Bệnh do coccidioides do nấm Coccidioides immitis và C. posadasii gây ra; nó thường xảy ra dưới dạng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính, lành tính, không có triệu chứng hoặc tự khỏi. Phạm vi bệnh bao gồm từ viêm phổi cấp tính đến bệnh ngoài phổi lan tỏa (bao gồm cả viêm màng não). Các triệu chứng, nếu có, là các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới hoặc bệnh lan tỏa không đặc hiệu mức độ thấp. Chẩn đoán sơ bộ dựa trên đặc điểm lâm sàng và dịch tễ học và được xác định bằng X quang ngực, nuôi cấy và xét nghiệm huyết thanh học. Điều trị, nếu cần, thường là bằng fluconazole, itraconazole, các thuốc triazole mới hơn hoặc amphotericin B.
(Xem thêm Tổng quan về Nhiễm nấm.)
Ở Bắc Mỹ, vùng lưu hành của bệnh nấm coccidioidomycosis bao gồm
Tây Nam Hoa Kỳ
Bắc Mexico
Các khu vực bị ảnh hưởng ở phía Tây Nam Hoa Kỳ bao gồm Arizona, thung lũng trung tâm California, một phần của New Mexico và Texas phía tây El Paso. Khu vực này kéo dài đến miền bắc Mexico, và các đồn điền ở khu vực Trung Mỹ và Argentina. Coccidioides cũng xuất hiện ở Utah, Nevada, và phía Nam trung tâm Washington.
Bệnh do nấm coccidioides gây ra khoảng 15% đến 30% số trường hợp bị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở các khu vực lưu hành cao của Arizona như khu vực đô thị Tucson và Phoenix (1). Tại Hoa Kỳ, 20.003 trường hợp mắc bệnh do nấm coccidioides đã được báo cáo vào năm 2019 (1).
Tài liệu tham khảo
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Valley Fever (Coccidioidomycosis) Statistics. Truy cập ngày 3 tháng 7 năm 2023.
Sinh lý bệnh của Coccidioidomycosis
Mắc coccidioidomycosis khi hít phải nhiều bào tử. Bào tử có trong đất và có thể trở thành dạng bụi trong không khí và có thể di chuyển theo hướng gió. Do đó, một số nghề nghiệp nhất định (ví dụ: nông nghiệp, xây dựng) và các hoạt động giải trí ngoài trời làm tăng rủi ro. Dịch có thể xảy ra khi mưa lớn, thúc đẩy sự phát triển của sợi nấm, sau đó là hạn hán và gió. Do đi du lịch và khởi phát chậm, các biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm có thể trở nên rõ ràng hơn khi ở ngoài vùng dịch tễ.
Sau mỗi lần hít vào, bào tử C. immitis sẽ chuyển thành những quả cầu nhỏ xâm lấn vào mô. Các quả cầu to lên sau đó vỡ ra, phát tán hàng nghìn nội bào tử, các nội bào tử này sẽ tiếp tục hình thành các khối cầu mới.
Bệnh lý phổi đặc trưng bởi phản ứng viêm cấp,bán cấp hoặc u hạt mạn tính với các mức độ xơ hóa khác nhau. Tổn thương có thể tạo hang hoặc tạo nốt như đồng xu.
Đôi khi bệnh tiến triển thành viêm phổi lan tỏa hoặc nhiễm trùng toàn thân hoặccả hai; tạo tổn thương khu trú ở bất kì cơ quan nào phổ biến nhất là da, mô dưới da, xương (cốt tủy viêm), khớp và màng não (viêm màng não).
Các yếu tố nguy cơ mắc nấm coccidioidomycose
Nhiễm Coccidioidomycosis tiến triển thường không phổ biến ở người khỏe mạnh và hay xảy ra ở những trường hợp sau:
Nhiễm HIV
Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
Người cao tuổi
Ba tháng thứ hai hoặc ba thàng thứ ba của thai kỳ hoặc sau sinh
Những người là người Philippines, người da đen, người Mỹ gốc Ấn Độ, người gốc Tây Ban Nha hoặc người châu Á (theo thứ tự rủi ro tương đối giảm dần)
Các triệu chứng và dấu hiệu của Coccidioidomycosis
Nhiễm Coccidioidomycosis nguyên phát
Hầu hết các bệnh nhân nhiễm coccidioidomycosis tiên phát không có triêụ chứng hoặc có triệu chứng hô háp không điển hình tương tự như cúm, viêm phế quản cấp. Viêm phổi cấp hoặc tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nhưng hiếm gặp.
Các triệu chứng ban đầu của nhiễm coccidioidomycosis theo thứ tự giảm dần gồm sốt, ho, đau ngực, ớn lạnh, có đờm, đau họng, và ho ra máu.
Các dấu hiệu thực thể có thể không có hoặc chỉ giới hạn ở những tiếng ran rải rác có hoặc không có vùng âm ỉ đối với tiếng gõ trên trường phổi. Một số bệnh nhân quá mẫn với nhiễm trùng đường hô hấp tại chỗ, biểu hiện bằng viêm khớp, viêm kết mạc., chứng đỏ da, hoặc ban đỏ đa dạng.
Tổn thương phổi nguyên phát đôi khi có tổn dạng nốt như đồng xu cần phân biệt với các khối u, lao và các nhiễm trùng u hạt khác. Đôi khi có thể có tổn thương dạng hang, thành mỏng, kích thước khác nhau và thay đổi theo thời gian. Một tỷ lệ nhỏ các lỗ hổng này không thể đóng lại một cách tự nhiên. Ho ra máu hoặc đe dọa vỡ khoang màng phổi đôi khi cần phải phẫu thuật.
Nhiễm coccidioidomycosis tiến triển
Các triệu chứng không đặc hiệu sẽ xuất hiện trong vài tuần, vài tháng, hoặc thỉnh thoảng vài năm sau nhiễm trùng tiên phát; bao gồm sốt nhẹ, chán ăn, sút cân và mệt mỏi.
Biểu hiện ngoài da là do các phản ứng miễn dịch gây ra bởi phản ứng miễn dịch, lan truyền các sinh vật từ phổi, hoặc nhiễm trùng trực tiếp (nhiễm trùng da nguyên phát). Hồng ban nút là phản ứng phản ứng thường gặp nhất liên quan đến bệnh nấm coccidioidomycosis. Hồng ban nút được đặc trưng bởi nhiều nốt, tự giới hạn, ban đỏ, đau, thường xuất hiện ở các chi dưới xuất hiện từ 1 đến 3 tuần sau các triệu chứng ban đầu của hô hấp. Một tình trạng nhiễm độc toàn thân và ban đỏ đa dạng cũng đã được báo cáo.
Viêm phổi lan tỏa không thường gặp ở người khỏe mạnh, chủ yếu hay gặp ở người suy giảm miễn dịch. Bệnh tiến triển gây xanh tím, khó thở, đờm mủ hoặc đờm máu.
Các triệu chứng của tổn thương ngoài phổi tùy theo cơ địa. Dẫn lưu các đường xoang đôi khi kết nối các tổn thương sâu hơn với da. Các tổn thương ngoài phổi khu trú thường trở thành mạn tính và thường xuyên tái phát đôi khi có thể xuất hiện rất lâu sau khi điều trị kháng nấm thành công.
Nhiễm coccidioidomycosis lan tỏa không được điều trị thường tử vong. Nếu có viêm màng não kèm theo thì nguy cơ tử vong rất cao, cần điều trị kéo dài và có thể phải điều trị suốt đời. Tỷ lệ tử vong theo ca bệnh ở bệnh nhân nhiễm HIV là trên 70% trong vòng 1 tháng kể từ khi chẩn đoán; điều trị có thể làm thay đổi tỷ lệ tử vong hay không thì chưa có dữ liệu cụ thể.
Chẩn đoán Coccidioidomycosis
Nuôi cấy (thường quy hoặc cấy nấm)
Soi trực tiếp bênh phẩm tìm khối cầu C. immitis
Xét nghiệm huyết thanh học
Tăng bạch cầu ưa axit là một đầu mối để xác định nhiễm coccidioidomycosis.
Chẩn đoán sơ bộ nhiễm nấm coccidioidomycosis dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng có tổn thương điển hình, X-quang phổi giúp hỗ trợ chẩn đoán. Chẩn đoán xác định bằng nuôi cấy hoặc quan sát thấy quả cầu nấm C. immitis trong đờm, dịch màng phổi, dịch não tủy, dịch tiết từ vết thương hoặc bênh phẩm sinh thiết. Các khối cầu nấm nguyên vẹn thường có đường kính từ 20 đến 80 micromet, vách dày và chứa đầy nội bào tử nhỏ (2-4 micromet). Nội bào tử được giải phóng khi các khối cầu nấm vỡ ra xâm lấn vào mô, có thể nhầm với tế bào nấm men không nảy chồi. Vì nuôi cấy Coccidioides có thể gây nguy hiểm sinh học nghiêm trọng cho nhân viên phòng thí nghiệm nên phòng thí nghiệm cần được thông báo khi chẩn đoán nghi ngờ. Các xét nghiệm DNA có thể nhanh chóng xác định được nấm khi phát triển trong phòng thí nghiệm.
Xét nghiệm huyết thanh học tìm các kháng thể kháng anticoccidioidal bao gồm
Xét nghiệm ELISA có độ nhạy cao và được dùng phổ biến để chẩn đoán coccidioidomycosis
Khuếch tán miễn dịch (để phát hiện kháng thể IgM hoặc IgG)
Cố định bổ thể (để phát hiện các kháng thể IgG)
Độ chuẩn ≥ 1:4 trong huyết thanh phù hợp với nhiễm trùng quanh thời điểm hiện tại, độ chuẩn cao (≥ 1:32) gợi ý có nguy cơ cao có nhiễm trùng ngoài phổi. Các xét nghiệm cố định bổ thể có thể ước đoán được mức độ nghiêm trọng của bệnh. Tuy nhiên, những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể có hiệu giá thấp. Các độ chuẩn sẽ giảm trong thời gian điều trị thành công.
Sự có mặt của các phức hợp bổ thể găn với kháng thể trong dịch não tủy là chẩn đoán xác định viêm màng não do coccidioidal; xét nghiệm này rất quan trong vì cấy tìm nấm trong dịch naõ tủy hiếm khi dương tính.
Xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu có thể hữu ích trong chẩn đoán bệnh do nấm coccidioides ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch với các dạng bệnh nghiêm trọng, bao gồm viêm phổi và nhiễm trùng lan tỏa.
Sử dụng kỹ thuật phản ứng chuỗi polymerase (PCR) để kiểm tra các mẫu đường hô hấp dưới cho DNA có thể giúp chẩn đoán nhanh hơn. Tuy nhiên, xét nghiệm này không được phổ biến rộng rãi.
Điều trị bệnh Coccidioidomycosis
Đối với bệnh nhẹ đến trung bình, dùng fluconazole hoặc itraconazole
Đối với bệnh nặng, dùng amphotericin B
(Xem thêm Thuốc chống nấm.)
Bệnh nhân mắc coccidioidomycosis tiên phát và có yếu tố nguy cơ tiến triển hoặc nặng lên cần được điều trị.
Điều trị nhiễm coccidioidomycosis tiên phát ở bệnh nhân ít nguy cơ còn tranh cãi. Một số chuyên gia thường cho fluconazole vì độc tính thấp và bởi vì ngay cả ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp, vẫn có một tỷ lệ nhỏ lây truyền theo đường máu đặc biệt là tới xương và não. Ngoài ra, các triệu chứng giải quyết nhanh hơn ở những bệnh nhân được điều trị so với những người không được điều trị bằng thuốc chống nấm. Những người khác cho rằng fluconazole có thể làm giảm đáp ứng miễn dịch và nguy cơ lây truyền qua đường máu trong nhiễm trùng tiên phát là quá thấp để đảm bảo sử dụng fluconazole. Độ chuẩn phức hợp bổ thể cao cho thấy nguy cơ lan truyền cao và cần phải điều trị.
Tổn thương ngoài phổi không màng não nhẹ đến trung bình cần phải được điều trị bằng fluconazol hoặc itraconazol. Viên nén giải phóng chậm Voriconazole hoặc posaconazole là những lựa chọn thay thế nhưng chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng.
Đối với bệnh nặng, công thức bào chế có lipid của amphotericin B được ưu tiên hơn amphotericin B thông thường. Bệnh nhân thường có thể được chuyển sang dùng azole đường uống sau khi đã ổn định, thường là trong vòng vài tuần.
Bệnh nhân coccidioidomycosis liên quan đến HIV/AIDS cần điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát; fluconazole 200 mg uống một lần/ngày hoặc itraconazole 200 mg uống 2 lần/ngày thường có hiệu quả, cho đến khi số lượng tế bào CD4 đạt > 250/mcL.
Ở bệnh nhân mang thai, cần phải tránh dùng thuốc chống nấm triazole trong ba tháng đầu của thai kỳ vì nguy cơ gây quái thai. Phụ nữ mắc bệnh từ nhẹ đến trung bình trong ba tháng đầu của thai kỳ thường không cần điều trị. Đối với những phụ nữ mắc bệnh nặng hoặc bệnh ngoài phổi trong ba tháng đầu của thai kỳ, nên điều trị bằng amphotericin B. Sau ba tháng đầu tiên, có thể cân nhắc sử dụng thuốc chống nấm nhóm azole. Phụ nữ bị nhiễm trùng trong ba tháng thứ hai hoặc ba tháng thứ ba của thai kỳ hoặc trong vòng 6 tuần sau sinh có nguy cơ tiến triển bệnh. Nếu không được điều trị, họ cần phải được theo dõi về lâm sàng và bằng cách kiểm tra hiệu giá cố định bổ thể tuần tự.
Tất cả bệnh nhân bị nhiễm trùng xương và/hoặc khớp cần phải được điều trị bằng thuốc chống nấm. Itraconazole được ưu tiên hơn fluconazole (1).
Đối với bệnh do nấm coccidioides ở màng não, fluconazole được sử dụng. Liều tối ưu chưa rõ ràng; liều uống 800-1200 mg một lần/ngày có thể hiệu quả hơn 400 mg một lần/ngày. Bệnh nhân cần phải tiếp tục điều trị duy trì bằng azole suốt đời vì tái phát thường gặp và có khả năng gây tử vong.
phẫu thuật đôi khi là cần thiết để loại bỏ phần xương bị tổn thương khi điều trị cốt tủy viêm.
Khi tổn thương hang tại phổi còn sót lại gây ho ra máu hoặc có nguy cơ vỡ cần phải phẫu thuật.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Galgiani JN, Catanzaro A, Cloud GA, et al: Comparison of oral fluconazole and itraconazole for progressive, nonmeningeal coccidioidomycosis. A randomized, double-blind trial. Mycoses Study Group. Ann Intern Med 133(9):676–686, 2000. doi: 10.7326/0003-4819-133-9-200011070-00009
Những điểm chính
Bệnh nấm coccidioidomycosis là một bệnh nhiễm nấm phổi biến do hít phải nhiều bào tử nấm trong bụi.
Đây là loài đặc hữu của miền tây nam Hoa Kỳ và miền bắc Mexico; bệnh cũng xảy ra ở một số vùng ở Trung và Nam Mỹ.
Hầu hết các bệnh nhân không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ ở phổi. Người suy giảm miễn dịch hoặc có yếu tố nguy cơ khác có thể tiến triển nặng, viêm phổi tiến triển hoặc nhiễm trùng lan tỏa đến nhiều cơ quan (điển hình là da, xương hoặc màng não).
Chẩn đoán bằng nuôi cấy, nhuộm, và/hoặc xét nghiệm huyết thanh học.
Đối với bệnh nhẹ đến trung bình, sử dụng fluconazole hoặc itraconazole.
Đối với bệnh nặng, sử dụng một công thức lipid của amphotericin B.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis (2016)