Các nguyên tắc của trị liệu da liễu tại chỗ

Bột trơ có thể được trộn với các chất hoạt tính (ví dụ, thuốc chống nấm) để điều trị. Chúng được chỉ định cho các tổn thương ẩm ướt hoặc các vị trí nếp kẽ.

Chất lỏng bao gồm

• Dung dịch ngâm, tắm

• Bọt

• Các giải pháp

• Lotion

• Gel

Tắm và ngâm được sử dụng khi điều trị được áp dụng cho các khu vực rộng lớn, viêm da tiếp xúc hoặc viêm da cơ địa.

Bọt là các chế phẩm dung môi chất cồn hoặc chất làm mềm được bốc hơi. Chúng có xu hướng hấp thụ nhanh chóng và có thể thích hợp cho việc sử dụng ở vùng lông-râu của cơ thể.

Dung dịch là các thành phần hòa tan trong dung môi, thường là cồn ethyl, propylen glycol, polyethylene glycol, hoặc nước. Dung dịch thuận tiện để sử dụng (đặc biệt là da đầu cho các bệnh như vẩy nến hoặc bã nhờn) nhưng có xu hướng khô. Một giải pháp phổ biến là dung dịch nhôm axetat.

Dạng lotion là nhũ tương nước. Chúng bôi dễ dàng trên vùng da có lông. Các lotion làm lạnh và khô cho các tổn thương viêm cấp tính và tiết dịch, như là viêm da tiếp xúc, nấm da chân và nấm bẹn.

Gel là các thành phần được lơ lửng trong một dung môi dày lên bởi các polyme. Gel thường có hiệu quả hơn trong kiểm soát giải phóng các chất bôi tại chỗ. Chúng thường được sử dụng trong trứng cá, trứng cá đỏ, và vảy nến ở da đầu.

Sự kết hợp bao gồm

• Kem

• Thuốc mỡ

Sự kết hợp thường chứa dầu và nước nhưng cũng có thể chứa propylen hoặc polyethylene glycol.

Kem là dưỡng ẩm dạng nửa đặc, nửa lỏng. Chúng thường được sử dụng làm dưỡng ẩm, làm mát và khi có tiết dịch. Chúng tan ra khi cọ xát vào da.

Thuốc mỡ dung môi là dầu (ví dụ petrolatum) với rất ít nước. Thuốc mỡ là chất bôi trơn tối ưu và tăng sự xâm nhập của thuốc do tính chất băng bịt tự nhiên của nó; nồng độ thuốc trong thuốc mỡ thường mạnh hơn. Chúng thích hợp với tổn thương lichen hóa và tổn thương có vảy tiết dày hoặc khối vảy da dày bao gồm bệnh vẩy nến và lichen đơn dạng mạn tính. Với tổn thương trợt hoặc loét, thuốc dạng mỡ thường ít kích ứng hơn thuốc dạng kem. Chúng thường được sử dụng tốt nhất sau khi tắm hoặc làm ẩm da bằng nước.

Các loại băng không phải dạng băng bịt là băng gạc. Chúng cho phép không khí tiếp xúc tối đa với vết thương, giúp khô vết thương và thúc đẩy quá trình lành vết thương.

Băng ướt bay hơi là băng không phải dạng băng bịt, được làm ướt với dung dịch, thường là nước muối, được sử dụng để làm sạch và loại bỏ các tổn thương nhiễm bẩn, các vảy tiết. Băng dùng là băng ướt và lấy đi sau khi dung dịch bốc hơi (tức là ướt thành khô), với các chất từ da bám vào băng khô.

Băng dạng băng bịt làm tăng khả năng hấp thu và hiệu quả của thuốc bôi tại chỗ. Phổ biến nhất là các tấm phim trong suốt như polyethylene (bọc nhựa) hoặc dẻo, trong suốt, bán thấm. Băng hydrocolloid có thể được sử dụng với gạc phủ lên ở những bệnh nhân bị loét da. Oxit kẽm dạng gel (dán dạng bốt) là loại băng dạng băng bịt hiệu quả cho những bệnh nhân viêm da ứ trệ và loét. Băng nhựa thấm với flurandrenolit, một corticosteroid, có thể được sử dụng cho các tổn thương đơn độc hoặc tổn thương kháng trị.

Băng dạng băng bịt có bôi corticosteroid tại chỗ để tăng hấp thu đôi khi được sử dụng để điều trị bệnh vẩy nến, viêm da cơ địa, tổn thương da do lupus ban đỏ hệ thống, và viêm da bàn tay mạn tính, trong số các bệnh lí khác. Sự hấp thu toàn thân của corticosteroid tại chỗ có thể xảy ra và gây ức chế tuyến thượng thận. Các tác dụng ngoại ý tại chỗ của corticosteroid tại chỗ bao gồm phát triển ban hạt kê, teo da, tạo vân, nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc nấm, và hồng ban nhiễm sắc dạng mụn trứng cá.

Các loại băng dạng băng bịt khác được sử dụng để bảo vệ và giúp làm lành các vết thương hở chẳng hạn như bỏng; các loại băng silicone đặc biệt đôi khi được sử dụng cho sẹo lồi.

Các chất làm sạch chính là xà phòng, chất tẩy rửa, và dung môi hòa tan. Xà phòng là chất tẩy rửa phổ biến nhất, nhưng chất tẩy rửa tổng hợp cũng được sử dụng. Dầu gội trẻ em thường được dung nạp tốt cho vùng quanh mắt và để làm sạch vết thương, vết trầy xước; chúng rất hữu ích trong việc loại bỏ vảy tiết và vẩy da trong bệnh vẩy nến, chàm và các dạng viêm da khác. Tuy nhiên, các vết thương bị kích ứng cấp tính, hoặc rỉ dịch được làm sạch tốt nhất với nước hoặc nước muối đẳng hướng.

Nước là dung môi chủ yếu để làm sạch. Dung môi hữu cơ (ví dụ acetone, các sản phẩm dầu mỏ, propylen glycol) rất khô, có thể kích ứng, và là nguyên nhân gây kích ứng hoặc, ít phổ biến hơn gây viêm da tiếp xúc dị ứng. Loại bỏ nhựa cứng và sơn khô từ da có thể cần một loại thuốc dung môi dạng mỡ dầu hoặc chất tẩy rửa thương mại không có nước.

Chất dưỡng ẩm giúp phục hồi lại nước và dầu cho da và duy trì độ ẩm cho da. Chúng thường có chứa glycerin, dầu khoáng, hoặc petrolatum và có ở các dạng như lotion, kem, mỡ và dầu tắm. Chất dưỡng ẩm mạnh hơn bao gồm ure 2%, axit lactic 5-12%, và axit glycolic 10% (nồng độ cao hơn có chứa axit glycolic được sử dụng như là chất bạt sừng, ví dụ như trong bệnh vảy cá). Chúng có hiệu quả nhất khi bôi cho da trong khi đang còn ẩm (ví dụ sau khi tắm hoặc gội). Kem lạnh là các chất giữ ẩm không kê đơn (OTC) của chất béo (ví dụ, sáp ong) và nước.

Độ ẩm quá mức ở vùng nếp kẽ (ví dụ giữa các ngón chân, nếp kẽ nứt, háng, bẹn và nếp dưới vú) có thể gây kích ứng và bị ướt.

Bột giúp làm khô da và giảm ma sát bởi chúng hấp thu ẩm. Tuy nhiên, một số loại bột có khuynh hướng tạo khối và có thể gây khó chịu nếu chúng trở nên ẩm ướt. Bột ngô và bột talc thường được sử dụng nhiều nhất. Mặc dù bột talc có hiệu quả hơn, nhưng bột talc có thể gây u hạt nếu hít phải và không còn được sử dụng trong bột cho trẻ em. Bột ngô có thể thúc đẩy nấm phát triển. Các loại bột siêu hấp thụ (bột hấp thụ cực mạnh) được có thể được sử dụng để làm khô các vùng ẩm ướt nhiều (ví dụ để điều trị hăm kẽ).

Dung dịch nhôm clorua là một loại chất làm khô khác (thường hữu ích trong chứng tăng tiết mồ hôi).

Các thuốc chống viêm tại chỗ là thuốc corticosteroid hoặc không có corticosteroid.

Corticosteroid là nền tảng của điều trị cho hầu hết các bệnh lí da viêm không do nhiễm khuẩn. Lotion thích hợp cho các vùng nếp kẽ và vùng mặt. Gel là hữu ích trên da đầu và trong kiểm soát viêm da tiếp xúc. Dạng kem hiệu quả cho vùng mặt và các nếp kẽ và để quản lý các bệnh viêm da. Thuốc mỡ hiệu quả cho vùng vảy da khô và khi cần phải tăng mức độ mạnh của thuốc. Băng keo corticosteroid rất hiệu quả để bảo vệ vùng da khỏi sự cào xước. Nó cũng làm tăng hấp thu corticosteroid và do đó tăng hiệu quả.

Các corticosteroid tại chỗ có mức độ mạnh từ nhẹ (lớp VII) đến siêu mạnh (lớp I – xem Bảng: Liên quan đến lựa chọn mức độ mạnh của corticoid bôi tại chõ). Bản chất của sự khác biệt về mức độ mạnh là do florua hóa hoặc chlorin hóa (halogen hóa) của hợp chất.

Thuốc corticosteroid bôi tại chỗ thường được sử dụng từ 2 đến 3 lần mỗi ngày, nhưng với loại cực mạnh có thể chỉ cần bôi một lần/ngày hoặc thậm chí bôi với tần suất ít hơn. Hầu hết các bệnh da được điều trị với các công thức từ nhẹ đến rất mạnh, loại nhẹ thích hợp cho các tình trạng viêm nhẹ và sử dụng cho vùng mặt, khu vực nếp kẽ, tại các vị trí này hấp thu đường toàn thân và tác dụng phụ tại chỗ nhiều hơn. Tất cả các chất đều có thể gây teo da tại chỗ, vân da, và hồng ban nhiễm sắc dạng trứng cá khi sử dụng > 1 tháng. Tác dụng này đặc biệt gây trở ngại cho làn da mỏng hơn ở mặt hoặc bộ phận sinh dục. Corticosteroid cũng thúc đẩy nấm phát triển. Viêm da tiếp xúc với chất bảo quản và chất phụ gia cũng hay gặp khi sử dụng kéo dài. Viêm da tiếp xúc do chính corticosteroid cũng có thể gặp. Viêm da quanh mắt xảy ra với corticosteroid loại nhẹ hoặc mạnh sử dụng cho vùng mặt nhưng ít gặp hơn khi sử dụng với loại nhẹ. Với công thức bào chế cực mạnh có thể gây nên ức chế tuyên thượng thận khi sử dụng cho trẻ em, bôi trên vùng da rộng, dưới băng kín, hoặc sử dụng kéo dài. Chống chỉ định tương đối bao gồm các tình trạng trong đó nhiễm trùng đóng vai trò như là một yếu tố tiềm ẩn và trứng cá.

Các thuốc chống viêm không steroid bao gồm các chế phẩm tar. Tar có trong dạng than đá thô và được chỉ định cho bệnh vẩy nến. Tác dụng phụ bao gồm kích ứng, viêm nang lông, nhuộm màu quần áo và đồ đạc, và nhạy cảm ánh sáng. Chống chỉ định bao gồm da bị nhiễm trùng. Một số sản phẩm thảo dược thường được sử dụng trong các sản phẩm thương mại nhưng hiệu quả của chúng vẫn chưa được khẳng định. Trong số đó phổ biến nhất là hoa cúc và hoa nhài. Đối với viêm da cơ địa, có thể sử dụng thuốc ức chế calcineurin pimecrolimus và tacrolimus và thuốc ức chế phosphodiesterase-4 bôi tại chỗ.

Thuốc kháng sinh tại chỗ bao gồm

• Thuốc kháng sinh

• Thuốc chống nấm

• Thuốc trừ sâu

• Các chất khử trùng không đặc hiệu

Kháng sinh có một số chỉ định. Thuốc clindamycin và erythromycin được dùng để điều trị ban đầu hoặc điều trị bổ trợ cho mụn trứng cá ở những bệnh nhân không dùng được hoặc dung nạp kháng sinh đường uống. Metronidazole tại chỗ và thỉnh thoảng sulfacetamid tại chỗ, clindamycin, hoặc erythromycin được sử dụng cho trứng cá đỏ. Mupirocin là chất nhạy cảm với các chủng gram dương rất tốt (chủ yếu là Staphylococcus aureus và streptococci) và có thể được sử dụng để điều trị chốc khi các mô sâu bên dưới không bị tổn thương. Retapamulin và ozenoxacin là các kháng sinh tại chỗ khác được sử dụng để điều trị bệnh chốc lở.

Thuốc kháng sinh tại chỗ không kê đơn như bacitracin và polymyxin đã được thay thế bằng petrolatum tại chỗ cho các tổn thương da sau phẫu thuật sinh thiết và ngăn ngừa nhiễm trùng tại vị trí vết xước, bỏng nhẹ và sự phá hủy lớp da. Petrolatum tại chỗ có hiệu quả tương đương với kháng sinh tại chỗ và không gây nên viêm da tiếp xúc, trong khi lại hay gặp do kháng sinh hơn đặc biệt là do neomycin. Ngoài ra, việc sử dụng kháng sinh tại chỗ và rửa bằng xà phòng sát trùng với các vết thương đang lành có thể làm chậm quá trình lành vết thương.

Thuốc chống nấm được sử dụng để điều trị bệnh nấm candida, nhiều loại nấm da, và các bệnh nhiễm nấm khác ( xem Bảng: Các lựa chọn điều trị nhiễm nấm nông).

Thuốc diệt kí sinh trùng (ví dụ, permethrin, malathion) được sử dụng để điều trị chấy và ghẻ ( xem Bảng: Các lựa chọn điều trị nhiễm nấm nông).

Các chất khử trùng không đặc hiệu bao gồm dung dịch iốt (ví dụ như iodine povidon, clioquinol), tím gentian, các chế phẩm bạc (ví dụ bạc nitrat, bạc sulfadiazine) và kẽm pyrithion. Iodine được chỉ định cho chuẩn bị da trước phẫu thuật. Thuốc tím Gentian được sử dụng khi cần một chất khử trùng/kháng khuẩn ổn định về mặt hóa học và vật lý và phải rất rẻ. Các chế phẩm bạc có hiệu quả trong điều trị bỏng, các vết loét và có đặc tính kháng khuẩn mạnh; một số băng vết thương được thấm bạc. Kẽm pyrithione là một chất chống nấm và là một thành phần phổ biến trong dầu gội được sử dụng để điều trị gàu do bệnh vẩy nến hoặc viêm da dầu. Các vết thương đang lành không nên điều trị bằng các chất sát trùng tại chỗ trừ bạc vì chúng gây kích thích và có xu hướng phá vỡ mô hạt. Natri hypoclorit đã được sử dụng làm một chất khử trùng trong các chất rửa và xịt trong vài năm gần đây.

Các chất bạt sừng làm mềm và tẩy chết các tế bào thượng bì. Ví dụ gồm axit salicylic 3-6% và ure. Axit salicylic được sử dụng để điều trị bệnh vẩy nến, viêm da dầu, mụn trứng cá, và hạt cơm. Tác dụng phụ là cảm giác bỏng và, nếu sử dụng trên vùng da rộng gây độc tính toàn thân. Chúng rất hiếm khi được sử dụng cho trẻ sơ sinh và trẻ em. Urea được sử dụng để điều trị dày sừng lòng bàn chân và bệnh vảy cá. Tác dụng phụ là kích ứng và cảm giác nóng bỏng. Không nên áp dụng cho các vùng diện tích lớn.

Chất làm se là các chất làm khô gây kết tủa protein, co và săn da. Chất làm se được sử dụng phổ biến nhất là dung dịch nhôm axetat. Thường được dùng với băng hoặc ngâm, chất làm se được sử dụng để điều trị bệnh chàm vi khuẩn, tổn thương tiết dịch và loét chảy dịch do áp lực. Witch hazel là một chất làm se phổ biến mà không cần kê đơn.

Doxepin là thuốc kháng histamine tại chỗ rất hiệu quả trong điều trị ngứa viêm da cơ địa, lichen đơn mạn tính, và chàm đồng xu. Benzocaine và diphenhydramine tại chỗ (có trong thành phần một số loại kem dưỡng da không cần kê đơn) có tính nhạy cảm và không khuyến cáo sử dụng. Các chất chống ngứa khác bao gồm camphor 0,5-3%, methol 0,1-0,2%, pramoxin hydrochloride, và eutectic hỗn hợp gây tê cục bộ (EMLA), chúng chứa lidocaine và prilocaine tỷ lệ bằng nhau trong dung môi dầu trong nước. Các thuốc chống ngứa tại chỗ thường được ưa thích hơn các thuốc chống ngứa toàn thân(ví dụ thuốc chống ngứa uống) khi tổn thương là những vùng da nhỏ, ngứa không khó chữa. Kem dưỡng da calamine có tác dụng làm dịu da hơn là chống ngứa.