Mất Thị lực Cấp tính

Bệnh sử của bệnh hiện tại nên mô tả tính chất của mất thị lực về thời gian khởi phát, kéo dài, tiến triển và vị trí (một hay hai mắt và liệu có liên quan đến toàn bộ thị trường hay chỉ một phần khu trú). Các triệu chứng thị giác quan trọng bao gồm ruồi bay, chớp sáng, thấy quầng màu, rối loạn sắc giác, và nhìn thấy vẩn đục hình răng cưa hoặc men rạn. Bệnh nhân nên được hỏi về đau mắt, đau liên tục hay chỉ xuất hiện khi di động nhãn cầu.

Đánh giá toàn trạng nên tìm các triệu chứng ngoài nhãn cầu của các nguyên nhân có thể, bao gồm cứng hàm hoặc lưỡi, đau đầu thái dương, đau gốc cơ, và cứng vùng da thái dương (viêm động mạch tế bào khổng lồ); và đau đầu (đau nửa đầu có biểu hiện ở mắt).

Bệnh sử cần phải tìm kiếm các yếu tố nguy cơ đã biết đối với rối loạn ở mắt (ví dụ: sử dụng kính áp tròng, cận thị nặng, phẫu thuật mắt gần đây, tiêm chích hoặc chấn thương), các yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch máu (ví dụ: tiểu đường, tăng huyết áp) và rối loạn huyết học (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm hoặc các rối loạn như bệnh macroglobulin máu Waldenström hoặc đa u tủy có thể gây ra hội chứng tăng nhầy nhớt).

Tiền sử gia đình nên lưu ý tiền sử đau nửa đầu.

Các dấu hiệu sinh tồn, bao gồm nhiệt độ, cần được đo.

Nếu chẩn đoán cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ (tức là tắc động mạch trung tâm võng mạc) biểu hiện dưới dạng mù thoáng qua đang được xem xét, cần thực hiện khám thần kinh toàn diện. Sờ động mạch thái dương đánh giá tình trạng mạch đập, mức độ nhạy cảm hoặc mức độ khu trú của tổ chức phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, chủ yếu tập trung vào khám mắt.

Khám mắt gồm:

• Đánh giá thị lực.

• Che từng mắt đánh giá thị trường chu biên.

• Thị trường trung tâm được đánh giá bởi lưới Amsler.

• Phản xạ đồng tử trực tiếp và liên ứng được đánh giá bởi test đảo đèn.

• Đánh giá vận nhãn.

• Kiểm tra sắc giác bằng đĩa màu.

• Mí mắt, củng mạc, và kết mạc được khám bằng sinh hiển vi nếu có thể.

• Giác mạc được kiểm tra với bằng nhuộm fluorescein.

• Tiền phòng được thăm khám để phát hiện tyndall ở những bệnh nhân có cương tụ kết mạc và đau mắt.

• Đục thủy tinh thể được đánh giá bằng máy soi đáy mắt trực tiếp, sinh hiển vi hoặc cả hai.

• Đo nhãn áp.

• Soi đáy mắt được thực hiện tốt nhất sau khi đã nhỏ giãn bằng một giọt giao cảm (ví dụ, 2,5% phenylephrine), cycloplegic (ví dụ, 1% cyclopentolate hoặc 1% tropicamide), hoặc cả hai; đồng tử giãn gần như hoàn toàn sau khoảng 20 phút. Kiểm tra toàn bộ đáy mắt, bao gồm võng mạc, hoàng điểm, mạch máu, đĩa thị và bờ của nó.

• Nếu phản xạ đồng tử bình thường và nghi ngờ bệnh nhân vờ mất thị lực thì cần kiểm tra rung giật giãn cầu quang động. Nếu không có trống quang, gương có thể được giữ gần mắt bệnh nhân và di chuyển từ từ. Nếu bệnh nhân có thể nhìn thấy, mắt thường theo dõi chuyển động của gương (được coi là tương đương với rung giật nhãn cầu quang động).

Mất thị lực cấp tính là một cấp cứu; hầu hết các nguyên nhân đều nghiêm trọng.

Chẩn đoán mất thị lực cấp tính có thể bắt đầu một cách có hệ thống. Các hình thái cụ thể của khuyết thị trường giúp gợi ý nguyên nhân. Các triệu chứng lâm sàng khác cũng giúp gợi ý nguyên nhân gây mất thị lực cấp tính:

• Đồng tử kém hồng trong khi soi đáy mắt gợi ý đục môi trường quang học (do loét giác mạc, xuất huyết dịch kính hoặc viêm mủ nội nhãn nặng).

• Các bệnh lý võng mạc đủ trầm trọng để gây mất thị lực cấp tính có thể phát hiện trong quá trình soi đáy mắt, đặc biệt nếu đồng tử giãn. Bong võng mạc có thể xuất hiện dưới dạng một chiếc dù cuộn lại nhợt nhạt; tắc tĩnh mạch võng mạc có thể biểu hiện xuất huyết võng mạc rõ rệt; và tắc động mạch võng mạc có thể cho thấy võng mạc nhợt nhạt kèm theo hố mắt màu đỏ anh đào.

• Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm (mất phản xạ trực tiếp nhưng còn phản xạ liên ứng) trong khi không có các triệu chứng khác (trừ khi đôi lúc phát hiện được bất thường đĩa thị) gợi ý bệnh lý của thị thần kinh hoặc võng mạc (tức là đường dẫn truyền thị giác trước giao thoa).

Ngoài ra, các dữ kiện sau đây có thể hỗ trợ:

• Các triệu chứng một mắt cho thấy tổn thương trước giao thoa.

• Các khuyết thị trường đồng danh cho thấy tổn thương sau giao thoa.

• Đau mắt liên tục cho thấy tổn thương giác mạc (loét hoặc trợt), viêm màng bồ đào trước hoặc tăng nhãn áp, trong khi đau mắt khi di động nhãn cầu gợi ý viêm dây thần kinh thị giác.

• Đau đầu thái dương cho thấy viêm động mạch tế bào khổng lồ hoặc đau nửa đầu.

Tốc độ lắng tế bào máu, CRP và số lượng tiểu cầu được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân có các triệu chứng (ví dụ: đau đầu thái dương, cứng hàm, đau gốc cơ, co cứng) hoặc các dấu hiệu (ví dụ: tăng nhạy cảm hoặc cứng vùng da quanh động mạch thái dương, võng mạc nhạt màu, phù gai) gợi ý thiếu máu thị thần kinh hoặc thiếu máu võng mạc để loại trừ viêm động mạch tế bào khổng lồ.

Các kiểm tra khác được liệt kê trong bảng Một số nguyên nhân gây Mất Thị lực Cấp tính. Các kiểm tra đặc biệt cần thiết gồm:

• Siêu âm được thực hiện để đánh giá võng mạc nếu không quan sát được võng mạc trên soi đáy mắt gián tiếp khi đồng tử giãn.

• MRI não và hốc mắt tăng cường Gadolinium được thực hiện cho những bệnh nhân bị đau mắt do cử động hoặc khiếm khuyết đồng tử hướng tâm, đặc biệt với sưng dây thần kinh thị giác khi soi đáy mắt, để chẩn đoán đa xơ cứng.