Chấn thương ngực gây ra khoảng 25% trường hợp tử vong do chấn thương ở Mỹ. Nhiều chấn thương ngực gây tử vong trong những phút đầu tiên hoặc vài giờ sau chấn thương; những chấn thương này thường xuyên có thể được điều trị ngay tại chỗ bằng các phương pháp dứt điểm hoặc tạm thời mà không cần đào tạo phẫu thuật phức tạp.
Căn nguyên của chấn thương lồng ngực
Chấn thương ngực có thể là kết quả của chấn thương vật tù hoặc xuyên thấu. Những chấn thương ngực quan trọng nhất bao gồm:
Tràn khí màng phổi (tràn khí màng phổi do chấn thương Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi là khí trong khoang màng phổi gây xẹp một phần hoặc toàn bộ phổi. Tràn khí màng phổi có thể xảy ra tự phát hoặc do chấn thương hoặc thủ thuật y tế. Chẩn đoán dựa trên các... đọc thêm , tràn khí màng phổi mở Tràn khí màng phổi (Mở) Tràn khí màng phổi mở là một tràn khí màng phổi bao gồm vết thương thành ngực hở chưa được bịt kín; khi vết thương lớn, cơ chế thông khí phổi sẽ suy yếu. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực... đọc thêm , và tràn khí màng phổi dưới áp lực Tràn khí màng phổi áp lực Tràn khí màng phổi áp lực là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi dưới áp lực, chèn ép phổi và làm cản trở tĩnh mạch về tim. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Tràn khí màng phổi dưới... đọc thêm )
Nhiều bệnh nhân bị đồng thời cả tràn dịch màng phổi và tràn khí màng phổi (hemopneumothorax).
Thương tích xương là phổ biến, thường liên quan đến xương sườn Gãy xương sườn Một hoặc nhiều xương sườn có thể bị gãy do chấn thương. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Chụp X-quang ngực cho thấy nhiều vết gãy ở xương sườn bên phải (nhìn bên trái). Thông thường... đọc thêm và xương đòn Gãy xương đòn Gãy xương đòn là một trong những loại gãy phổ biến nhất, đặc biệt là ở trẻ em. Chẩn đoán bằng chụp X-quang thường quy. Hầu hết các loại được điều trị bằng treo tay. (Xem thêm Tổng quan về gãy... đọc thêm , nhưng có thể gãy xương ức và xương bả vai. Thực quản và cơ hoành (xem Tổng quan về chấn thương bụng Tổng quan về chấn thương bụng Ổ bụng có thể bị tổn thương trong nhiều loại chấn thương khác nhau; tổn thương có thể khu trú ở bụng hoặc đi kèm với chấn thương nặng, đa chấn thương khác. Tính chất và mức độ nghiêm trọng của... đọc thêm ) cũng có thể bị tổn thương do chấn thương ngực. Do cơ hoành có thể cao ngang đường núm vú trong thì thở ra, vết thương xuyên thấu từ ngực ở ngang hoặc dưới núm vú cũng có thể gây vết thương thấu bụng (vết thương thấu ngực - bụng).
Sinh lý bệnh của chấn thương lồng ngực
Hầu hết tỉ lệ mắc và tử vong do chấn thương ngực có thể xảy ra do các tổn thương vào cơ quan hô hấp, tuần hoàn, hoặc cả hai.
Hô hấp có thể bị gây tổn thương bởi
Tổn thương trực tiếp lên phổi hoặc đường hô hấp
Thay đổi kiểu thở
Các chấn thương trực tiếp gây tổn thương phổi hoặc đường thở bao gồm dập phổi và rách khí phế quản. Các chấn thương làm thay đổi cơ chế thở bao gồm tràn máu màng phổi Tràn máu màng phổi Tràn máu màng phổi là tích tụ máu trong khoang màng phổi. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Nguyên nhân thường gặp của tràn máu màng phổi là rách nhu mô phổi, đứt bó mạch gian sườn,... đọc thêm , tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi (do chấn thương) Tràn khí màng phổi chấn thương là khí trong khoang màng phổi do chấn thương gây ra dẫn đến chèn phổi một phần hoặc hoàn toàn. Triệu chứng bao gồm đau ngực do chấn thương và đôi khi khó thở.... đọc thêm , và mảng sườn di động Mảng sườn di dộng Mảng sườn di động là chấn thương gãy ≥ 3 xương sườn liền kề, dẫn đến một đoạn của thành ngực tách biệt với phần còn lại; nó là dấu hiệu cho tổn thương nhu mô phổi bên dưới. (Xem thêm Tổng quan... đọc thêm . Chấn thương phổi, khí phế quản, hoặc hiếm hơn là thực quản có thể cho phép không khí xâm nhập vào các mô mềm ở ngực và/hoặc cổ (tràn khí dưới da) hoặc trung thất (tràn khí trung thất Tràn khí trung thất Tràn khí trung thất là khí ở trong khoảng kẽ của trung thất. những nguyên nhân chính của tràn khí trung thất là Vỡ phế nang với sự giải phóng không khí vào khoảng kẽ của phổi với sự dịch chuyển... đọc thêm ). Bản thân khí này hiếm khi có hậu quả sinh lý đáng kể; thương tích nguyên nhân mới là vấn đề. Tràn khí màng phổi dưới áp lực Tràn khí màng phổi áp lực Tràn khí màng phổi áp lực là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi dưới áp lực, chèn ép phổi và làm cản trở tĩnh mạch về tim. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Tràn khí màng phổi dưới... đọc thêm làm suy hô hấp cũng như tuần hoàn.
Hệ tuần hoàn có thể bị suy giảm bởi
Chảy máu
Giảm tuần hoàn máu tĩnh mạch về tim.
Chấn thương tim trực tiếp
Chảy máu, như xuất hiện ở bệnh tràn máu màng phổi, có thể nặng, gây ra sốc Sốc Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, và giãn mạch, đôi khi shunt... đọc thêm (hô hấp cũng bị ảnh hưởng nếu tràn máu màng phổi là lớn). Giảm tĩnh mạch trở lại tim làm giảm đổ đầy tâm trương, gây hạ huyết áp. Giảm máu tĩnh mạch trở về có thể xảy ra do tăng áp lực trong lồng ngực khi tràn khí màng phổi dưới áp lực hoặc tăng áp lực dưới màng tim trong bệnh cảnh chèn ép tim Chèn ép tim Chèn ép tim là sự tích tụ máu trong khoang màng ngoài tim có thể tích và áp suất đủ để làm giảm thể tích đổ đầy tâm trương. Bệnh nhân thường hạ huyết áp, tiếng tim mờ, và tĩnh mạch cổ giãn.... đọc thêm . Suy tim Suy tim (HF) Suy tim (HF) là một hội chứng rối loạn chức năng tâm thất. Suy thất trái (LV) gây khó thở và mệt mỏi và suy thất phải (RV) gây tích tụ dịch ngoại vi và tích tụ dịch trong ổ bụng; các tâm thất... đọc thêm và/hoặc dẫn truyền bất thường có thể là kết quả của chấn thương tim Chấn thương tim Chấn thương tim là chấn thương ngực gây đụng dập cơ tim, buồng tim, rách van tim. Đôi khi một chấn thương vào thành ngực trước gây ngừng tim mà không có tổn thương cấu trúc (commotio cordis)... đọc thêm gây tổn thương cơ tim hoặc van tim.
Các biến chứng
Vì thương tích ở ngực thường làm cho việc thở rất đau, bệnh nhân thường hạn chế thở. Một biến chứng phổ biến là sự xẹp phổi Xẹp phổi Xẹp phổi là hiện tượng xẹp nhu mô phổi đi kèm với giảm thể tích. Bệnh nhân có thể bị khó thở hoặc suy hô hấp nếu xẹp phổi lớn. Họ cũng có thể bị viêm phổi. Xẹp phổi thường không có triệu chứng... đọc thêm , có thể dẫn đến thiếu oxy máu, viêm phổi, hoặc cả hai.
Bệnh nhân điều trị bằng dẫn lưu màng phổi Phẫu thuật mở ngực Thoracotomy là phẫu thuật mở ngực. Nó được thực hiện để đánh giá và điều trị các vấn đề về phổi khi các thủ thuật không xâm lấn là không chuẩn đoán được hoặc chẩn đoán không chắc chắn. Các chỉ... đọc thêm , đặc biệt là nếu một trường hợp tràn máu màng phổi không được dẫn lưu hết có thể phát triển thành nhiễm trùng mủ trong màng phổi (mủ màng phổi).
Các triệu chứng và dấu hiệu của chấn thương lồng ngực
Các triệu chứng bao gồm đau, thường nặng hơn khi thở nếu thành ngực bị tổn thương, và đôi khi khó thở.
Những triệu chứng thực thể chung bao gồm đau ngực, bầm dập và suy hô hấp; hạ huyết áp hoặc sốc có thể xuất hiện.
Giãn tĩnh mạch cổ có thể xảy ra trong tràn khí màng phổi dưới áp lực Tràn khí màng phổi áp lực Tràn khí màng phổi áp lực là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi dưới áp lực, chèn ép phổi và làm cản trở tĩnh mạch về tim. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Tràn khí màng phổi dưới... đọc thêm hoặc là chèn ép tim Chèn ép tim Chèn ép tim là sự tích tụ máu trong khoang màng ngoài tim có thể tích và áp suất đủ để làm giảm thể tích đổ đầy tâm trương. Bệnh nhân thường hạ huyết áp, tiếng tim mờ, và tĩnh mạch cổ giãn.... đọc thêm nếu bệnh nhân có đủ thể tích tuần hoàn.
Giảm tiếng rì rào phế nang có thể là kết quả của tràn khí màng phổi hoặc tràn máu màng phổi Tràn máu màng phổi Tràn máu màng phổi là tích tụ máu trong khoang màng phổi. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Nguyên nhân thường gặp của tràn máu màng phổi là rách nhu mô phổi, đứt bó mạch gian sườn,... đọc thêm ; gõ đục trên với tràn máu màng phổi và gõ vang với tràn khí màng phổi.
Khí quản có thể bị đẩy lệch sang bên gặp trong tràn khí màng phổi dưới áp lực.
Trong mảng sườn di động Mảng sườn di dộng Mảng sườn di động là chấn thương gãy ≥ 3 xương sườn liền kề, dẫn đến một đoạn của thành ngực tách biệt với phần còn lại; nó là dấu hiệu cho tổn thương nhu mô phổi bên dưới. (Xem thêm Tổng quan... đọc thêm , một phần của thành ngực di động ngược chiều với phần còn lại của ngực (ra bên ngoài khi thở ra và hướng vào trong khi hít vào); phần bị tổn thương thường thấy rõ.
Tràn khí dưới da gây ra lép bép khi sờ. Các triệu chứng có thể tập trung ở một khu vực nhỏ hoặc chiếm một phần lớn thành ngực và/hoặc mở rộng đến tận cổ. Thông thường, tràn khí màng phổi là nguyên nhân; khi tràn khí nhiều và rộng, nên cân nhắc đến chấn thương khí phế quản, đường thở trên. Khí ở trung thất có thể tạo ra một âm thanh lép bép đặc trưng đồng bộ với nhịp tim (dấu hiệu Hamman hoặc lạo xạo Hamman). Dấu hiệu Hamman gợi ý tràn khí trung thất Tràn khí trung thất Tràn khí trung thất là khí ở trong khoảng kẽ của trung thất. những nguyên nhân chính của tràn khí trung thất là Vỡ phế nang với sự giải phóng không khí vào khoảng kẽ của phổi với sự dịch chuyển... đọc thêm và thường bị tổn thương cây khí phế quản, hoặc hiếm hơn là khi bị tổn thương thực quản.
Chẩn đoán chấn thương lồng ngực
Đánh giá lâm sàng
X-quang ngực
Đôi khi các kết quả chẩn đoán hình ảnh khác (ví dụ, CT, siêu âm, chụp hình động mạch)
Đánh giá lâm sàng
Năm bệnh cảnh có thể lập tức đe dọa tính mạng và có thể xử lí nhanh chóng:
Tràn máu màng phổi nhiều
Chẩn đoán và điều trị bắt đầu trong khi khám ban đầu (xem Phương pháp tiếp cận bệnh nhân chấn thương Tiếp cận bệnh nhân chấn thương Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong độ tuổi từ 1 tới 44. Tại Mỹ, có 278.345 ca tử vong do chấn thương trong năm 2020, khoảng 70% là do tai nạn. Trong số tử vong do thương tích... đọc thêm ) và dựa trên những phát hiện lâm sàng đầu tiên. Độ sâu và sự đối xứng của di động lồng ngực được đánh giá, nghe phổi, và toàn bộ ngực và cổ được nhìn và sờ. Bệnh nhân suy hô hấp cần được theo dõi với đánh giá tình trạng lâm sàng và đo bão hòa oxy với thông khí (ví dụ như với đo bão hòa oxy, khí máu động mạch, đo nồng độ CO2 cuối thì thở ra nếu đã đặt nội khí quản).
Không được thăm dò vết thương ngực hở. Tuy nhiên, vị trí của chúng giúp dự đoán nguy cơ tổn thương. Những vết thương có nguy cơ cao là những vết thương giữa các núm vú hoặc xương bả vai và những vết thương đi qua thành ngực từ bên này sang bên kia. Những vết thương như vậy có thể gây thương tích cho các mạch máu lớn, tim, cây khí phế quản và hiếm hơn là thực quản.
Bệnh nhân có triệu chứng một phần hoặc toàn bộ đường thở bị tắc nghẽn sau chấn thương cần được đặt nội khí quản ngay lập tức để kiểm soát đường thở.
Ở bệnh nhân khó thở, các tổn thương nghiêm trọng cần được đánh giá khi khảo sát tổn thương bao gồm:
Tràn khí màng phổi áp lực
Tràn khí màng phổi mở
Tràn máu màng phổi nhiều
Mảng sườn di động
Có một cách tiếp cận đơn giản, nhanh chóng để giúp phân biệt những tổn thương này (xem hình Phương pháp tiếp cận nhanh chóng, đơn giản để đánh giá bệnh nhân chấn thương ngực Một đánh giá đơn giản, nhanh chóng của bệnh nhân bị chấn thương ngực và suy hô hấp khi khám ban đầu. ).
Đánh giá đơn giản, nhanh chóng ở bệnh nhân bị chấn thương ngực và suy hô hấp trong lần khám sơ bộ ban đầu.
|
Ở bệnh nhân bị chấn thương ngực và suy tuần hoàn (dấu hiệu sốc Sốc Sốc là tình trạng suy giảm tưới máu cơ quan với kết quả là rối loạn chức năng tế bào và tử vong. Cơ chế có thể làm giảm khối lượng tuần hoàn, giảm cung lượng tim, và giãn mạch, đôi khi shunt... đọc thêm ), tổn thương nặng cần được xem xét khi khám ban đầu bao gồm:
Tràn máu màng phổi nhiều
Tràn khí màng phổi áp lực
Chèn ép tim
Các tổn thương ngực khác (như chấn thương tim, rách động mạch chủ) có thể gây sốc nhưng không điều trị được trong lần khám ban đầu. Các phương pháp tiếp cận đơn giản, nhanh chóng có thể giúp phân biệt các nguyên nhân có thể khắc phục nhanh chóng của sốc do chấn thương ngực (xem hình Đánh giá đơn giản, nhanh chóng đối với chấn thương ngực ở bệnh nhân bị sốc… Một đánh giá đơn giản và nhanh chóng chấn thương ngực ở bệnh nhân bị sốc khi khám sơ bộ. ). Tuy nhiên, xuất huyết nên được loại trừ ở tất cả các bệnh nhân bị sốc sau chấn thương nặng, bất kể chấn thương ngực có thể gây sốc được xác định.
Đánh giá đơn giản và nhanh chóng đối với chấn thương ngực ở bệnh nhân bị sốc khi khám sơ bộ ban đầu.
* Cần loại trừ xuất huyết ở tất cả các bệnh nhân bị sốc sau chấn thương nặng, bất kể chấn thương ngực có thể gây sốc được xác định. †Sự giãn tĩnh mạch cổ có thể vắng mặt ở những bệnh nhân bị sốc giảm thể tích. |
Điều trị các thương tích ảnh hưởng đến đường thở, nhịp thở, hệ tuần hoàn bắt đầu trong lúc khám sơ bộ. Sau khi khám ban đầu, bệnh nhân được đánh giá lâm sàng chi tiết hơn về các tổn thương nặng khác của ngực cũng như các biểu hiện ít nghiêm trọng hơn tổn thương trong khi khám lần đầu.
Chẩn đoán hình ảnh
Cần các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cho các bệnh nhân chấn thương ngực. Chụp X-quang ngực gần như luôn được thực hiện. Kết quả thường chẩn đoán được một số tổn thương (như tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi, dập phổi trung bình hoặc nặng, gãy xương đòn, một số gãy xương sườn) và gợi ý cho những tổn thương khác (ví dụ, vỡ động mạch chủ, vỡ cơ hoành). Tuy nhiên, những dấu hiệu có thể tiến triển qua các giờ (ví dụ, trong dập phổi Dập phổi Dập phổi gây chảy máu phổi do chấn thương mà không phải vết thương xuyên thấu. (Xem thêm Tổng quan về Chấn thương ngực.) Đụng dập phổi là tổn thương ngực thông thường có thể gây tử vong do chấn... đọc thêm và chấn thương cơ hoành). Đôi khi chụp X-quang của xương bả vai hoặc xương ức được thực hiện khi đau tại chỗ.
Trong các trung tâm chấn thương, trong khi khám theo E-FAST (đánh giá tập trung mở rộng có siêu âm trong chấn thương) Cách thực hiện kiểm tra E-FAST E-FAST (Đánh giá tập trung mở rộng với bằng sóng siêu âm trong chấn thương) là một phương pháp siêu âm tại giường được thiết kế để phát hiện dịch màng bụng, dịch màng ngoài tim, tràn khí màng... đọc thêm , siêu âm tim thường được thực hiện trong giai đoạn hồi sức để tìm kiếm sự chèn ép màng ngoài tim; một số tràn khí màng phổi có thể được nhìn thấy.
CT ngực thường được thực hiện khi nghi ngờ tổn thương động mạch chủ Rách động mạch chủ (do chấn thương) Động mạch chủ có thể vỡ hoàn toàn hoặc không hoàn toàn sau khi chấn thương ngực hoặc vết thương thấu ngực. Dấu hiệu có thể bao gồm mạch hoặc huyết áp không đối xứng, giảm lưu lượng máu đến các... đọc thêm và chẩn đoán khi tràn khí màng phổi ít, gãy xương ức và xương sườn, tổn thương các cơ quan trong trung thất (ví dụ, tim, thực quản, khí quản); chấn thương cột sống ngực cũng sẽ được xác định.
Các xét nghiệm khác cho tổn thương động mạch chủ bao gồm chụp động mạch Các chỉ định chụp động mạch Chụp mạch còn được gọi là chụp động mạch thường quy, để phân biệt với chụp CT mạch) (CTA) và chụp cộng hưởng từ mạch (MRA). Chụp động mạch cung cấp những hình ảnh chi tiết về mạch máu, thường... đọc thêm và siêu âm tim qua thực quản Kỹ thuật .
Xét nghiệm máu và các xét nghiệm khác
Công thức máu thường được thực hiện nhưng chủ yếu có giá trị để phát hiện đang chảy máu. Kết quả của khí máu động mạch giúp theo dõi bệnh nhân bị giảm oxy máu hoặc suy hô hấp. Marker tim (ví dụ, troponin, CPK-MB) có thể giúp loại trừ chấn thương tim.
Điện tâm đồ thường được thực hiện cho chấn thương ngực nghiêm trọng hoặc tương thích với chấn thương tim. Tổn thương tim có thể gây rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, ST bất thường, hoặc kết hợp nhiều tổn thương.
Điều trị chấn thương lồng ngực
Chăm sóc hỗ trợ
Điều trị các thương tích cụ thể
Các thương tích đe dọa đến mạng sống ngay lập tức cần được điều trị tại chỗ vào thời điểm chẩn đoán:
Suy hô hấp hoặc sốc và giảm rì rào phế nang: : Dấn lưu màng phổi Cách mở lồng ngực bằng ống dẫn lưu và ống thông Thủ thuật mở thông thành ngực bằng ống là đặt một ống dẫn lưu vào khoang màng phổi để dẫn lưu khí hoặc dịch từ lồng ngực đi ra ngoài. Tràn khí màng phổi tái phát, kéo dài, do chấn thương, mức... đọc thêm
Suy hô hấp khi nghi ngờ tràn khí màng phổi hở: Bịt kín vết thương ngực hở sau đó là dẫn lưu màng phổi.
Suy hô hấp với nghi ngờ sụn ngực Thông khí cơ học Thông khí cơ học Tổng quan về thông khí cơ học Thông khí cơ học có thể Không xâm lấn, liên quan đến các loại mặt nạ Xâm nhập, bao gồm đặt nội khí quản Lựa chọn và sử dụng các kỹ thuật thích hợp đòi hỏi sự hiểu biết về cơ học hô hấp. Có nhiều... đọc thêm
Ngay lập tức mở lồng ngực có thể được xem xét cho bệnh nhân nếu bác sĩ lâm sàng thành thạo trong phẫu thuật và bệnh nhân có một trong các dấu hiệu sau:
Vết thương thấu ngực cần hồi sức tim phổi trong vòng < 15 phút
Vết thương xuyên thấu không thuộc ngực cần hồi sức tim phổi < 5 phút
Chấn thương đụng dập cần hồi sức tim phổi < 10 phút
Huyết áp tâm thu hạ kéo dài < 60 mm Hg do nghi ngờ chèn ép tim, xuất huyết, hoặc tắc tĩnh mạch do khí
Nếu không có bất kỳ tiêu chuẩn nào trong các tiêu chí này thì dẫn lưu màng phổi là chống chỉ định bởi vì thủ thuật này có những nguy cơ đáng kể (ví dụ như truyền bệnh qua đường máu, thương tích cho bác sĩ lâm sàng) và chi phí.
Điều trị cụ thể theo tổn thương. Liệu pháp hỗ trợ thường bao gồm thuốc giảm đau, thở oxy, và đôi khi thở máy Tổng quan về thông khí cơ học Thông khí cơ học có thể Không xâm lấn, liên quan đến các loại mặt nạ Xâm nhập, bao gồm đặt nội khí quản Lựa chọn và sử dụng các kỹ thuật thích hợp đòi hỏi sự hiểu biết về cơ học hô hấp. Có nhiều... đọc thêm .