Tăng huyết áp ở trẻ em

Theo định nghĩa, nguyên nhân của tăng huyết áp nguyên phát không được biết, đó là lý do tại sao nó là một chẩn đoán loại trừ. Tuy nhiên, nó được biết là phổ biến hơn ở những trẻ em

• Thừa cân hoặc béo phì (yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tăng huyết áp nguyên phát)

• Có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp

• Là nam

• Là người Mỹ gốc Mexico hoặc da đen không phải gốc Tây Ban Nha (ở Mỹ)

• Có lối sống ít vận động

• Có thói quen ăn uống không lành mạnh (ví dụ: ăn nhiều muối và calo)

• Có nhiều yếu tố trong tử cung (ví dụ, dẫn đến sinh con nhẹ cân, sinh non hoặc nhỏ so với tuổi thai)

• Có các yếu tố nguy cơ xã hội (ví dụ, lạm dụng trẻ em, bạo lực gia đình và/hoặc giữa các cá nhân, mất an ninh về thực phẩm và/hoặc nhà ở – số lượng, thời gian và mức độ nặng của các yếu tố này có tác động tích lũy)

Tăng huyết áp thứ phát có nguyên nhân xác định được; tăng huyết áp có thể hồi phục nếu nguyên nhân được giải quyết.

Những nguyên nhân phổ biến nhất của tăng huyết áp thứ phát ở trẻ em là

• Bệnh nhu mô thận (ví dụ, viêm cầu thận, viêm thận bể thận, bệnh thận trào ngược) hoặc bất thường cấu trúc thận (ví dụ, bệnh u xơ tắc nghẽn, bệnh thận đa nang, thận loạn sản)

• Bệnh lý mạch máu thận (ví dụ, hẹp động mạch thận, huyết khối tĩnh mạch thận)

• Bệnh tim mạch (ví dụ, hẹp eo động mạch chủ, lỗ rò động tĩnh mạch)

• Bệnh nội tiết (ví dụ: cường giáp, thừa mineralocorticoid, thừa corticosteroid, thừa catecholamine)

Các nguyên nhân khác của tăng huyết áp thứ phát bao gồm

• Ngừng thở khi ngủ

• Nguyên nhân thần kinh (ví dụ: tăng áp lực nội sọ)

• Thuốc (ví dụ: glucocorticoid, steroid đồng hóa, chất kích thích, thuốc tránh thai, nicotin, caffein, một số loại thuốc bất hợp pháp)

• Tâm lý căng thẳng hoặc đau đớn

• Các nguyên nhân khác (ví dụ: u nguyên bào thần kinh, phức hợp xơ cứng củ, khối u Wilms)

Tăng huyết áp liên quan đến chỉnh hình là tình trạng liên quan đến lực kéo hoặc bó bột của chi dưới, thường là sau gãy xương đùi. Loại tăng huyết áp này được cho là do tì đè lên dây thần kinh đùi.

Các biến chứng của tăng huyết áp ở trẻ em có thể là

• Cấp

• Mạn tính

Các biến chứng cấp tính của tăng huyết áp ở trẻ em tương đối không phổ biến và thường liên quan đến các trường hợp cấp cứu do tăng huyết áp, trong đó rối loạn chức năng hoặc tổn thương tạng đích. Các cơ quan bị ảnh hưởng bao gồm hệ thần kinh trung ương (gây ra bệnh não, bao gồm co giật, hôn mê và/hoặc hôn mê), tim (gây suy tim), mắt (gây phù gai thị, xuất huyết võng mạc) và thận (gây suy thận).

Các biến chứng mạn tính của tăng huyết áp ở trẻ em rất hiếm và khi xuất hiện thường không xảy ra cho đến cuối tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành. Các biến chứng của tăng huyết áp mạn tính ở người lớn, bao gồm bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ do thiếu máu não cục bộ và bệnh thận giai đoạn cuối do tăng huyết áp, hiếm khi xảy ra ở trẻ em. Tuy nhiên, có những dấu hiệu ở trẻ em dường như dự đoán sự phát triển sau này của những biến chứng này. Yếu tố dự đoán chính xác và được nghiên cứu tốt nhất là sự phát triển của phì đại thất trái (LV) (được chẩn đoán bằng siêu âm tim). Khi bình thường theo chiều cao, tuổi và giới tính, khối lượng LV > 51 g/m² được coi là quá mức. Dấu hiệu này là một lý do rõ ràng để bắt đầu điều trị tăng huyết áp trong thời thơ ấu.

Một dấu hiệu khác ở một số trẻ em bị tăng huyết áp được cho là một yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành là độ dày của môi trường xung quanh, được đo bằng cách sử dụng các kỹ thuật siêu âm nhạy cảm. Ở trẻ em bị bệnh thận mạn tính, tăng huyết áp có liên quan đến việc suy giảm chức năng thận và tăng bài tiết albumin qua nước tiểu, một dấu hiệu của tổn thương thận. Cuối cùng, có bằng chứng sơ bộ cho thấy tăng huyết áp gây ra sự thiếu hụt trong chức năng nhận thức thần kinh, nhưng những báo cáo này rất hạn chế.

1. 1. O'Neill JA, Berkowitz H, Fellows KJ, Harmon CM: Midaortic syndrome and hypertension in childhood. J Pediatr Surg 30(2):164–171; discussion 171-2, 1995. doi: 10.1016/0022-3468(95)90555-3

Ngày nay, hầu hết việc sàng lọc huyết áp được thực hiện bằng cách sử dụng các thiết bị đo dao động vì chúng dễ sử dụng, giảm sự sai lệch của người quan sát và được trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh dung nạp tốt hơn. Các lần đo được thực hiện bằng thiết bị đo dao động thường cao hơn các phép đo thu được bằng phương pháp nghe tim, do đó, bất kỳ lần đo nào ≥ phân vị thứ 90 đều cần được xác nhận bằng phương pháp nghe.

Theo hướng dẫn về huyết áp cao ở trẻ em và thanh thiếu niên năm 2017 của Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ (AAP), việc theo dõi huyết áp thường quy nên được thực hiện hàng năm bắt đầu từ 3 tuổi. Nếu huyết áp dưới phân vị thứ 90 hoặc thấp hơn giá trị huyết áp cần đánh giá bổ sung theo hướng dẫn AAP, thì việc đo lường sẽ được tiếp tục hàng năm. Trẻ em có các yếu tố nguy cơ tăng huyết áp, chẳng hạn như bệnh thận, bệnh tim, hoặc tiền sử sơ sinh đáng kể, nên được đánh giá sớm hơn và thường xuyên hơn - ở mỗi lần khám.

Để đơn giản hóa việc sàng lọc, hướng dẫn AAP cung cấp các giá trị huyết áp cho từng độ tuổi, mặc dù không phải là chẩn đoán tăng huyết áp, nhưng cho thấy cần phải đánh giá thêm (xem bảng Giá trị huyết áp sàng lọc ở trẻ em cần đánh giá bổ sung). Các giá trị này đại diện cho HA phân vị thứ 90 cho đoàn hệ chiều cao nhỏ nhất ở mỗi độ tuổi từ 1 đến 12 tuổi, do đó, những người thực hiện sàng lọc không cần xác định phân vị huyết áp chính xác ở mọi trẻ em. Đánh giá thêm thường bắt đầu bằng các phép đo lặp lại và tính toán phân vị HA thực tế (xem bảng Phân loại huyết áp (HA) ở trẻ em), và sau đó theo dõi với bác sĩ (tức là nếu người khác thực hiện sàng lọc).

Trẻ có huyết áp từ 90% đến 95% nên được kiểm tra lại bằng cách nghe trong vòng 6 tháng vì 50 đến 70% số trường hợp sẽ trở về mức bình thường. Nếu huyết áp vẫn tăng sau 6 tháng, nên thay đổi lối sống (ví dụ: chế độ ăn uống, sinh hoạt, giảm cân nếu cần) và đo huyết áp chi trên và chi dưới. Nếu huyết áp vẫn tăng trong 6 tháng tới, có thể thực hiện theo dõi HA lưu động 24 giờ, nếu có thể, hoặc bệnh nhân có thể được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa. Tuy nhiên, nếu trong thời gian này, huyết áp trở lại dưới phân vị thứ 90, thì lịch trình theo dõi hàng năm có thể được tiếp tục.

Nếu số đo liên tục ≥ phân vị thứ 95 nhưng < phân vị thứ 95 + 12 mm Hg, trẻ em nên được coi là bị tăng huyết áp giai đoạn 1 (xem thêm bảng Phân loại huyết áp ở trẻ em). Các phép đo có phân vị thứ 95 + 12 mm Hg hoặc ≥ 140/90, tùy theo giá trị nào thấp hơn, thể hiện tăng huyết áp giai đoạn 2.

Trẻ bị tăng huyết áp giai đoạn 1 nên được kiểm tra trong vòng 1 đến 2 tuần. Nếu huyết áp vẫn duy trì ở giai đoạn 1, nên đo huyết áp chi trên và chi dưới, phân tích nước tiểu và khuyến cáo thay đổi lối sống. Huyết áp cần được kiểm tra lại sau 2 đến 3 tháng và nếu vẫn ở giai đoạn 1, trẻ nên được đưa đến bác sĩ chuyên khoa để đánh giá, bao gồm cả xác định nguyên nhân. Trẻ bị tăng huyết áp giai đoạn 2 hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1 với các triệu chứng cần được chuyển ngay đến khoa cấp cứu hoặc bác sĩ chuyên khoa nhi để có thể nhập viện.

Cần thực hiện xét nghiệm cụ thể đối với bất kỳ rối loạn nào được nghi ngờ dựa trên tiền sử và khám thực thể (ví dụ: xét nghiệm chức năng tuyến giáp nếu nghi ngờ cường giáp).

Ngoài ra, hầu hết các bác sĩ lâm sàng thực hiện đánh giá ban đầu trong phòng xét nghiệm bao gồm đo nitơ urê huyết thanh (BUN), creatinin và điện giải; một hồ sơ xét nghiệm lipid lúc đói; phân tích nước tiểu; và, đặc biệt ở những người bị tăng huyết áp khi còn trẻ hoặc những người có tiền sử phân tích nước tiểu hoặc chức năng thận bất thường, siêu âm thận. Tuy nhiên, một cách tiếp cận có mục tiêu hơn có thể được thực hiện dựa trên độ tuổi, triệu chứng và các yếu tố nguy cơ (xem thêm hướng dẫn AAP 2017).

Trẻ em ≥ 6 tuổi và thanh thiếu niên bị tăng huyết áp giai đoạn 1 không có triệu chứng và tiền sử gia đình có tăng huyết áp, thừa cân hoặc béo phì và những người không có tiền sử gợi ý hoặc các kết quả khám thực thể không cần đánh giá toàn diện về tăng huyết áp thứ phát. Xét nghiệm ban đầu cho những trẻ này có thể được đơn giản hóa bao gồm đo BUN, creatinine, điện giải và canxi và thử que thử nước tiểu tầm soát tại phòng khám. Nếu các kết quả này bình thường và không có sự khác biệt giữa đo huyết áp chi trên và chi dưới, nên bắt đầu thay đổi chế độ ăn uống và lối sống (ví dụ: hoạt động, giảm cân nếu cần) và trẻ nên được đánh giá lại sau 6 tháng. Nếu huyết áp vẫn tăng và cân nặng không thay đổi hoặc tăng sau 6 tháng, nên đánh giá thêm để tìm các yếu tố gây tăng huyết áp khác. Trẻ em bị tăng huyết áp giai đoạn 1 không triệu chứng trong 3 lần đọc nhưng không có tiền sử gia đình và không bị thừa cân nên được thực hiện đánh giá này trong vòng một hoặc hai tháng. Trẻ em và thanh thiếu niên bị tăng huyết áp giai đoạn 2 hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1 có các triệu chứng cần được đánh giá ngay lập tức.

Đánh giá thêm bao gồm các kiểm tra sau:

• Bảng xét nghiệm chuyển hóa hoàn chỉnh lúc đói (bao gồm glucose, men gan và lipid) và hemoglobin glycosyl hóa (HbA1c — cho tiền tiểu đường)

• Siêu âm tim (cho phì đại thất trái)

• Tỷ lệ albumin niệu:creatinin và phân tích nước tiểu

• Siêu âm thận- tiết niệu

Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, tiếp tục thay đổi chế độ ăn uống và lối sống trong 6 tháng nữa và có thể đề nghị tư vấn với bác sĩ dinh dưỡng. Tuy nhiên, nếu có bằng chứng về tình trạng bệnh đi kèm, huyết áp vẫn tăng và cân nặng không giảm thì nên xem xét điều trị bằng thuốc.

Trẻ em < 6 tuổi không bị thừa cân và không có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp, tất cả trẻ em ≤ 3 tuổi và những trẻ bị tăng huyết áp giai đoạn 1 có các triệu chứng hoặc tăng huyết áp giai đoạn 2 cần được đánh giá ban đầu đầy đủ hơn, lưu ý lưu ý rằng huyết áp càng cao và trẻ càng nhỏ thì càng có nhiều khả năng tìm thấy nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát. Cuối cùng, trẻ em trong độ tuổi từ 3 đến 6 tuổi bị thừa cân có tiền sử gia đình bị tăng huyết áp nên được thực hiện đánh giá này trước khi cho phép trẻ chỉ thay đổi lối sống. Những đứa trẻ này nên có các xét nghiệm sau:

• Panel chuyển hóa toàn diện

• Công thức máu

• Xét nghiệm nước tiểu

• Tỷ lệ albumin: creatinine niệu

• Hoạt động renin trong huyết tương và nồng độ aldosterone

• Thử nghiệm chức năng tuyến giáp

• Đánh giá hoạt tính của catecholamine (ví dụ, bằng cách đo metanephrines tự do trong huyết tương)

• Siêu âm thận có dòng Doppler

• Siêu âm tim

Lựa chọn khác cho những trẻ này là giới thiệu sớm đến bác sĩ chuyên khoa thận nhi vì hầu hết các nguyên nhân phổ biến của tăng huyết áp thứ phát ở trẻ em đều liên quan đến thận. Bác sĩ thận nhi sẽ thực hiện đánh giá tương tự này cùng với các hình ảnh chụp thận khác như chụp thận dimercaptosuccinic acid (DMSA) đánh dấu technetium-99m (để tìm sẹo thận) và/hoặc chụp mạch số hóa xóa nền (để đánh giá bệnh mạch thận).

Điều trị bằng thuốc ngay lập tức thường được bắt đầu (cùng với thay đổi lối sống) cho trẻ em bị

• Tăng huyết áp có triệu chứng ở bất kỳ giai đoạn hoặc mức độ nào

• Tăng huyết áp giai đoạn 1 với bất kỳ bằng chứng nào về rối loạn chức năng hoặc tổn thương cơ quan nội tạng

• Tăng huyết áp giai đoạn 2 ngay cả với một yếu tố nguy cơ rõ ràng, có thể điều chỉnh được (ví dụ, béo phì), cần được giải quyết trong khi huyết áp đang được kiểm soát

• Bất kỳ giai đoạn nào của tăng huyết áp nếu họ bị bệnh thận mạn tính, bệnh tiểu đường và bệnh tim

Ở trẻ em bị tăng huyết áp cao bình thường hoặc giới hạn hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1 không có triệu chứng hoặc rối loạn chức năng tạng cuối, cần thay đổi lối sống, và nếu những trẻ này không đủ hạ huyết áp trong vòng khoảng 6 tháng, thì cần phải điều trị bằng thuốc.

Nói chung, việc điều trị bằng thuốc nên bắt đầu với một loại thuốc ở đầu thấp của dãy liều và tăng lên 1 đến 4 tuần một lần cho đến khi huyết áp được kiểm soát, khi đạt đến đầu cao của dãy liều, hoặc các tác dụng bất lợi phát sinh ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc. Tại thời điểm đó, nếu chưa đạt được mục tiêu huyết áp, một loại thuốc thứ hai có thể được thêm vào và chuẩn độ như với loại thuốc ban đầu. Các nhóm thuốc uống được sử dụng để điều trị tăng huyết áp bao gồm

• Thuốc bổ trợ Adrenergic (thuốc đối kháng beta và alpha, thuốc chủ vận alpha-2, thuốc chẹn beta)

• Chất ức chế men chuyển angiotensin

• Thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARBs)

• Thuốc chẹn kênh canxi (CCB)

• Thuốc lợi tiểu thiazide

• Thuốc giãn mạch

Để có một cuộc thảo luận chi tiết hơn về từng lớp và các loại thuốc cụ thể, hãy xem Thuốc điều trị Tăng huyết áp ở trẻ em.

Điều trị bằng đường uống cho bệnh tăng huyết áp dai dẳng ở trẻ em thường nên bắt đầu bằng thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn kênh canxi (CCB). (Thuốc ARB có hiệu quả như nhau và không gây ho, nhưng có nhiều dữ liệu hơn ở trẻ em về việc sử dụng thuốc ức chế ACE.) Cả hai loại thuốc đều có thể được dùng như một liều duy nhất hàng ngày và dường như có hiệu quả như nhau. Thuốc ức chế ACE nên được sử dụng cho bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính hoặc bệnh tiểu đường vì những loại thuốc này cũng có thể bảo vệ thận. Thuốc CCB nên được sử dụng cho những cô gái đang trong thời kỳ kinh nguyệt nếu có nguy cơ mang thai vì các thuốc ức chế ACE và ARB có ảnh hưởng đáng kể đến thai nhi. CCB cũng không có ảnh hưởng đáng kể đến quá trình hóa học máu. Thuốc lợi tiểu thiazide đã được sử dụng để điều trị ban đầu, nhưng lượng muối ăn vào ở thanh thiếu niên thường quá cao nên hiếm khi có hiệu quả.

Nếu điều trị ban đầu bằng một loại thuốc duy nhất không đạt được huyết áp mục tiêu, thì nên thêm một loại thuốc thứ hai. Nếu thuốc đầu tiên là thuốc ức chế ACE hoặc ARB, thuốc lợi tiểu thiazide đã được chứng minh là hoạt động tốt như thuốc thứ hai, nhưng thay vào đó có thể thêm CCB. Nếu thuốc đầu tiên là CCB, thuốc ức chế ACE hoặc ARB thường có tác dụng như thuốc thứ hai, nhưng nếu có nguy cơ mang thai, cần phải tránh các thuốc này và có thể thử dùng thuốc lợi tiểu thiazide hoặc thuốc khác. Nếu sử dụng thuốc lợi tiểu thiazide, thì chlorthalidone là loại lý tưởng để sử dụng vì có thể dùng thuốc này một lần mỗi ngày. Trừ những trường hợp đặc biệt, thuốc giãn mạch và thuốc chẹn alpha và beta là thuốc bước 3, nếu cần phải được sử dụng sau khi tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa.

1. 1. Yang Q, Zhang Z, Kukline EV, et al: Sodium intake and blood pressure among US children and adolescents. Pediatrics 130(4): 611–619, 2012. doi: 10.1542/peds.2011-3870