Rối loạn chức năng phóng noãn là bất thường, không đều (với ≤ 9 kì kinh nguyệt/năm), hoặc không có phóng noãn. Kinh nguyệt thường không đều hoặc không có. Chẩn đoán thường có thể do tiền sử kinh nguyệt hoặc có thể được xác nhận bằng cách đo lượng hormone hoặc một loạt siêu âm vùng chậu. Điều trị thường là do hướng dẫn phóng noãn với clomiphene hoặc các thuốc khác.
(Xem thêm Tổng quan về thiếu dinh dưỡng.)
Căn nguyên của rối loạn chức năng phóng noãn
Rối loạn chức năng phóng noãn mạn tính ở phụ nữ tiền mãn kinh thường gây ra bởi
Nhưng nó có nhiều nguyên nhân khác, bao gồm
Tăng prolactin máu
Rối loạn chức năng hạ đồi (phổ biến nhất là vô kinh chức năng vùng dưới đồi)
Các tình trạng khác có thể gây rụng trứng (ví dụ: tiểu đường, trầm cảm trên lâm sàng, một số loại thuốc chống trầm cảm, béo phì, tập thể dục quá mức, sụt cân quá mức, sử dụng thuốc có chứa estrogen hoặc progestin)
Các triệu chứng và dấu hiệu của rối loạn chức năng phóng noãn
Ở những phụ nữ bị rối loạn chức năng phóng noãn, kinh nguyệt có thể vắng mặt, không đều hoặc không xuất hiện trước các triệu chứng (gọi chung là hiện tượng rụng trứng), chẳng hạn như ấn đau ở vú, chướng bụng dưới, mệt mỏi, đau đầu hoặc ủ rũ.
Chẩn đoán rối loạn chức năng phóng noãn
Tiền sử kinh nguyệt
Đôi khi theo dõi nhiệt độ cơ thể cơ bản
Bộ dụng cụ thử rụng trứng tại nhà
Đo hormone nước tiểu hoặc huyết thanh hoặc siêu âm
Sự không phóng noãn thường xuất hiện dựa trên tiền sử kinh nguyệt.
Đo nhiệt độ cơ thể vào buổi sáng hàng ngày có thể giúp xác định liệu có rụng trứng hay không và thời điểm rụng trứng. Tuy nhiên, phương pháp này thường không chính xác.
Các phương pháp chính xác hơn bao gồm
Bộ dụng cụ xét nghiệm tại nhà, phát hiện ra sự bài tiết hormone hoàng thể (LH) trong nước tiểu trong vòng 24 đến 36 giờ trước khi phóng noãn (cần xét nghiệm hàng ngày trong vài ngày giữa chu kỳ, thường bắt đầu từ hoặc sau ngày 9 của chu kỳ)
Siêu âm vùng chậu, được sử dụng để theo dõi sự gia tăng đường kính nang trứng và tình trạng xẹp nang trứng (nên bắt đầu theo dõi ở giai đoạn cuối của nang trứng)
Đo huyết thanh progesterone hoặc glucuronid pregnanediol nước tiểu (một chất chuyển hóa trong nước tiểu của progesterone)
Nồng độ huyết thanh progesterone≥ 3 ng/mL (≥ 9,75 nmol/L) hoặc tăng nồng độ pregnanediol glucuronide trong nước tiểu (đo được, nếu có thể, 1 tuần trước khi bắt đầu chu kì kinh nguyệt tiếp theo) cho thấy có sự phóng noãn.
Khi phóng noãn không thường xuyên hoặc không có nên đánh giá các rối loạn về tuyến yên, dưới đồi, hoặc buồng trứng (đặc biệt là PCOS).
Điều trị rối loạn chức năng phóng noãn
Điều trị các rối loạn tiềm ẩn
Clomiphene hoặc letrozole
Có thể metformin nếu chỉ số khối cơ thể là ≥ 35 kg/m2
Gonadotropins nếu clomiphene không có hiệu quả
Rụng trứng do thuốc nội tiết tố hoặc thuốc chuyển hóa.
Clomiphene
Thông thường, việc không phóng noãn mạn tính mà không phải là do tăng prolactin máu thì ban đầu được điều trị bằng chất kháng estrogen clomiphene citrate.
Clomiphene có hiệu quả nhất khi nguyên nhân là hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS). Clomiphene 50 mg uống một lầ/ngày được bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi xuất huyết; chảy máu có thể đã xảy ra tự nhiên hoặc đã được gây ra (ví dụ bằng progestin). Clomiphene được tiếp tục trong 5 ngày. Phóng noãn thường xảy ra từ 5 đến 10 ngày (trung bình 7 ngày) sau ngày cuối cùng của clomiphene; nếu sự rụng trứng xảy ra, thì kinh nguyệt sẽ kéo dài trong vòng 35 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng chảy máu.
Nếu không có kinh, thử thai sẽ được thực hiện. Nếu người phụ nữ không mang thai, chu kỳ điều trị được lặp lại. Liều hàng ngày có thể tăng lên đến 50 mg mỗi chu kỳ đến tối đa 200 mg/liều khi cần thiết để gây phóng noãn. Việc điều trị được tiếp tục khi cần thiết cho tối đa 4 chu kỳ rụng trứng. Hầu hết phụ nữ mang thai đều làm như vậy vào chu kỳ thứ tư, chu kỳ có xảy ra rụng trứng. Sự phóng noãn xảy ra ở 75 đến 80% phụ nữ được điều trị bằng clomiphene, nhưng tỷ lệ có thai là 40 đến 50%.
Tác dụng phụ của clomiphene bao gồm rối loạn vận mạch (10%), chướng bụng (6%), căng vú (2%), buồn nôn (3%), các triệu chứng thị giác (1 đến 2%), và đau đầu (1 đến 2%). Mang đa thai (chủ yếu sinh đôi) xảy ra ở khoảng 5%, và hội chứng tăng kích thích buồng trứng xảy ra ở ≤ 1%. Nang buồng trứng là phổ biến. Một mối liên hệ trước đây gợi ý rằng có mối liên hệ giữa clomiphene được dùng > 12 chu kỳ và ung thư buồng trứng vẫn chưa được xác nhận.
Không nên dùng clomiphene cho phụ nữ đang mang thai vì về mặt lý thuyết có thể gây dị tật bẩm sinh bộ phận sinh dục.
Letrozole
Letrozole là một thuốc ức chế aromatase có thể được sử dụng thay cho clomiphene. Letrozole có thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn hơn nhiều so với clomiphene. Bằng chứng cho thấy ở những phụ nữ béo phì có PCOS, letrozole (chất ức chế aromatase) có xu hướng gây phóng noãn nhiều hơn clomiphene (1). Dữ liệu cho thấy hiệu quả này cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ gày có PCOS. Không có bằng chứng nào cho thấy letrozole có hiệu quả hơn clomiphene về các nguyên nhân gây không phóng noãn khác với PCOS.
Letrozole, như clomiphene, được bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi chảy máu kinh bắt đầu. Ban đầu, phụ nữ được cho 2,5 mg uống một lần/ngày trong 5 ngày. Nếu phóng noãn không xảy ra, liều có thể tăng 2,5 mg mỗi chu kỳ đến tối đa là 7,5 mg/liều.
Các tác dụng phụ thường gặp nhất của letrozole là mệt mỏi và chóng mặt.
Không nên dùng Letrozole cho phụ nữ đang mang thai vì trên lý thuyết, nó có thể gây dị tật sinh dục bẩm sinh.
Metformin
Đối với phụ nữ có PCOS, metformin (750 đến 1000 mg uống, 2 lần/ngày) có thể là một chất bổ sung hữu ích trong việc gây phóng noãn, đặc biệt nếu bệnh nhân kháng insulin, như nhiều bệnh nhân có PCOS. Tuy nhiên, clomiphene đơn thuần thì hiệu quả hơn metformin đơn thuần và hiệu quả như phối hợp metformin và clomiphene với nhau (2). Metformin không phải là liệu pháp hàng đầu cho phụ nữ có PCOS và muốn có thai.
Metformin có thể hữu ích cho những phụ nữ có chỉ số khối cơ thể > 35 kg/m2 và nên được xem xét đối với phụ nữ có PCOS và không dung nạp glucose.
Gonadotropins ngoại sinh
Đối với tất cả phụ nữ có rối loạn chức năng phóng noãn không đáp ứng với clomiphene (hoặc letrozole, khi sử dụng), có thể sử dụng gonadotropins người (nghĩa là, các chế phẩm có chứa hormone kích thích nang noãn [FSH] tinh khiết hoặc tái tổ hợp và lượng hormone tạo hoàng thể [LH] khác nhau). Cũng có một số chế phẩm tiêm bắp và tiêm dưới da có hiệu quả tương tự; các chế phẩm này thường chứa 75 IU hoạt tính FSH có hoặc không có hoạt tính LH. Các chế phẩm này thường được tiêm một lần mỗi ngày, bắt đầu từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 5 sau khi bị chảy máu tự phát hoặc do gây ra; lý tưởng nhất là các chế phẩm này kích thích sự trưởng thành của 1 đến 3 nang trứng, được xác định bằng siêu âm, trong vòng 7 đến 14 ngày.
Sự phóng noãn thường được kích hoạt bằng gonadotropin màng nuôi của con người (hCG) từ 5.000 đến 10.000 IU tiêm bắp sau khi noãn chín; tiêu chí để sử dụng hCG có thể thay đổi, nhưng thông thường, ít nhất một nang trứng cần có đường kính > 16 mm. Ngoài ra, một chất chủ vận thụ thể kích thích tố gonadotropin (GnRH) có thể được sử dụng để kích thích sự phóng noãn, đặc biệt ở phụ nữ có nguy cơ cao hội chứng qúa kích buồng trứng.
Mặc dù nguy cơ hội chứng tăng kích thích buồng trứng ở phụ nữ có nguy cơ cao là thấp hơn khi một chất chủ vận GnRH được sử dụng để kích thích phóng noãn, an toàn hơn là không kích hoạt phóng noãn nếu phụ nữ có nguy cơ cao bị hội chứng tăng kích thích buồng trứng hoặc mang đa thai. Các yếu tố nguy cơ cho những vấn đề này bao gồm
Sự hiện diện của > 3 nang noãn, đường kính > 16 mm
Huyết thanh trước khi phóng noãn nồng độ estradiol > 1500 pg/mL (hoặc có thể > 1000 pg/mL) ở phụ nữ có vài nang trứng nhỏ
Khi gonadotropins ngoại sinh được sử dụng hợp lý, > 95% phụ nữ được điều trị có phóng noãn nhưng tỷ lệ có thai chỉ từ 50 đến 75%.
Sau khi điều trị bằng gonadotropin, 10 đến 30% số trường hợp mang thai thành công là đa thai.
Hội chứng tăng kích thích buồng trứng xuất hiện ở 10 đến 20% bệnh nhân; buồng trứng có thể trở nên to thành khối, và khối lượng dịch trong mạch máu chuyển vào trong không gian phúc mạc, gây ra các triệu chứng tiềm ẩn nguy cơ đe dọa tính mạng tràn dịch và giảm thể tích máu. (Xem Hướng dẫn của Hội y học sinh sản Hoa Kỳ Ngăn ngừa và điều trị Hội chứng tăng kích thích buồng trứng: Hướng dẫn.)
Điều trị các rối loạn tiềm ẩn
Các rối loạn tiềm ẩn (ví dụ, tăng prolactin máu) được điều trị.
Nếu nguyên nhân là vô kinh dưới đồi do chức năng, gonadorelin acetate, một chất chủ vận GnRH tổng hợp được tiêm dưới dạng truyền tĩnh mạch từng liều xung một, có thể dẫn đến phóng noãn. Liều 2,5 đến 5,0 mcg boluses (liều xung) đều đặn 60 đến 90 phút một lần có hiệu quả nhất. Gonadorelin acetate thường không gây ra đa thai.
Bởi vì gonadorelin từ lâu không còn ở Mỹ nữa, clomiphene citrate là thuốc đầu tiên được sử dụng để điều trị chứng vô kinh dưới đồi, tiếp theo là các gonadotropin ngoại sinh, nếu gây phóng noãn với clomiphene không thành công.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al: Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 371:119-129, 2014.
2. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al: Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 356 (6):551–566, 2007. doi: 10.1056/NEJMoa063971
Những điểm chính
Nguyên nhân phổ biến nhất của rối loạn chức năng phóng noãn ở phụ nữ tiền mãn kinh là PCOS; các nguyên nhân khác bao gồm rối loạn vùng dưới đồi và tuyến yên.
Chẩn đoán rối loạn chức năng rụng trứng dựa trên tiền sử kinh nguyệt, kết quả siêu âm vùng chậu, và/hoặc đo huyết thanh progesterone và pregnanediol glucuronide trong nước tiểu.
Kích thích dẫn đến phóng noãn ở hầu hết phụ nữ, thường là clomiphene citrate hoặc letrozole.