactinoma
Phụ thuộc vào giới tính, nguyên nhân, triệu chứng và các yếu tố khác
Khi được chỉ định, điều trị ban đầu thường là dopamine người chủ động
U tuyến nhỏ
Microprolactinomas có thể được điều trị bằng nhiều cách. Bệnh nhân không có triệu chứng có nồng độ prolactin < 100 mcg/L (4,348 pmol/L) và kết quả chụp CT hoặc MRI bình thường hoặc chỉ có thể quan sát thấy u tuyến nhỏ; prolactin huyết thanh thường trở lại bình thường trong nhiều năm. Bệnh nhân bị tăng prolatin máu cần phải được theo dõi bằng đo nồng độ prolactin hàng quý và phải được chụp MRI hoặc CT hố yên hàng năm trong ít nhất 2 năm sau đó. Sau đó, tần suất chẩn hoán hình ảnh hố yên có thể giảm nếu nồng độ prolactin không tăng.
Ở nữ giới, chỉ định điều trị bao gồm
Mong muốn mang thai
Mất kinh hoặc kinh thưa đáng kể (vì nguy cơ loãng xương)
Rậm lông
Ham muốn thấp
Tiết sữa bất thường gây rắc rối
Ở nam giới, tiết sữa bất thường hiếm khi gây rắc rối đến mức cần phải điều trị; chỉ định điều trị bao gồm
Suy chức năng sinh dục (vì nguy cơ loãng xương)
Rối loạn cương dương
Ham muốn thấp
Vô sinh gây rắc rối
Điều trị ban đầu thường là một loại thuốc chủ vận dopamin như là bromocriptine từ 1,25 đến 5 mg theo đường uống, hai lần mỗi ngày hoặc cabergoline tác dụng kéo dài từ 0,25 đến 1,0 mg theo đường uống, một hoặc hai lần mỗi tuần, làm giảm nồng độ prolactin. Cabergoline là một lựa chọn điều trị vì thuốc này dễ dung nạp và có hiệu quả hơn bromocriptine. Nữ giới đang cố gắng có thai cần phải ngừng sử dụng cabergoline hoặc bromocriptine tại thời điểm có kết quả thử thai dương tính.
Quinagolide, một thuốc chủ vận dopamin không chiết suất từ cựa lúa mạch, cũng là một lựa chọn để điều trị tăng prolactin máu. Điều trị được bắt đầu với liều 25 mcg uống mỗi ngày một lần và được chuẩn độ trong 7 ngày cho đến liều duy trì thông thường là 75 mcg mỗi ngày một lần (có thể tăng hàng tuần với mức tăng từ 75 mcg đến 150 mcg đến liều tối đa 600 mcg mỗi ngày một lần). Nữ giới dự tính có thai thì không nên dùng quinagolide.
Bệnh nhân suy sinh dục đồng thời chọn không sử dụng dopamine Liệu pháp chủ vận có thể được điều trị bằng estrogen (có hoặc không có progestin, như được chỉ định) hoặc testosterone. Có thể dùng estrogen ngoại sinh cho những phụ nữ có u tuyến nhỏ có biểu hiện lâm sàng do hạ estrogen hoặc có nồng độ estradiol thấp. Estrogen ngoại sinh không có khả năng gây tăng kích thước khối u.
U tuyến lớn
Bệnh nhân bị u tuyến lớn nói chung nên được điều trị ban đầu bằng thuốc chủ vận dopamin ngay cả trong trường hợp khối u lớn xâm lấn và chèn ép giao thoa thị giác. Dopamine chất chủ vận thường làm teo khối u tiết prolactin. Thuốc chủ vận dopamine sẽ không làm teo khối u không hoạt động đang gây chèn ép cuống tuyến yên, mặc dù nồng độ prolactin sẽ giảm. Nếu nồng độ prolactin giảm và các triệu chứng và dấu hiệu do chèn ép khối u giảm thì không cần biện pháp điều trị khác. Tuy nhiên, điển hình là, các thương tổn không có chức năng lớn hơn cần điều trị thêm, thường là phẫu thuật. Mặc dù điều trị bằng thuốc chủ vận dopamine thường cần được tiếp tục trong thời gian dài, các khối u tiết prolactin đôi khi thuyên giảm một cách tự nhiên hoặc có lẽ là do điều trị bằng thuốc hỗ trợ. Do vậy, đôi khi có thể dừng thuốc chủ vận dopamine mà không gây tái phát khối u hoặc tăng nồng độ prolactin; sự thuyên giảm có nhiều khả năng xảy ra hơn với các u tuyến nhỏ so với các u tuyến lớn. Sự thuyên giảm cũng có nhiều khả năng hơn sau khi mang thai.
Thuốc chủ vận dopamine liều cao, đặc biệt là cabergoline và pergolide, được cho là gây bệnh van tim ở một số bệnh nhân bị bệnh Parkinson. Không rõ các liều thuốc chủ vận dopamine thấp hơn được sử dụng để điều trị tăng prolactin máu có làm tăng nguy cơ tương tự với bệnh van tim hay không, nhưng cần phải thảo luận với bệnh nhân về khả năng có thể xảy ra và cần phải xem xét việc giám sát bằng siêu âm tim, đặc biệt là khi dùng liều > 3 mg mỗi tuần. Nguy cơ có thể thấp hơn với bromocriptine hoặc quinagolide. Thuốc chủ vận dopamine theo các liều dùng để điều trị tăng prolactin máu đôi khi cũng gây ra những thay đổi về hành vi và tâm thần, biểu hiện bằng tăng mức độ bốc đồng và đôi khi loạn thần và điều này hạn chế việc sử dụng thuốc ở một số bệnh nhân.
Phẫu thuật là liệu pháp bước hai ở những bệnh nhân có khối u kháng thuốc chủ vận dopamin hoặc ở những bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa.
Xạ trị chỉ nên sử dụng trên những bệnh nhân có bệnh tiến triển không đáp ứng với các hình thức trị liệu khác. Với chiếu xạ, suy tuyến yên thường xảy ra sau khi điều trị vài năm. Theo dõi chức năng nội tiết và chẩn đoán hình ảnh hổ yên được chỉ định hàng năm.
Điều trị bệnh nhân có thai
Phụ nữ nên ngừng thuốc chủ vận dopamin (cabergoline hoặc bromocriptine) tại thời điểm có kết quả thử thai dương tính vì việc giảm nồng độ prolactin không còn cần thiết nữa và có rất ít nguy cơ phát triển khối u tuyến yên có ý nghĩa lâm sàng. Ngừng thuốc cho phép nồng độ prolactin tăng lên một cách tự nhiên trong thời kỳ mang thai. Tuy nhiên, nếu khối u xâm lấn hoặc tiếp giáp với giao thoa thị giác, có thể nên thận trọng tiếp tục điều trị bằng thuốc chủ vận dopamin trong suốt thai kỳ. Trong thời kỳ mang thai, khoảng 30% các khối u lớn phì đại; và mô tuyến yên bình thường mở rộng. Nếu bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng về tình trang lan rộng của khối u (đau đầu và/hoặc mất thị trường) và tình trạng lan rộng được xác nhận bằng chụp MRI, thì có lẽ nên bắt đầu lại liệu pháp chủ vận dopamin. Các hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết (1) khuyến nghị sử dụng bromocriptine, nhưng nhiều chuyên gia sử dụng cabergoline, đặc biệt nếu thuốc này được sử dụng trước khi mang thai; không có bằng chứng về kết quả bất lợi cho thai nhi hoặc mẹ.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al: Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 96(2): 273-288, 2011.
Những điểm chính
Chứng tiết sữa là dấu hiệu phổ biến nhất của prolactinoma.
Nguyên nhân phổ biến nhất của chứng tiết sữa là u tuyến yên, nhưng nhiều loại thuốc và rối loạn nội tiết, vùng dưới đồi hoặc các rối loạn khác có thể là nguyên nhân.
Đo nồng độ prolactin và chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương để phát hiện khối u gây bệnh.
Đối với các u tiết prolactin nhỏ, điều trị bằng thuốc chủ vận dopamine nếu có các triệu chứng gây khó chịu nhất định.
Đối với các u tuyến lớn, điều trị bằng thuốc chủ vận dopamine và xem xét việc cắt bỏ bằng phẫu thuật hoặc đôi khi là xạ trị.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.