Hạ thân nhiệt

Hạ thân nhiệt là do khi cơ thể mất nhiệt vượt quá sản sinh ra nhiệt của cơ thể. Hạ thân nhiệt là phổ biến nhất trong thời tiết lạnh hoặc ngâm trong nước lạnh, nhưng nó có thể xảy ra trong điều kiện thời tiết ấm áp khi nằm bất động trên bề mặt mát mẻ (ví dụ như khi chúng say rượu) hoặc sau khi ngâm lâu trong nước ở hồ bơi (ví dụ 20 đến 24°C). Quần áo ướt và gió làm tăng nguy cơ hạ thân nhiệt.

Các tình trạng gây mất ý thức, bất động, hoặc cả hai (ví dụ, chấn thương, hạ đường huyết, động kinh, đột quỵ, ngộ độc ma túy hoặc rượu) là những yếu tố tiên lượng. Người cao tuổi và trẻ em cũng có nguy cơ cao.

• Người cao tuổi thường làm giảm nhạy cảm cảm giác nhiệt độ, di chuyển và tương tác kém, dẫn đến xu hướng vẫn ở trong môi trường quá lạnh. Những khiếm khuyết, kết hợp với lớp mỡ dưới da mỏng, góp phần hạ thân nhiệt ở người cao tuổi – đôi khi ngay cả trong nhà trong những căn phòng mát.

• Người trẻ có sự tương đồng về khả năng di động, tương tác và có tỷ lệ bề mặt/khối lượng tăng, làm tăng mất nhiệt.

Hạ thân nhiệt làm chậm tất cả các chức năng sinh lý, bao gồm các hệ thống tim mạch và hô hấp, dẫn truyền thần kinh, tình trạng tinh thần, thời gian phản ứng thần kinh cơ và tỷ lệ trao đổi chất. Sự điều nhiệt bị bất hoạt khi dưới 30°C; cơ thể phải phụ thuộc vào nguồn nhiệt bên ngoài để làm ấm lại.

Suy chức năng tế bào thận và giảm nồng độ vasopressin (ADH) dẫn đến tăng lượng nước tiểu loãng (đi tiểu lạnh). Đái nhiều cộng với sự thoát dịch vào các mô kẽ khiến giảm khối lượng tuần hoàn. Sự co mạch, xảy ra khi hạ thân nhiệt, có thể che đậy tình trạng giảm thể tích, do đó sẽ biểu hiện như sốc đột ngột hoặc ngừng tim khi làm ấm (trụy mạch khi làm ấm) khi giãn mạch ngoại vi giãn ra.

Ngâm vào nước lạnh có thể kích hoạt phản xạ lặn, bao gồm sự co mạch phản ứng ở mạch tạng; máu được chuyển tới những cơ quan thiết yếu (ví dụ như tim, não). Phản xạ rõ ràng nhất ở trẻ nhỏ và có thể giúp bảo vệ chúng. Ngoài ra, hạ thân nhiệt do toàn thân ngâm trong nước gần băng có thể bảo vệ não khỏi tình trạng giảm oxy hóa bằng cách giảm nhu cầu chuyển hóa. Nhu cầu giảm có lẽ là giải thích có trường hợp còn sống sau khi ngừng tim kéo dài do hạ thân nhiệt.

Ban đầu xảy ra hiện tượng rùng mình dữ dội, nhưng nó chấm dứt khi nhiệt độ dưới khoảng 30°C, để nhiệt độ cơ thể giảm nhanh hơn. Rối loạn chức năng thần kinh trung ương tiến triển khi thân nhiệt giảm; mọi người không cảm thấy lạnh. Thờ ơ và vụng về tiếp theo là lẫn lộn, dễ kích thích, đôi khi ảo giác, và cuối cùng là hôn mê. Đồng tử có thể trở nên không phản xạ. Hô hấp và nhịp tim chậm và cuối cùng ngừng thở ngừng tim. Ban đầu, nhịp xoang chậm đi kèm với rung nhĩ chậm; cuối là rung thất hoặc ngừng tim.

• Đo nhiệt độ trung tâm

• Xem xét nhiễm độc, phù niêm, nhiễm khuẩn huyết, hạ đường huyết và chấn thương

Chẩn đoán là do nhiệt độ trung tâm, không phải nhiệt độ ở miệng. Nhiệt kế điện tử được ưu tiên; nhiều nhiệt kế thủy ngân chuẩn có giới hạn dưới là 34°C. Đầu dò đo ở trực tràng và thực quản là chính xác nhất.

Có nhiều ngưỡng nhiệt độ lõi để phân loại mức độ nặng hạ thân nhiệt. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng của Hiệp hội Y khoa Wilderness sử dụng phân loại như sau (1):

• Nhẹ: 32 đến 35°C

• Trung bình: 28 đến 32°C

• Nặng: < 28°C

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm bao gồm công thức máu, đường huyết (bao gồm đo tại giường), chất điện giải, nitơ urê máu, creatinine và khí máu động mạch (ABG). Khí máu không được điều chỉnh khi nhiệt độ thấp. Một điện não đồ (EEG) có thể cho thấy sóng J (Osborn) (xem hình Điện tâm đồ bất thường cho thấy sóng J [Osborn] [V4]) và kéo dài khoảng thời gian (PR, QRS, QT). Nếu nguyên nhân gây hạ thân nhiệt không rõ ràng, thực hiện các xét nghiệm để phát hiện các yếu tố góp phần gây nên, bao gồm đo nồng độ cồn và sàng lọc thuốc và chức năng tuyến giáp. Nhiễm khuẩn và chấn thương sọ não hoặc chấn thương xương phải được xem xét. Suy tuyến thượng thận và suy giáp (bao gồm cả phù niêm) có thể góp phần và thường không rõ ràng, không có tiền sử không dung nạp lạnh, da khô, đau khớp hoặc mệt mỏi. Không ấm lại là một đầu mối. Myxedema đặc trưng kéo dài giai đoạn thư giãn của phản xạ cổ chân nhiều hơn so với giai đoạn co lại.

ECG bất thường hiển thị sóng J (Osborn) bất thường (V4).

Sóng J (Osborn) có thể nhìn thấy như một gò ở đường nối của phức hợp QRS và đoạn ST. Các chương trình máy tính không thể phân biệt một cách đáng tin cậy sự bất thường của dạng sóng J từ tổn thương cơ tim.

Bệnh nhân bị ngâm trong nước băng trong 1 giờ hoặc (hiếm khi) lâu hơn đôi khi đã được làm ấm lại hoàn toàn mà không có tổn thương não vĩnh viễn (xem đuối nước tiên lượng), ngay cả khi nhiệt độ trung tâm rất thấp hoặc khi đồng tử không phản ứng. Kết quả rất khó tiên lượng và không thể dựa vào bảng điểm Glasgow. Các yếu tố tiên lượng nặng bao gồm

• Bằng chứng ly giải tế bào (kali huyết thanh > 12 mEq/L [12 mmol/L])

• Huyết khối nội mạch (fibrinogen < 50 mg/dL [1,47 micromol/L])

• Nhịp tim không kiểm soát (rung thất hoặc vô tâm thu)

Đối với một mức độ nhất định và thời gian hạ thân nhiệt, trẻ em có nhiều khả năng hồi phục hơn người lớn.

• Làm khô và cách nhiệt (cách nhiệt độ lạnh)

• Hồi sức bằng dịch

• Khởi động làm ấm trừ khi hạ thân nhiệt nhẹ, vô tình và không biến chứng

Ưu tiên đầu tiên là để tránh mất nhiệt thêm bằng cách loại bỏ quần áo ướt và cách nhiệt bệnh nhân. Các biện pháp tiếp theo phụ thuộc vào tình trạng hạ thân nhiệt nghiêm trọng như thế nào và liệu có sự bất ổn về tim mạch hoặc ngừng tim hay không. Đưa bệnh nhân trở lại nhiệt độ bình thường ít khẩn cấp hơn trong tình trạng hạ thân nhiệt nhẹ so với tình trạng tăng thân nhiệt nặng. Đối với bệnh nhân ổn định, tăng nhiệt độ lõi lên 1°C/giờ là chấp nhận được.

Hồi sức bằng truyền dịch là điều cần thiết vì bệnh nhân thường bị giảm thể tích tuần hoàn. Bệnh nhân được truyền 500 cc đến 2 L dung dịch nước muối sinh lý 0,9% (20 mL/kg đối với trẻ em) đường tĩnh mạch; nếu có thể, dung dịch được làm nóng đến 40 đến 42°C. Dùng thêm dịch khi cần thiết để duy trì việc truyền dịch.