COVID-19

Nguy cơ mắc bệnh nghiêm trọng và tử vong trong các trường hợp COVID-19 tăng lên ở những người trên 65 tuổi, ở những người hút thuốc hoặc trước đó đã hút thuốc, và ở những người mắc các bệnh nghiêm trọng khác, chẳng hạn như  

• Ung thư

• Bệnh tim, phổi, thận hoặc gan mạn tính

• Bệnh tiểu đường

• Đột quỵ hoặc bệnh mạch máu não

• Tình trạng suy giảm miễn dịch

• Nhiễm HIV

• Bệnh lao

• Bệnh hồng cầu hình liềm

• Thalassemia

• Sa sút trí tuệ

• Béo phì

• Mang thai (lên đến 42 ngày sau khi mang thai)

• Một số dạng khuyết tật

• Rối loạn sử dụng chất

• Không hoạt động thể chất

• Một số rối loạn sức khỏe tâm thần như trầm cảm và tâm thần phân liệt

(Xem thêm CDC: COVID-19 Understanding Risk.)

Tiêm vắc xin giúp làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh nặng cho tất cả các nhóm tuổi — tỷ lệ tiêm vắc xin thấp hơn ở các nhóm tuổi trẻ hơn đã làm thay đổi nhân khẩu học theo độ tuổi của bệnh nhân nhập viện (xem CDC: COVID Data Tracker).

Ngoài bệnh hô hấp có thể tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) và tử vong, các biến chứng nghiêm trọng khác bao gồm:

• Bệnh tim loạn nhịp, bệnh cơ tim và chấn thương tim cấp

• Rối loạn đông máu bao gồm huyết khối và tắc mạch phổi, đông máu nội mạch rải rác (DIC), xuất huyết, và hình thành cục máu đông

• Hội chứng Guillain Barre (hiếm)

• Nhiễm khuẩn huyết, sốc và suy đa cơ quan

Hội chứng viêm sau nhiễm bệnh được gọi là hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C) đã được quan sát thấy là một biến chứng hiếm gặp của nhiễm SARS-CoV-2. Nó có các đặc điểm tương tự như bệnh Kawasaki hoặc hội chứng sốc nhiễm độc. Trẻ mắc MIS-C thường có biểu hiện sốt, nhịp tim nhanh, dấu hiệu viêm toàn thân và tổn thương đa hệ thống (ví dụ: tim, tiêu hóa, thận) ở thời điểm sau khi nhiễm SARS-CoV-2 thường nhẹ hoặc thậm chí không có triệu chứng từ 2 đến 6 tháng. Các trường hợp đáp ứng các tiêu chuẩn sau đây phải được báo cáo cho sở y tế địa phương, tiểu bang hoặc lãnh thổ khi nghi ngờ MIS-C: cá nhân < 21 tuổi bị sốt > 24 giờ, bằng chứng xét nghiệm về viêm, dấu hiệu tổn thương nghiêm trọng của đa hệ thống (≥ 2 cơ quan) cần phải nhập viện và có xét nghiệm hoặc dịch tễ học liên quan đến nhiễm SARS-CoV-2 gần đây (2). Tiêm vắc xin dường như có khả năng bảo vệ cao chống lại sự phát triển của MIS-C (2). Một hội chứng viêm đa hệ thống tương tự ở thanh niên và trung niên (MIS-A) cũng đã được báo cáo (3).

Ở hầu hết các bệnh nhân, các triệu chứng sẽ hết trong vòng khoảng một tuần. Tuy nhiên, một số bệnh nhân bắt đầu với các triệu chứng nhẹ, sau đó xấu đi về mặt lâm sàng sau một tuần, tiến triển thành bệnh nặng, bao gồm cả ARDS. Bệnh kéo dài dường như phổ biến hơn ở những người bị bệnh nặng, nhưng ngay cả những bệnh nhân bị bệnh nhẹ cũng có thể có các triệu chứng dai dẳng, bao gồm khó thở, ho và khó chịu kéo dài hàng tuần hoặc thậm chí hàng tháng. Xét nghiệm PCR vi rúts ở bệnh nhân có thể vẫn dương tính trong ít nhất 3 tháng bất kể triệu chứng. Tuy nhiên, ngay cả những bệnh nhân có các triệu chứng kéo dài thường không được coi là lây nhiễm, vì vi rút hiếm khi có thể được nuôi cấy từ đường hô hấp trên của bệnh nhân sau 10 ngày mắc bệnh.

COVID-19 cũng có thể liên quan đến di chứng lâu dài sau bệnh cấp tính (4) và các triệu chứng của tình trạng hậu COVID-19 có thể kéo dài nhiều tháng. Điều này đã được gọi bằng nhiều tên, bao gồm COVID dài, COVID kéo dài và hội chứng hoặc tình trạng COVID-19 hậu cấp tính và ước tính sẽ ảnh hưởng đến 25 % đến 50% tổng số bệnh nhân trong một số cuộc khảo sát ở Hoa Kỳ. Mệt mỏi, suy nhược, đau, đau cơ, khó thở và rối loạn chức năng nhận thức thường được báo cáo và có thể liên quan đến chất lượng cuộc sống kém hơn (5). Các yếu tố nguy cơ để lại di chứng lâu dài có thể bao gồm biểu hiện bệnh nặng hơn, tuổi cao hơn, giới tính nữ và bệnh phổi đã có từ trước. Một định nghĩa ca bệnh quốc tế đã được thiết lập để hỗ trợ chẩn đoán và nghiên cứu thêm về tình trạng này (6).

1. 1. Jansen L, Tegomoh B, Lange K, et al: Investigation of a SARS-CoV-2 B.1.1.529 (Omicron) variant cluster - Nebraska, November-December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 70(5152):1782-2784, 2021. doi: 10.15585/mmwr.mm705152e3

2. 2. Miller AD, Yousaf AR, Bornstein E, et al: Multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) during SARS-CoV-2 Delta and Omicron variant circulation - United States, July 2021-January 2022. Clin Infect Dis Jun 10;ciac471, 2022. doi: 10.1093/cid/ciac471

3. 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

4. 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med 27(4):601-615, 2021 doi: 10.1038/s41591-021-01283-z

5. 5. Han JH, Womack KN, Tenforde MW, et al: Associations between persistent symptoms after mild COVID-19 and long-term health status, quality of life, and psychological distress. Influenza Other Respir Viruses 16(4):680-689, 2022 doi:10.1111/irv.12980

6. 6. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis 22(4):e102-e107, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9

Các xét nghiệm thường quy cho những người bị bệnh nặng hơn bao gồm giảm bạch cầu lympho cũng như các kết quả kém đặc hiệu về nồng độ aminotransaminase (ALT, AST), tăng lactate dehydrogenase (LDH), D-dimer, ferritin và các dấu hiệu viêm cao như phản ứng C protein.

Bệnh nhân khó thở, hạ oxy máu khi đo oxy tại nhà hoặc các triệu chứng liên quan khác nên được chuyển đến đánh giá y tế trực tiếp, bao gồm đo độ bão hòa oxy trong máu và theo dõi các dấu hiệu xấu đi trên lâm sàng.

Chẩn đoán hình ảnh ngực có thể là bình thường với bệnh nhẹ và tăng theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Các dấu hiệu điển hình phù hợp với viêm phổi do vi rút và bao gồm các hình ảnh kính mờ và hình ảnh đông đặc trên phim X-quang ngực hoặc CT ngực. Chẩn đoán hình ảnh ngực không được khuyến nghị là một công cụ sàng lọc thường quy cho COVID-19.

1. 1. PK drain: Rapid diagnostic testing for SARS-CoV-2. N Engl J Med 386(3):264-272, 2022. doi: 10.1056/NEJMcp2117115

2. 2. Ford L, Lee C, Pray IW, et al: Epidemiologic characteristics associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) antigen-based test results, real-time reverse transcription polymerase chain reaction (rRT-PCR) cycle threshold values, subgenomic RNA, and viral culture results from university testing. Clin Infect Dis 73(6):e1348-e1355, 2021. doi: 10.1093/cid/ciab303

3. 3. Wu S, Archuleta S, Lim SM, et al: Serial antigen rapid testing in staff of a large acute hospital. Lancet Infect Dis 22(1):14-15, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00723-4

4. 4. Dinnes J, Sharma P, Berhane S: Rapid, point-of-care antigen tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Sys Rev ngày 22 tháng Bảy năm 2022. doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub3/full

Những phương pháp điều trị này nhằm ngăn chặn sự tiến triển thành bệnh nặng ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Các phương pháp này được dùng cho bệnh nhân trong vòng vài ngày sau khi khởi phát COVID-19 ở mức độ nhẹ đến trung bình đang cấp cứu (hoặc nhập viện vì những lý do khác ngoài COVID-19); các lựa chọn điều trị (ngoài remdesivir) chưa được nghiên cứu ở những bệnh nhân nhập viện vì COVID-19.

Nirmatrelvir, một loại thuốc kháng vi rút đường uống, được dùng phối hợp với ritonavir, đã nhận được phê duyệt của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) để điều trị bệnh COVID-19 ở mức độ nhẹ đến trung bình ở người lớn và Giấy phép Sử dụng Khẩn cấp (EUA) cho thanh thiếu niên (> 12 tuổi, nặng ≥ 40 kg) có kết quả xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 trực tiếp dương tính và có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh COVID-19 nặng. Việc phối hợp nirmatrelvir và ritonavir cần phải được bắt đầu càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán COVID-19 và trong vòng 5 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng. Liều dùng là hai viên nén 150 mg nirmatrelvir và một viên nén ritonavir 100 mg, uống cùng nhau hai lần một ngày trong 5 ngày. Điều trị bằng thuốc này không được phép sử dụng lâu hơn 5 ngày liên tục. (Xem thêm Tờ thông tin EUA FDA.)

Nirmatrelvir là một thuốc ức chế protease phân cắt một protein SARS-CoV-2 và do đó ức chế vi rút sao chép. Ritonavir là thuốc ức chế cytochrome P450 (CYP) 3A4 mạnh và có tác dụng như một chất tăng cường; thuốc này làm chậm quá trình chuyển hóa nirmatrelvir, khiến nó tồn tại trong cơ thể lâu hơn ở nồng độ cao hơn.

Phối hợp nirmatrelvir/ritonavir đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở 2.246 người trưởng thành có triệu chứng không nhập viện ≥ 18 tuổi với yếu tố nguy cơ được xác định trước để tiến triển thành bệnh nặng hoặc ≥ 60 tuổi bất kể tình trạng bệnh mạn tính đã xác định trước. Tất cả các bệnh nhân chưa được tiêm vắc xin phòng COVID-19, chưa bị nhiễm COVID-19 trước đó và đã được phòng thí nghiệm xác nhận chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2. Phối hợp nirmatrelvir/ritonavir được sử dụng ở thời điểm ≤ 5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng đã làm giảm tỷ lệ người nhập viện hoặc tử vong liên quan đến COVID-19 do bất kỳ nguyên nhân nào cho đến ngày 28 so với giả dược tới 88% (0,8 so với 6,3%) (1).

Sử dụng phối hợp nirmatrelvir/ritonavir ở những người nhiễm HIV-1 không kiểm soát được hoặc chưa được chẩn đoán có thể dẫn đến HIV-1 kháng thuốc. Dạng phối hợp nirmatrelvir/ritonavir có thể gây tổn thương gan, vì vậy cần thận trọng ở những bệnh nhân có bệnh gan từ trước, có bất thường men gan hoặc viêm gan. Thuốc không được khuyến nghị ở những bệnh nhân mắc bệnh gan nặng.

Ở những bệnh nhân suy thận vừa phải, có độ thanh thải creatinine ước tính (còn gọi là tốc độ lọc cầu thận ước tính hoặc eGFR) từ 30 đến 60 mL/phút, liều giảm thành 150 mg nirmatrelvir (một viên 150 mg) với 100 mg ritonavir (một viên 100 mg), dùng cả hai viên cùng nhau hai lần một ngày trong 5 ngày. Không khuyến nghị phối hợp nirmatrelvir/ritonavir ở bệnh nhân suy thận nặng (eGFR < 30 mL/phút).

Các triệu chứng trở lại đã được báo cáo ở một số bệnh nhân sau khi sử dụng nirmatrelvir/ritonavir và các xét nghiệm PCR và kháng nguyên đối với SARS-CoV-2 có thể dương tính trở lại, ngay cả ở những bệnh nhân không có triệu chứng. Điều trị bổ sung hiện không được khuyến nghị, nhưng bệnh nhân nên được tư vấn cách ly y tế lại nếu các triệu chứng hoặc xét nghiệm phục hồi xảy ra. (Xem thêm CDC: COVID-19 Rebound After Paxlovid Treatment.)

Thuốc phối hợp nirmatrelvir/ritonavir có nhiều loại tương tác thuốc nghiêm trọng đã biết và có thể xảy ra; các loại thuốc dùng đồng thời phải được sàng lọc về những tương tác này trước khi bắt đầu điều trị. Để biết danh sách đầy đủ về các tương tác thuốc này, hãy xem Tờ thông tin EUA FDA.

Remdesivir, một loại thuốc kháng vi rút đường tĩnh mạch, được sử dụng để điều trị COVID-19 từ nhẹ đến trung bình ở người lớn và thanh thiếu niên (≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg) có kết quả dương tính với xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 trực tiếp và những người đang ở mức cao nguy cơ tiến triển thành COVID-19 nặng. Thuốc cần phải được bắt đầu dùng càng sớm càng tốt và trong vòng 7 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng. Liều của liệu trình điều trị remdesivir kéo dài 3 ngày là 200 mg đường tĩnh mạch vào ngày 1 và 100 mg đường tĩnh mạch vào ngày 2 và ngày 3. Liệu trình có thể kéo dài 5 ngày đối với những bệnh nhân chuyển sang giai đoạn bệnh nặng.

Remdesivir đã được nghiên cứu cho chỉ định này trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng ở 562 bệnh nhân không nhập viện từ 12 tuổi trở lên bị COVID-19 có triệu chứng có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng và những người chưa tiêm vắc xin phòng COVID-19. Remdesivir được cho dùng trong 3 ngày và bắt đầu trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng, tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong cho đến ngày thứ 28 giảm 87% so với giả dược (0,7 so với 5,3%) (2).

Molnupiravir, một loại thuốc kháng vi rút đường uống, là một thuốc tương tự nucleoside có tác dụng bằng cách đưa các lỗi vào bộ gen của vi rút SARS-CoV-2, giúp ức chế sự nhân lên của vi rút. Thuốc đã có EUA của FDA để điều trị COVID-19 nhẹ đến trung bình ở người lớn không nhập viện ≥ 18 tuổi có kết quả dương tính với xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 trực tiếp và những người có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng, bao gồm cả nhập viện hoặc tử vong, và những lựa chọn điều trị COVID-19 thay thế được FDA cho phép không thể tiếp cận hoặc không phù hợp về mặt lâm sàng. Cần phải bắt đầu dùng molnupiravir càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán COVID-19 và trong vòng 5 ngày kể từ khi bắt đầu khởi phát triệu chứng. Molnupiravir được sử dụng dưới dạng bốn viên nang 200 mg theo đường uống, 12 giờ một lần, trong 5 ngày. Không được phép sử dụng thuốc này lâu hơn 5 ngày liên tục. (Xem thêm Tờ thông tin EUA của FDA để biết Molnupiravir.)

Molnupiravir có thể có ảnh hưởng đến khả năng xuất hiện các biến thể SARS-CoV-2 mới dựa trên mối lo ngại về mặt lý thuyết; tuy nhiên, nguy cơ được cho là thấp dựa trên dữ liệu về độc tính trên di truyền sẵn có và liệu trình điều trị 5 ngày hạn chế. Molnupiravir không được phép sử dụng cho bệnh nhân < 18 tuổi vì nó có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của xương và sụn. Molnupiravir không được khuyến nghị sử dụng trong thai kỳ vì các nghiên cứu trên hệ sinh sản ở động vật cho thấy rằng molnupiravir có thể có hại cho thai nhi khi dùng cho bệnh nhân mang thai. Phụ nữ có khả năng sinh đẻ được khuyến nghị sử dụng một phương pháp ngừa thai đáng tin cậy một cách chính xác và nhất quán trong khi điều trị bằng molnupiravir và trong 4 ngày sau khi dùng liều cuối cùng. Nam giới có khả năng sinh sản có quan hệ tình dục với nữ giới có khả năng sinh đẻ được khuyến cáo sử dụng phương pháp ngừa thai đáng tin cậy một cách chính xác và nhất quán trong thời gian điều trị bằng molnupiravir và trong ít nhất 3 tháng sau thời điểm dùng liều cuối cùng.

Molnupiravir đã được nghiên cứu trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược trên 1433 bệnh nhân không nhập viện ≥ 18 tuổi bị COVID-19 từ nhẹ đến trung bình có nguy cơ cao tiến triển thành COVID-19 nặng và/hoặc nhập viện và những người không tiêm vắc xin phòng COVID-19. Molnupiravir được cho dùng trong 5 ngày và bắt đầu trong vòng 5 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng, giảm 30% tỷ lệ nhập viện hoặc tử vong cho đến ngày 29 so với giả dược (6,8 so với 9,7%) (3).

Bamlanivimab/etesevimab, casirivimab/imdevimab, sotrovimab và bebtelovimab là các liệu pháp trung hòa kháng thể đơn dòng kháng SARS-CoV-2 (mAb). FDA hiện khuyến nghị không nên sử dụng các thuốc này trong điều trị COVID-19 vì các biến thể phụ Omicron chiếm ưu thế có khả năng chống lại hoạt động trung hòa của các thuốc này (xem NIH: Anti-SARS-CoV-2 Monoclonal Antibodies).

Các phương án điều trị được đề xuất cho trường hợp nhiễm bệnh nặng bao gồm thuốc kháng vi rút remdesivir, corticosteroid dexamethasone và các thuốc điều hòa miễn dịch bổ sung như baricitinib, tocilizumab và sarilumab. Các thuốc này có thể được sử dụng phối hợp và các quyết định điều trị cần phải tính đến giai đoạn bệnh của bệnh nhân, thường được đặc trưng bởi mức độ thiếu oxy và hỗ trợ hô hấp.

Thuốc kháng vi rút có nhiều khả năng mang lại lợi ích sớm hơn trong quá trình khi bệnh là kết quả của sự nhân lên của vi rút đang hoạt động, trong khi các liệu pháp chống viêm và điều hòa miễn dịch phù hợp hơn trong giai đoạn sau khi đáp ứng viêm của vật chủ và rối loạn điều hòa miễn dịch đang thúc đẩy tình trạng bệnh. (Xem thêm NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Đối với những bệnh nhân cần phải bổ sung oxy nhưng không cần hỗ trợ hô hấp bổ sung, các phương án điều trị bao gồm:

• Remdesivir đơn trị liệu

• Dexamethasone đơn trị liệu

• Remdesivir cộng với dexamethasone

Thuốc kháng vi rút remdesivir được sử dụng để điều trị bệnh nhân người lớn và trẻ em ≥ 28 ngày tuổi và cân nặng ≥ 3 kg cần nhập viện vì COVID-19. Liều khuyến nghị dành cho người lớn và bệnh nhi cân nặng ≥ 40 kg là liều tấn công một lần duy nhất là 200 mg vào Ngày 1 qua đường truyền tĩnh mạch, sau đó là liều duy trì một lần mỗi ngày là 100 mg từ Ngày 2 qua đường truyền tĩnh mạch. Liều khuyến nghị cho bệnh nhi ≥ 28 ngày tuổi và cân nặng từ 3 kg đến dưới 40 kg là liều tần công một lần 5 mg/kg vào Ngày 1 qua đường truyền tĩnh mạch, sau đó là liều duy trì 2,5 mg/kg 1 lần/ngày, từ Ngày 2, qua truyền tĩnh mạch. Thời gian điều trị khuyến nghị là 5 ngày nhưng được chấp thuận sử dụng đến 10 ngày ở những bệnh nhân cần thở máy xâm nhập và/hoặc oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO). Tuy nhiên, lợi ích của việc điều trị kháng vi rút ở nhóm này là không thể kết luận được.

Trong một thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên lớn (ACTT-1), remdesivir có liên quan đến cải thiện lâm sàng sớm hơn cho những bệnh nhân cần bổ sung oxy nhưng không thở máy hoặc các mức hỗ trợ khác cao hơn (4). Thời gian đến khi hồi phục được cải thiện này cũng đã được quan sát thấy trong một thử nghiệm chọn ngẫu nhiên, có đối chứng, điều trị ngoại trú (PINETREE) (2). Tuy nhiên, lợi ích không được quan sát thấy trong 2 thử nghiệm nhãn mở (Solidarity [5] và DisCoVeRy [6]).

Nhìn chung, các nghiên cứu về remdesivir hỗ trợ việc sử dụng thuốc sớm khi bị nhiễm bệnh (trước ngày 7 đến ngày 10) khi quá trình nhân lên của vi rút đang hoạt động có nhiều khả năng góp phần vào việc gây bệnh hơn. Remdesivir cũng có thể được xem xét ở những bệnh nhân đang nằm viện nhưng không cần bổ sung oxy, mặc dù thiếu dữ liệu về quần thể này. Remdesivir không được khuyến nghị cho những bệnh nhân có eGFR < 30 mL/phút. Cần theo dõi chức năng thận trước và trong khi điều trị bằng remdesivir. (Xem thêm Hướng dẫn về remdesivir trong điều trị của NIH.)

Corticosteroid dexamethasone (với liều 6 mg x 1 lần/ngày trong tối đa 10 ngày hoặc cho đến khi xuất viện, tùy theo điều kiện nào đến trước) thường được khuyến nghị ở những bệnh nhân mắc COVID-19 cần bổ sung oxy, nhưng không khuyến nghị sử dụng thuốc này ở những bệnh nhân không cần bổ sung oxy. Dexamethasone cho thấy lợi ích về thời gian sống thêm đối với những người cần phải bổ sung oxy hoặc cần phải thở máy trong thử nghiệm RECOVERY (7). Lợi ích của thuốc này có thể là lớn nhất ở những bệnh nhân bị bệnh do đáp ứng viêm vì nhiễm bệnh. Nếu không có dexamethasone, có thể sử dụng các glucocorticoid khác (ví dụ: prednisone, methylprednisolone, hydrocortisone).

Phối hợp remdesivir và dexamethasone thường được sử dụng ở những bệnh nhân nhập viện cần phải bổ sung oxy trong vòng 10 ngày đầu tiên của bệnh khi cả quá trình nhân lên của vi rút và tình trạng viêm ở vật chủ có thể góp phần vào biểu hiện lâm sàng.

Dành cho bệnh nhân cần thở máy không xâm lấn (bao gồm hệ thống cung cấp oxy lưu lượng cao)

• Dexamethasone được khuyến nghị cho tất cả các bệnh nhân.

• Remdesivir có thể được bổ sung một cách đặc biệt cho bệnh nhân trong vòng 7 đến 10 ngày kể từ ngày khởi phát triệu chứng.

• Các thuốc điều hòa miễn dịch bổ sung cần phải được xem xét, đặc biệt là đối với những bệnh nhân xấu đi nhanh chóng hoặc có các dấu hiệu viêm toàn thân.

Các thuốc điều hòa miễn dịch bổ sung bao gồm thuốc ức chế JAK baricitinib (hoặc tofacitinib nếu không có) hoặc thuốc ức chế IL-6 tocilizumab (hoặc sarilumab nếu không có). Những khuyến nghị này dựa trên phân tích phân nhóm của nhiều thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (COV-BARRIER [8], ACTT-2 [9]) và nhãn mở (REMAP-CAP [10], RECOVERY [11]) cho thấy lợi ích về thời gian sống thêm khi bổ sung thêm một trong những loại thuốc này ở những bệnh nhân cần mức hỗ trợ hô hấp này. Những loại thuốc này là thuốc ức chế miễn dịch mạnh và lợi ích tiềm năng nên được cân nhắc với nguy cơ ức chế miễn dịch bổ sung ở những bệnh nhân nghi ngờ đồng thời bị nhiễm vi khuẩn hoặc nhiễm nấm nghiêm trọng hoặc có nguy cơ cao bị nhiễm trùng cơ hội do tình trạng ức chế miễn dịch tiềm ẩn. Xem hướng dẫn về thuốc điều hòa miễn dịch trong điều trị của NIH để biết thêm chi tiết liên quan đến việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp cho các liệu pháp này.

Đối với bệnh nhân cần thở máy hoặc trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO), dexamethasone được khuyến nghị cho tất cả bệnh nhân. Việc bổ sung tociluzumab cần phải được xem xét cho bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện vào khoa hồi sức tích cực (ICU).

Nhiều liệu pháp đã được xem xét và hiện không được khuyến nghị để điều trị hoặc phòng ngừa COVID-19:

• Vilobelimab là một kháng thể đơn dòng kháng bổ thể (kháng C5a) đã nhận được EUA của FDA vào tháng 4 năm 2023 để điều trị COVID-19 ở người lớn nhập viện khi được bắt đầu trong vòng 48 giờ sau khi được thở máy xâm lấn hoặc thở oxy qua màng ngoài cơ thể. Dữ liệu về thuốc này còn hạn chế; trong một thử phân nhóm nghiệm ngẫu nhiên duy nhất, sự hiện diện của tác dụng đáng kể đến tỷ lệ tử vong trong 28 ngày khác nhau tùy theo phân tích (12). Khuyến nghị lâm sàng cho việc sử dụng thuốc này chưa được công bố.

• Huyết tương của bệnh nhân đã hồi phục hiện không được khuyến nghị để điều trị bệnh nhân nhập viện bị COVID-19. Dữ liệu từ một số thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên (13) và một cơ quan đăng ký lớn liên quan đến chương trình tiếp cận mở rộng đã không cho thấy lợi ích có ý nghĩa ở nhóm đối tượng này và cho thấy mối liên quan tiềm tàng với nhu cầu thở máy ngày càng tăng. Dữ liệu này có thể được xem xét ở những bệnh nhân không nhập viện bị bệnh từ nhẹ đến trung bình và có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng nếu không có phương án điều trị nào khác.

• Điều trị bằng globulin miễn dịch không đặc hiệu (IVIG) và tế bào gốc trung mô cũng không được khuyến nghị. 

• Các liệu pháp điều hòa miễn dịch bổ sung, bao gồm interferon, thuốc ức chế kinase và thuốc ức chế interleukin đã được sử dụng, nhưng không có đủ dữ liệu để khuyến nghị sử dụng các thuốc đó theo thường quy ngoài các thử nghiệm lâm sàng.

• Các loại thuốc khác đã được sử dụng bao gồm azithromycin và thuốc kháng retrovirus, nhưng không có đủ dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng các loại thuốc này ngoài các thử nghiệm lâm sàng.

• Nhiều thử nghiệm lâm sàng về lopinavir/ritonavir retrovirus HIV và thuốc chống sốt rét chloroquine và hydroxychloroquine đã cho thấy những loại thuốc này không có lợi ích gì (14, 15). Thiếu lợi ích và độc tính kết hợp liên quan đến chloroquine và hydroxychloroquine dẫn đến các khuyến nghị rằng các thuốc này không được sử dụng để điều trị COVID-19 (xem Hướng dẫn điều trị COVID-19 của NIH: Chloroquine hoặc Hydroxychloroquine và/hoặc Azithromycin).

• Cũng không có thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên nào chứng minh tính hữu ích của thuốc chống ký sinh trùng ivermectin trong việc phòng ngừa hoặc điều trị COVID-19 (16). Một nghiên cứu phân nhóm ngẫu nhiên, có đối chứng giả dược lớn gần đây cho thấy ivermectin không có tác dụng (17). FDA và các tổ chức khác đã đưa ra cảnh báo về độc tính từ việc sử dụng không phù hợp các chế phẩm ivermectin dành cho động vật lớn (xem FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19).

• Thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRI) fluvoxamine đã được nghiên cứu trong 2 thử nghiệm lâm sàng chọn ngẫu nhiên trên bệnh nhân COVID-19 cấp cứu có triệu chứng với lợi ích không rõ ràng và xu hướng gia tăng tác hại; do đó, nó không được khuyến khích sử dụng bên ngoài thử nghiệm lâm sàng.

Hội đồng NIH kết luận rằng không có đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng hoặc chống lại việc sử dụng ECMO ở người lớn bị COVID-19 và thiếu oxy huyết khó chữa (xem Hướng dẫn điều trị COVID-19 của NIH: trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể [31 tháng 5, năm 2022]).

Các biến chứng của bệnh COVID-19 cần được điều trị khi phát sinh. Bệnh nhân nằm viện có COVID-19, có thể tăng nguy cơ huyết khối tắc mạch. Các hướng dẫn về xử trí nguy cơ gia tăng này liên tục được phát triển khi xuất hiện dữ liệu (xem NIH: Tuyên bố của Ban Hướng dẫn Điều trị COVID-19 về chống đông máu ở bệnh nhân bị COVID-19 nhập viện). Hiện nay, điều trị chống đông máu cần phải được xem xét ở những bệnh nhân nhập viện không mang thai, cần oxy bổ sung nhưng không hồi sức tích cực nếu họ có D-dimer tăng cao và không có nguy cơ chảy máu nghiêm trọng. Nguy cơ xảy ra biến cố bất lợi do chảy máu cao hơn lợi ích tiềm năng ở những bệnh nhân bị bệnh nguy kịch. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bằng thuốc nên được xem xét cho tất cả các bệnh nhân nhập viện khác.

Các loại thuốc như là thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc liệu pháp chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) cần phải được tiếp tục nếu cần đối với các tình trạng bệnh lý đồng thời nhưng không được bắt đầu làm biện pháp điều trị COVID-19. Không có bằng chứng nào cho thấy việc sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có liên quan đến các kết quả xấu hơn, và có thể sử dụng acetaminophen hoặc NSAID trong quá trình điều trị COVID-19.

Khi xử trí hô hấp của bệnh nhân COVID-19 được đặt nội khí quản và không được đặt nội khí quản, cần phải cân nhắc khuynh hướng giảm oxy máu. Các biện pháp bổ trợ không dùng thuốc như là thay đổi tư thế thường xuyên và đi lại có thể hữu ích.

1. 1. Hammond J, Leister-Tebbe H, Gardner A, et al: Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 386(15):1397-1408, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2118542

2. 2. Gottlieb RL, Vaca CE, Paredes R et al: Early remdesivir to prevent progression to severe covid-19 in outpatients. N Engl J Med 386(4):305-315, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116846

3. 3. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, et al: Molnupiravir for oral treatment of Covid-19 in nonhospitalized Patients. N Engl J Med 386(6):509-520, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116044

4. 4. Beigel JH, Tomashek KM, Dodd LE, et al: Remdesivir for the treatment of Covid-19 - final report. N Engl J Med 383(19):1813-1826, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2007764

5. 5. WHO Solidarity Trial Consortium: Remdesivir and three other drugs for hospitalised patients with COVID-19: final results of the WHO Solidarity randomised trial and updated meta-analyses. Lancet 399(10339):1941-1953, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00519-0

6. 6. Ader F, Bouscambert-Duchamp M, Hites M, et al: Remdesivir plus standard of care versus standard of care alone for the treatment of patients admitted to hospital with COVID-19 (DisCoVeRy): a phase 3, randomised, controlled, open-label trial. Lancet Infect Dis 22(2):209-221, 2022. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00485-0

7. 7. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, Emberson JR, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2021436

8. 8. Marconi VC, Ramanan AV, de Bono S, et al: Efficacy and safety of baricitinib for the treatment of hospitalised adults with COVID-19 (COV-BARRIER): a randomised, double-blind, parallel-group, placebo-controlled phase 3 trial [published correction appears in Lancet Respir Med tháng 10 năm 2021;9(10):e102]. Lancet Respir Med 9(12):1407-1418, 2021 doi:10.1016/S2213-2600(21)00331-3

9. 9. Kalil AC, Patterson TF, Mehta AK, et al: Baricitinib plus remdesivir for hospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 384(9):795-807, 2021 doi:10.1056/NEJMoa2031994

10. 10. REMAP-CAP Investigators, Gordon AC, Mouncey PR, et al: Interleukin-6 receptor antagonists in critically ill patients with Covid-19. N Engl J Med 384(16):1491-1502, 2021 doi:10.1056/NEJMoa2100433

11. 11. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al: Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 384(8):693-704, 2021 doi:10.1056/NEJMoa2021436

12. 12. Vlaar APJ, Witzenrath M, van Paassen P, et al: Anti-C5a antibody (vilobelimab) therapy for critically ill, invasively mechanically ventilated patients with COVID-19 (PANAMO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Respir Med 10(12):1137-1146, 2022 doi:10.1016/S2213-2600(22)00297-1

13. 13. Janiaud P, Axfors C, Schmitt AM, et al: Association of convalescent plasma treatment with clinical outcomes in patients with COVID-19: A systematic review and meta-analysis. JAMA 325(12);1185-1195, 2021, doi: 10.1001/jama.2021.2747

14. 14. Self WH, Semler MW, Leither LM, et al. Effect of hydroxychloroquine on clinical status at 14 days in hospitalized patients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA 324(21):2165-2176, 2020 doi:10.1001/jama.2020.22240

15. 15. RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Mafham M, et al. Effect of hydroxychloroquine in hospitalized patients with Covid-19. N Engl J Med 383(21):2030-2040, 2020 doi:10.1056/NEJMoa2022926

16. 16. Popp M, Stegemann M, Metzendorf MI, et al: Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 7(7):CD015017, 2021. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub2

17. 17. Reis G,Silva EASM, Silva DCM, et al: Effect of early treatment with ivermectin among patients with COVID-19. N Engl J Med 386:1721-1731, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2115869

1. 1. Zhong D, Xiao S, Debes AK, et al: Durability of antibody levels after vaccination with mRNA SARS-CoV-2 vaccine in individuals with or without prior infection. JAMA 326(24):2524-2526, 2021 doi:10.1001/jama.2021.19996

Để biết thông tin thảo luận chi tiết về các loại vắc xin được phê duyệt tại Hoa Kỳ, hãy xem vắc xin ngừa COVID-19.

Tiêm phòng là cách hiệu quả nhất để ngăn ngừa bệnh nặng và tử vong do COVID-19, bao gồm cả các biến thể Delta và Omicron. Tại Hoa Kỳ vào mùa thu năm 2021, những người chưa được tiêm chủng có nhiều khả năng tử vong vì COVID-19 hơn những người đã được tiêm chủng (có tiêm nhắc lại) (1).

Tại Hoa Kỳ, CDC khuyến nghị những người không bị suy giảm miễn dịch từ 12 tuổi trở lên nên tiêm 1 liều vắc xin mRNA cập nhật 2023–2024 vi rút SARS-CoV-2 (Covid-19) từ một trong hai nhà sản xuất (Moderna hoặc Pfizer-BioNTech) hoặc 1 hoặc 2 liều (tùy thuộc vào lịch sử tiêm chủng) của vắc xin hạt nano protein tăng đột biến tái tổ hợp vi rút SARS-CoV-2 (Covid-19) giai đoạn 2023-2024 do Novavax sản xuất (xem CDC: Interim Clinical Considerations for Use of COVID-19 Vaccines in the United States). Trẻ em từ 6 tháng đến 4 tuổi nên tiêm 1 đến 3 liều công thức bào chế mRNA 2023–2024 (liều khuyến nghị và nhà sản xuất thay đổi tùy theo lịch sử tiêm chủng) và trẻ em từ 5 tuổi đến 11 tuổi nên tiêm 1 liều bất kể lịch sử tiêm chủng công thức bào chế mRNA 2023–2024. Quý vị cũng có thể tìm thấy hướng dẫn dành cho những người bị suy giảm miễn dịch ở mức độ vừa phải hoặc nặng trên trang web của CDC. Vắc xin cập nhật giai đoạn 2023–2024 nhắm vào biến thể XBB.1.5 Omicron. Công thức bào chế 2023–2024 thay thế vắc xin một chủng COVID-19 nhắm vào chủng SARS-CoV-2 ban đầu và vắc xin kết hợp hai chủng nhắm vào cả vi rút ban đầu và các biến thể phụ BA.4/BA.5 Omicron.

Nhiều loại vắc-xin COVID-19 hiện đang được sử dụng trên toàn thế giới. Để biết thêm thông tin về việc phê duyệt vắc xin toàn cầu và các thử nghiệm lâm sàng, hãy xem UNICEF COVID-19 Vaccine Market Dashboard và World Health Organization’s COVID-19 vaccine tracker and landscape.

Các loại vắc xin mRNA không chứa kháng nguyên vi rút mà cung cấp một đoạn mRNA tổng hợp nhỏ mã hóa cho kháng nguyên đích mong muốn (protein gai). Sau khi được các tế bào của hệ miễn dịch tiếp nhận, mRNA của vắc xin sẽ phân hủy sau khi dẫn hướng tế bào đó sản xuất kháng nguyên vi rút. Sau đó, kháng nguyên được giải phóng và kích hoạt đáp ứng miễn dịch mong muốn để ngăn ngừa nhiễm bệnh nặng khi phơi nhiễm với vi rút thực sự.

Vắc xin véc tơ adenovirus có chứa một đoạn DNA, hoặc vật liệu di truyền, được sử dụng để tạo ra protein “gai” đặc biệt của vi rút SARS-CoV-2, sau đó sẽ kích hoạt đáp ứng miễn dịch mong muốn.

Vắc xin bổ trợ tiểu đơn vị protein có protein gai của SARS-COV-2 tái tổ hợp cùng với chất bổ trợ kích hoạt đáp ứng miễn dịch mong muốn. Đây là phương pháp tiêm vắc xin cổ điển đã được sử dụng ở Hoa Kỳ trong hơn 30 năm.

Hai loại vắc xin mRNA (công thức bào chế 2023–2024 của vắc xin ngừa COVID-19 Moderna và vắc xin Pfizer-BioNTech COVID-19) và một vắc xin bổ trợ tiểu đơn vị protein (công thức bào chế 2023–2024 của Vắc xin Novavax COVID-19, có tá dược) được sử dụng ở Hoa Kỳ (xem CDC: COVID-19 Vaccination Clinical & Professional Resources). Kể từ ngày 6 tháng 5 năm 2023, vắc xin vectơ adenovirus (Ad26.COV2.S) không còn được sử dụng ở Hoa Kỳ do nguy cơ xảy ra các tác dụng bất lợi nghiêm trọng. Có mối quan hệ nhân quả hợp lý giữa vắc xin vectơ adenovirus và một tác dụng bất lợi hiếm gặp và nghiêm trọng—đông máu với số lượng tiểu cầu thấp (huyết khối do vắc xin gây ra với hội chứng giảm tiểu cầu, hay VITTS).

Ngoài việc cập nhật vắc xin ngừa COVID-19, mọi người có thể tránh phơi nhiễm với vi rút bằng cách rửa tay thường xuyên, đeo khẩu trang, giữ khoảng cách 6 feet với người khác, tránh những không gian và đám đông thông gió kém cũng như thực hiện các bước khác được khuyến nghị bởi Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC). Mọi người cũng nên xét nghiệm COVID-19 nếu họ tiếp xúc với một người bị nhiễm bệnh hoặc có các triệu chứng. Những người có triệu chứng hoặc bị nhiễm bệnh nên tuân theo các khuyến nghị để cách ly y tế.

Các khu vực có mức lây truyền bền vững khác nhau. CDC thay đổi các khuyến nghị của mình về các biện pháp phòng ngừa dựa trên Cấp độ nhập viện do COVID-19. Cấp độ có thể thấp, trung bình hoặc cao. Đối với các khu vực bên trong Hoa Kỳ, bác sĩ lâm sàng nên tham khảo ý kiến của sở y tế tiểu bang hoặc địa phương. CDC khuyến cáo rằng việc đi lại sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm và lây lan COVID-19; để biết thông tin hiện tại, hãy xem CDC: Thông tin về bệnh do coronavirus dành cho du lịch.

Để giúp ngăn ngừa lây lan SARS-CoV-2 từ các trường hợp nghi ngờ, các nhân viên chăm sóc sức khỏe cần phải sử dụng các biện pháp phòng ngừa tiêu chuẩn, phòng ngừa tiếp xúc và phòng ngừa lây bệnh qua đường không khí bằng kính bảo vệ mắt. Các biện pháp phòng ngừa theo đường không khí đặc biệt phù hợp với bệnh nhân đã được thực hiện các thủ thuật tạo khí dung.

1. 1.  Johnson AG, Amin AB, Ali AR, et al: COVID-19 incidence and death rates among unvaccinated and fully vaccinated adults with and without booster doses during periods of delta and Omicron variant emergence — 25 U.S. Jurisdictions, ngày 4 tháng 4 đến ngày 25 tháng 12 năm 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:132–138. 2022. doi: 10.15585/mmwr.mm7104e2