Bệnh sán máng

Bệnh sán máng là do nhiễm trùng sán lá quan trọng nhất. Schistosoma là sán lá duy nhất xâm nhập vào da; tất cả các con sán khác chỉ lây nhiễm qua đường ăn uống. Trên 200 triệu người trên toàn thế giới bị nhiễm bệnh (1). Bệnh sán máng là một thách thức lớn đối với sức khỏe cộng đồng toàn cầu, khi Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng ít nhất 251,4 triệu người cần điều trị dự phòng vào năm 2021, trong đó hơn 75,3 triệu người đã được điều trị (2). Tỷ lệ tử vong do bệnh sán máng ước tính là 11.792 người trên toàn thế giới mỗi năm, mặc dù con số này có thể bị đánh giá thấp (2).

Có bảy loài sán máng gây bệnh cho người; tất cả đều có vòng đời tương tự nhau liên quan đến ốc nước ngọt. 3 loại có ý nghĩa lâm sàng quan trọng nhất là S. mansoni, S. haematobium và S. japonicum. S. mekongi, S. malayensis, S. intercalatum và S. guineensis ít liên quan đến bệnh tật ở người hơn. S. haematobium gây ra bệnh đường niệu; Schistosoma khác gây ra bệnh đường ruột.

Sự phân bố địa lý của schistosomes lây nhiễm cho người khác nhau tùy theo loài:

• S. haematobium: Phân bố rộng rãi trên lục địa châu Phi với những khu vực nhỏ hơn ở Trung Đông, Thổ Nhĩ Kỳ và Ấn Độ

• S. mansoni: Phổ biến ở châu Phi, các vùng Trung Đông, và các loài duy nhất ở Tây bán cầu ở các vùng của Nam Mỹ và một số hòn đảo Caribê

• S. japonicum: Châu Á, chủ yếu ở Trung Quốc, Philippines, Thái Lan và Indonesia

• S. mekongi và S. malayensis: Đông Nam Á

• S. intercalatum và S. guineensis: Trung và Tây Phi

Con người là vật chủ chính của bệnh nhiễm trùng này. Chó, mèo, gặm nhấm, lợn, ngựa, dê là nhữngvật chủ cho S. japonicum, và chó là vật chủ cho S. mekongi. Tình trạng lây truyền của các loài này không xảy ra ở Hoa Kỳ (bao gồm Puerto Rico) và Canada, nhưng căn bệnh này có thể xuất hiện ở những người đã đến thăm hoặc sống ở các khu vực lưu hành bệnh.

Các ca nhiễm bệnh thường xảy ra ở các vùng nông thôn nơi có nhiều ốc nước ngọt. Vật chủ trung gian là ốc sên thuộc chi Biomphalaria (S. mansoni), Oncomelania (S. japonicum), Bulinus (S. haematobium, S. intercalatum, S. guineensis). Ốc Robertsiella đã được xác định là vật chủ trung gian của S. malayensis. Vật chủ trung gian duy nhất được biết đến của S. mekongi là Neotricula aperta. Đồng nhiễm với nhiều hơn 1 loài đã được quan sát thấy ở một số vùng (3).

Nhiễm các giống lai của S. haematobium × S. bovis và S. haematobium × S. mattheei  đã được mô tả, nhưng mối liên quan của chúng đối với bệnh ở người vẫn chưa được biết rõ (4).

Sán Schistosoma trưởng thành sống và giao phối trong các tĩnh mạch của bàng quang (thường là S. haematobium) hoặc mạc treo ruột (các loài khác). Một số trứng xâm nhập vào niêm mạc ruột hoặc bàng quang và được thải ra ngoài qua phân hoặc nước tiểu; những trứng khác vẫn nằm trong cơ quan vật chủ hoặc được vận chuyển qua hệ thống cửa đến gan và đôi khi đến các vị trí khác (ví dụ như phổi, hệ thần kinh trung ương, tủy sống). Trứng được thải ra nở ra trong nước ngọt, giải phóng ấu trùng lông (giai đoạn ấu trùng đầu tiên), sau đó xâm nhập vào ốc sên. Sau khi sinh sôi bên trong ốc sên, hàng ngàn ấu trùng đuôi bơi tự do, đuôi chẻ đôi được giải phóng.

Ấu trùng đuôi xâm nhập vào da người trong vòng vài phút sau khi tiếp xúc. Khi xâm nhập vào da, chúng mất đi phần đuôi chẻ đôi và biến thành sán máng, di chuyển theo máu đến gan, nơi chúng phát triển thành sán trưởng thành. Sau đó, những con trưởng thành di chuyển đến nơi cư trú cuối cùng của chúng là tĩnh mạch ruột hoặc đám rối tĩnh mạch của đường tiết niệu sinh dục, tùy thuộc vào loài gây nhiễm trùng.

Trứng xuất hiện trong phân hoặc nước tiểu từ 1 đến 3 tháng sau khi ấu trùng đuôi xâm nhập.

Ước tính tuổi thọ của sán trưởng thành từ 3 đến 7 năm. Con cái có kích thước từ 7 đến 20 mm; con đực nhỏ hơn một chút.

Vòng đời của bệnh sán máng

Hình ảnh

Hình ảnh từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh, Y tế Toàn cầu, Phòng Các bệnh Ký sinh trùng và Sốt rét.

• Kiểm tra nước tiểu bằng kính hiển vi (S. haematobium) hoặc phân (các loài khác) để tìm trứng

• Xét nghiệm dựa trên DNA hoặc kháng nguyên

• xét nghiệm huyết thanh

• Hiếm khi phải sinh thiết các cơ quan bị thương tổn (bao gồm cả hóa mô miễn dịch)

Xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định cho những bệnh nhân có các triệu chứng của bệnh sán máng và tiếp xúc với dịch tễ học có liên quan. Việc sàng lọc những người không có triệu chứng (chẳng hạn như khách du lịch từ các khu vực không có dịch bệnh) có thể được bảo đảm đối với những người tiếp xúc với nước ngọt ở các khu vực có dịch bệnh.

Chẩn đoán bệnh sán máng bao gồm việc kiểm tra phân hoặc nước tiểu bằng kính hiển vi để tìm trứng, tùy thuộc vào loài sán nghi ngờ. S. haematobium được chẩn đoán bằng cách sử dụng mẫu nước tiểu, trong khi các loài khác như S. mansoni được chẩn đoán bằng cách sử dụng phân. Có thể cần thiết phải kiểm tra nhiều lần bằng kỹ thuật nồng độ. Địa lý là yếu tố chính quyết định loài; do đó, vị trí tiếp xúc phải được thông báo cho phòng thí nghiệm.

Trứng của Schistosoma thải ra trong nước tiểu

Trứng của Schistosoma thải ra trong phân

Trong trường hợp biểu hiện lâm sàng gợi ý bệnh sán máng, nhưng xét nghiệm ký sinh trùng nước tiểu hoặc phân nhiều lần vẫn âm tính với trứng, có thể tiến hành sinh thiết niêm mạc ruột hoặc niêm mạc bàng quang để chẩn đoán. Đánh giá bệnh lý mô học của mẫu sinh thiết sau đó sẽ cho phép xác định các phản ứng hạt đặc trưng xung quanh trứng sán máng.

Các xét nghiệm kháng nguyên sán máng hoặc DNA (phương pháp dựa trên phản ứng chuỗi polymerase [PCR]) trong mẫu máu, nước tiểu hoặc phân đặc biệt hữu ích cho các chương trình diệt trừ sán máng (để chứng minh kết quả xét nghiệm đã khỏi bệnh) và đối với những du khách trở về có nghi ngờ nhiễm bệnh. Hầu hết các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên đều là xét nghiệm định lượng và mức độ kháng nguyên có thể tương quan với gánh nặng ký sinh trùng. Một số xét nghiệm dựa trên kháng nguyên, chẳng hạn như que thử nước tiểu có bán trên thị trường để phát hiện S. mansoni, là xét nghiệm định tính. Xét nghiệm dựa trên PCR được đặc trưng bởi độ nhạy hợp lý và độ đặc hiệu rất cao (1).

Xét nghiệm huyết thanh (kháng thể) có độ nhạy và đặc hiệu đối với nhiễm trùng nhưng không cung cấp thông tin về gánh nặng giun sán, tình trạng lâm sàng hoặc tiên lượng và không phân biệt được nhiễm trùng đang hoạt động hay đã khỏi. Do đó, xét nghiệm kháng thể hữu ích nhất trong việc phát hiện nhiễm trùng ở những người du lịch trở về và không hữu ích đối với những bệnh nhân cư trú tại các vùng lưu hành bệnh. Đối với những người đi du lịch trở về, cần thực hiện xét nghiệm huyết thanh học ≥ 6 đến 12 tuần sau lần tiếp xúc cuối cùng với nước ngọt để có thời gian cho sán máng trưởng thành thành sán máng trưởng thành và phát triển các kháng thể.

Bệnh sán máng gan lách có thể được chẩn đoán bằng cách tìm trứng trong phân, mô ruột hoặc các mẫu gan lấy bằng cách sinh thiết. Sinh thiết có độ nhạy khác nhau vì tình trạng rụng trứng có thể không liên tục ở những bệnh nhân mắc bệnh sán máng gan lách. Có thể thực hiện xét nghiệm hóa mô miễn dịch trên các mẫu mô lấy qua sinh thiết để chứng minh sự hiện diện của kháng nguyên sán máng. Thông thường, xét nghiệm máu gan bình thường. Siêu âm có thể cho thấy tình trạng xơ hóa quanh cửa và lách to.

Bệnh sán máng thần kinh được chẩn đoán nếu có nhiễm trùng tại vị trí ngoài dây thần kinh cùng với bằng chứng lâm sàng và X quang về tổn thương thần kinh. Sán máng trong các tổn thương hệ thần kinh trung ương được sinh thiết, xét nghiệm kháng thể dương tính hoặc PCR dương tính trong dịch não tủy cũng có thể chẩn đoán được.

Tại Hoa Kỳ, CDC cung cấp dịch vụ phát hiện kháng thể đối với bệnh sán máng bao gồm quy trình 2 bước: xét nghiệm mẫu huyết thanh bằng xét nghiệm miễn dịch liên kết với enzyme (ELISA) sử dụng kháng nguyên S. mansoni, sau đó là xét nghiệm miễn dịch xác nhận đối với các loài khác (tùy thuộc vào vị trí trong lịch sử du lịch của bệnh nhân) (2). Sự hiện diện của kháng thể cho thấy tình trạng nhiễm bệnh trong quá khứ và không tương quan với tình trạng lâm sàng, gánh nặng giun sán, sản sinh trứng hoặc tiên lượng. Các chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể nhận được hỗ trợ chẩn đoán và xét nghiệm xác nhận từ Phòng thí nghiệm DPDx thuộc Phân ban Bệnh ký sinh trùng và Sốt rét của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) (dpdx@cdc.gov) và từ Đường dây nóng về Bệnh ký sinh trùng dành cho các chuyên gia chăm sóc sức khỏe (parasites@cdc.gov).

• Đối với bệnh sán máng cấp tính, dùng glucocorticoid tiếp theo là praziquantel

• Đối với bệnh sán máng mạn tính, praziquantel

Điều trị bệnh sán máng cấp tính (sốt Katayama) được dựa trên dữ liệu hạn chế. Glucocorticoid theo đường toàn thân (uống) có thể làm giảm các triệu chứng nặng; điều trị bằng prednisone liều thấp hàng ngày trong 5 ngày ở người trưởng thành thường có hiệu quả. Khi các triệu chứng đã thuyên giảm, điều trị bằng praziquantel được thực hiện như đối với bệnh sán máng mạn tính và lặp lại sau 4 đến 6 tuần khi ký sinh trùng đã trưởng thành.

Phương pháp điều trị bệnh sán máng mạn tính được khuyến nghị là dùng praziquantel trong 1 ngày (2 liều đối với S. haematobium, S. mansoni và S. intercalatum; -3 liều đối với S. japonicum và S. mekongi. Praziquantel có hiệu quả chống lại sán máng trưởng thành, nhưng không hiệu quả với sán máng đang phát triển hoặc trứng sán máng, xuất hiện sớm trong giai đoạn nhiễm trùng. Do đó, đối với những du khách không có triệu chứng nhưng tiếp xúc với nguồn nước ngọt có khả năng bị ô nhiễm, việc điều trị sẽ bị trì hoãn từ 6 đến 8 tuần sau lần tiếp xúc cuối cùng. Tác dụng bất lợi của praziquantel thường nhẹ và bao gồm đau bụng, tiêu chảy, đau đầu và chóng mặt. Đã có báo cáo về những trường hợp thất bại điều trị, nhưng rất khó để xác định liệu những trường hợp này là do tái nhiễm, khả năng kháng thuốc tương đối của sán máng chưa trưởng thành hay sán máng trưởng thành kháng praziquantel.

Bệnh nhân có trứng sán trong phân hoặc nước tiểu tại thời điểm chẩn đoán bệnh sán máng cấp tính hoặc mạn tính nên được xét nghiệm tìm trứng sống sau 1 đến 2 tháng điều trị để xác nhận đã khỏi bệnh (có thể lặp lại liệu trình điều trị nếu trứng vẫn còn). Một chuyên gia kính hiển vi có kinh nghiệm có thể phân biệt trứng sống với vỏ rỗng dựa trên sự hiện diện của ấu trùng lông sống. Việc rút lui được chỉ định nếu có trứng sống.

Tránh tiếp xúc với nước ngọt nghi ngờ bị ô nhiễm có thể ngăn ngừa bệnh sán máng.

Bệnh sán máng không lây truyền qua đường uống nước bị ô nhiễm; tuy nhiên, tiếp xúc miệng và môi với nước bị ô nhiễm có thể dẫn đến nhiễm trùng qua da.

Nước dùng để tắm phải được luộc ít nhất 1 phút và sau đó nguội trước khi tắm. Xử lý bằng 1 mg clo trong 1 lít nước trong 30 phút trước khi tắm cũng có hiệu quả (1).

Nước được giữ trong bể chứa ít nhất 1 đến 2 ngày sẽ an toàn mà không cần đun sôi vì nếu không có vật chủ, ấu trùng đuôi sẽ cạn kiệt nguồn năng lượng dự trữ và chết.

Những người vô tình tiếp xúc với nguồn nước có khả năng bị ô nhiễm (ví dụ như rơi xuống sông) nên lau khô bằng khăn để loại bỏ ký sinh trùng trước khi chúng xâm nhập vào da.

Ở những cộng đồng có tỷ lệ nhiễm loài Schistosoma > 10%, WHO khuyến nghị dùng hóa trị dự phòng hàng năm với một liều praziquantel duy nhất, hướng tới mục tiêu bao phủ điều trị ít nhất 75% ở tất cả các nhóm tuổi trên 2 tuổi, bao gồm người trưởng thành, phụ nữ mang thai sau ba tháng đầu tiên của thai kỳ và phụ nữ đang cho con bú (2).  Đối với trẻ em ≤ 2 tuổi, dữ liệu còn hạn chế, do đó cần phải có đánh giá lâm sàng. Việc điều trị tại trường học bằng praziquantel, các chương trình giáo dục và thuốc diệt nhuyễn thể để giảm số lượng ốc sên được sử dụng để kiểm soát bệnh sán máng ở những khu vực lưu hành bệnh.

Một liều praziquantel duy nhất thường đủ để giảm gánh nặng giun sán ở những người du lịch và người nước ngoài ở những vùng lưu hành bệnh.

Xử lý nước tiểu và phân làm giảm khả năng lây nhiễm.

Người trưởng thành ở các vùng lưu hành có khả năng chống lại sự tái nhiễm hơn trẻ em, cho thấy khả năng miễn dịch.

Phát triển văcxin đang được tiến hành.