Hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman

Hội chứng Bartter và phổ biến hơn là hội chứng Gitelman là do

• Rối loạn tái hấp thu natri clorua

Trong hội chứng Bartter, bất thường nằm ở phần dày của quai Henle. Trong hội chứng Gitelman, bất thường nằm ở ống lượn xa.

Trong cả hai hội chứng, sự suy giảm tái hấp thu natri clorua gây ra giảm thể tích tuần hoàn nhẹ, dẫn đến tăng giải phóng renin và aldosterone, dẫn đến mất kali và hydro. Trong hội chứng Bartter, có sự tăng tiết prostaglandin cũng như bất thường trong việc cô đặc nước tiểu. Trong hội chứng Gitelman, hạ Magie và giảm bài tiết canxi niệu rất phổ biến. Trong cả hai hội chứng, mất Natri góp phần làm giảm khối lượng tuần hoàn mạn tính thê hiện ở huyết áp bình thường hoặc giảm nhẹ mặc dù nồng độ renin và angiotensin cao.

Các triệu chứng lâm sàng ( xem Bảng: Một số khác biệt giữa Hội chứng Bartter và Hội chứng Gitelman).

Cả hai hội chứng này thường di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thể thường, mặc dù một số trường hợp rải rác và một số type có tính chất gia đình có thể xảy ra. Đáng chú ý, có một đột biến liên kết X trong gen MAGED2, có thể gây ra hội chứng Bartter nặng trước khi sinh thoáng qua và tự khỏi sau 1 đến 2 năm của cuộc đời.

Có nhiều kiểu gen của cả hai hội chứng; các kiểu gen khác nhaucó thể có các biểu hiện lâm sàng khác nhau(1).

Hội chứng Bartter có khuynh hướng biểu hiện trước khi sinh hoặc trong giai đoạn sơ sinh hoặc giai đoạn đầu tuổi thiếu niên. Hội chứng Gitelman có xu hướng biểu hiện từ giai đoạn sau tuổi thiếu niên đến trưởng thành.

Đáng chú ý là một số bệnh nhân, đặc biệt là những người mắc hội chứng Gitelman, không có triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ sau khi xét nghiệm máu.

Hội chứng Bartter có thể biểu hiện trước khi sinh với chậm tăng trưởng trong tử cung và đa ối. Các dạng khác nhau của hội chứng Bartter có thể có các biểu hiện cụ thể, bao gồm mất nghe kém, hạ canxi máu và nhiễm canxi thận, tùy thuộc vào khiếm khuyết di truyền tiềm ẩn. Hội chứng Bartter (hay gặp hơn hội chứng Gitelman) có thể gây ra sinh non, chậm tăng trưởng và phát triển sau khi sinh, và một số trẻ có khuyết tật về trí tuệ.

Không có khả năng giữ lại kali, canxi hoặc magiê có thể dẫn đến yếu cơ, chuột rút, co thắt, tetany hoặc mệt mỏi. Điều này đặc biệt rõ ràng trong hội chứng Gitelman. Chứng khát nhiều, đa niệu, thèm muối và nôn có thể xuất hiện trong cả hai hội chứng.

Hầu hết bệnh nhân mắc hội chứng Bartter hoặc hội chứng Gitelman đều có huyết áp thấp hoặc thấp dưới mức bình thường và có thể có dấu hiệu giảm thể tích tuần hoàn.

Nói chung, hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman thường không dẫn đến suy thận mạn tính.

• Nồng độ các chất điện giải trong máu và nước tiểu

• Chẩn đoán loại trừ

• Xét nghiệm di truyền

Hội chứng Bartter và hội chứng Gitelman nên được nghĩ đến ở trẻ có các triệu chứng lâm sàng đặc trưng hoặc các bất thường ghi nhận qua các xét nghiệm, như nhiễm kiềm chuyển hóa và hạ kali máu. Định lượng các chất trong nước tiểu thấy tăng nồng độ natri, kali và clorid không phù hợp với trạng thái pha loãng máu hoặc giảm thể tích tuần hoàn của bệnh nhân.

Chẩn đoán bằng cách loại trừ các chứng rối loạn khác:

• Chứng cường aldosteron nguyên phát và thứ phát thường có thể được phân biệt bằng sự hiện diện của tăng huyết áp và nồng độ renin trong huyết tương bình thường hoặc thấp (xem bảng Phân biệt chứng aldosteron nguyên phát và thứ phát).

• Nôn kín đáo hoặc lạm dụng thuốc nhuận tràng có thể được phân biệt dựa vào nồng độ clorid thấp (thường là < 20 mmol/L).

• Lạm dụng lợi tiểu được phân biệt dựa vào tình trạng giảm nồng độ của clodie trong nước tiểu và xét nghiệm phát hiện các chất chuyển hóa của thuốc trong nước tiểu.

Định lượng nồng độ canxi trong nước tiểu 24 giờ hay tỷ lệ canxi/creatinine trong nước có thể giúp phân biệt hai hội chứng này; hội chứng Bartter thường có canxi niệu bình thường hoặc tăng trong khi đó Gitelman thì canxi niệu thập.

Chẩn đoán xác định, bao gồm xác định các phân nhóm bệnh, thông qua xét nghiệm di truyền, hiện đang trở nên phổ biến rộng rãi hơn.

Con cái của người mang mầm bệnh có 25% khả năng bị ảnh hưởng bởi dạng gen lặn, vì vậy anh chị em không có triệu chứng nên được kiểm tra rối loạn điện giải, chủ yếu là hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa, cũng như hạ magie máu. Cha mẹ của một đứa trẻ bị ảnh hưởng có thể xem xét tư vấn với nhà tư vấn di truyền về sàng lọc di truyền trước khi sinh và tiền làm tổ cho những lần mang thai tiếp theo.

• Đối với hội chứng Bartter, thuốc chống viêm không steroid (NSAID)

• Bổ sung natri, kali và magiê

Do bài tiết prostaglandin E2 ở thận góp phần vào cơ chế bệnh sinh của hội chứng Bartter, nên các NSAID (ví dụ: indomethacin đường uống từ 0,33 đến 1,33 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 0,25 đến 1 mg/kg x 4 lần/ngày, ibuprofen 5 đến 10 mg/kg x 3 lần/ngày) (1, 2). Thuốc ức chế chọn lọc cyclooxygenase (COX)-2 (ví dụ: celecoxib) cũng có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc hội chứng Bartter. Nếu sử dụng thuốc ức chế COX-2, bệnh nhân nên dùng thuốc ức chế axit dạ dày (1, 2).

Bổ sung chất điện giải là trụ cột của xử trí. Phác đồ thường bao gồm natri clorua, thường là 5 đến 10 mEq/kg/ngày. Ngoài ra, nên bổ sung kali clorua, ban đầu khoảng 1 đến 3 mEq/kg/ngày. Bệnh nhân bị mất magie nên được cung cấp muối magie, nhưng liệu pháp này có thể bị hạn chế do tiêu chảy. Một số loại muối magiê, chẳng hạn như aspartate, citrate hoặc lactate, có khả dụng sinh học tốt hơn. Nên tránh nạp nhiều chất hòa tan, chẳng hạn như do bổ sung natri, ở những bệnh nhân mắc chứng rối loạn cô đặc nước tiểu, đái tháo nhạt thứ phát do thận hoặc cả hai vì nó làm trầm trọng thêm chứng đa niệu và chứng khát nhiều do mất nước bắt buộc và có thể làm tăng natri máu đáng kể. Nhìn chung, việc bổ sung chất điện giải nên cố gắng duy trì nồng độ đầy đủ trong huyết thanh với mức dao động tối thiểu, do đó, liều dùng nên được chia đều miễn là nó không làm tăng đáng kể nguy cơ không tuân thủ điều trị.

Mặc dù thuốc lợi tiểu giữ kali, thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể angiotensin đã được sử dụng ở một số bệnh nhân, sự đồng thuận hiện tại là những liệu pháp này phần lớn chưa được chứng minh (1, 2).

Thuốc lợi tiểu thiazide để kiểm soát tăng calci niệu thường không được khuyến nghị, nhưng điều này có thể làm phức tạp thêm việc bổ sung natri, có thể làm trầm trọng thêm nguy cơ sỏi thận và nhiễm canxi thận.

Tối ưu hóa dinh dưỡng là rất quan trọng, đặc biệt là đối với trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.

Hormone tăng trưởng ngoại sinh có thể được xem xét để điều trị tình trạng lùn.