Block nhĩ thất là tình trạng gián đoạn một phần hoặc hoàn toàn xung động dẫn truyền từ tâm nhĩ xuống tâm thất. Nguyên nhân phổ biến nhất là sự xơ hóa và thoái hóa tự nhiên của đường dẫn truyền. Chẩn đoán block nhĩ thất bằng điện tâm đồ.
(Xem thêm Tổng quan về loạn nhịp tim.)
Các nguyên nhân phổ biến nhất của block nhĩ thất là:
Xơ hóa và thoái hóa đường dẫn truyền (khoảng 50% bệnh nhân)
Bệnh tim thiếu máu cục bộ (40%)
Các nguyên nhân khác của block nhĩ thất là do:
Các loại thuốc (ví dụ, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi, digoxin, amiodarone)
Tăng trương lực phế vị
Bệnh van tim
Bệnh tim bẩm sinh, bệnh di truyền hoặc các bệnh lý khác.
Block nhĩ thất có thể không hoàn toàn hoặc hoàn toàn. Block nhĩ thất độ I và độ II là loại block không hoàn toàn. Block nhĩ thất độ III là block hoàn toàn.
Block nhĩ thất độ I
Tất cả các sóng P đều đi trước các phức bộ QRS, nhưng khoảng thời gian PR dài hơn bình thường (> 0,20 giây xem hình Block nhĩ thất độ 1).
Block nhĩ thất độ 1
Đối với block cấp 1, dẫn truyền bị chậm lại mà không bỏ nhịp. Tất cả các sóng P bình thường sau đó là các phức hợp QRS, nhưng khoảng PR dài hơn bình thường (> 0,2 giây). Đối với block cấp 3, không có mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS, và tần số sóng P lớn hơn tần số QRS. |
Block nhĩ thất độ I có thể là sinh lý ở những bệnh nhân trẻ tuổi có trương lực phó giao cảm cao và ở những vận động viên luyện tập chuyên nghiệp. Block AV độ một hiếm khi có triệu chứng và không cần điều trị. Có thể có chỉ định kiểm tra sâu hơn khi block nhĩ thất cấp 1 đi kèm với một rối loạn khác ở tim hoặc dường như do thuốc gây ra.
Block nhĩ thất độ II
Một số sóng P dẫn phức bộ QRS, nhưng một số sóng P không dẫn được phức bộ QRS theo sau. Có hai dạng.
Mobitz type I
Mobitz type II
Trong block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại I, khoảng PR kéo dài dần theo mỗi nhịp cho đến khi xung động nhĩ không được dẫn truyền và phức hợp QRS bị mất (hiện tượng Wenckebach); dẫn truyền nút AV tiếp tục với nhịp tiếp theo và trình tự được lặp lại (xem hình Block AV cấp hai Mobitz loại I).
Block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại I
Khoảng PR kéo dài dần cho đến khi có một sóng P không được nối tiếp bởi phức bộ QRS (hiện tượng Wenckebach); sự dẫn truyền qua nút nhĩ thất phục hồi ở nhịp kế tiếp, và chuỗi lặp lại. |
Hình ảnh do bác sĩ L. Brent Mitchell cung cấp
Block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại I có thể là sinh lý ở những bệnh nhân trẻ tuổi và hay tập thể thao hơn. Block xảy ra tại vị trí nút nhĩ thất trong khoảng 75% số bệnh nhân có phức bộ QRS hẹp trên điện tâm đồ, phần còn lại có vị trí block ở mức dưới nút nhĩ thất (tại bó His, các bó nhánh hay phân nhánh). Nếu bị block dẫn truyền hoàn toàn, sẽ xuất hiện nhịp thoát bộ nối ổn định. Điều trị do đó không cần thiết trừ khi có biểu hiện triệu chứng nhịp tim chậm và các nguyên nhân tạm thời hoặc có thể đảo ngược đã được loại trừ. Điều trị là đặt máy tạo nhịp tim, điều này cũng có thể có lợi cho những bệnh nhân không có triệu chứng bị block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại I tại các vị trí dưới nút được phát hiện bằng các nghiên cứu điện sinh lý được thực hiện vì những lý do khác.
Trong block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại II, khoảng PR không đổi. Xung động từ nhĩ không dẫn được xuống thất từng lúc, dẫn tới mất phức bộ QRS trên điện tâm đồ, thường lặp lại với chu kỳ mỗi 3 (block 3:1) hoặc 4 (block 4:1) sóng P (xem hình Block AV độ 2 Mobitz type II).
Block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại II
Khoảng PR không đổi. Xung động từ nhĩ không dẫn được xuống thất từng lúc, dẫn tới mất phức bộ QRS trên điện tâm đồ, thường lặp lại với chu kỳ mỗi 3 (block 3:1) hoặc 4 (block 4:1) nhịp xoang. |
Block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại II luôn là bệnh lý; block xảy ra ở bó His ở 20% số bệnh nhân và ở bó nhánh ở số bệnh nhân còn lại. Bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc biểu hiện chóng mặt, tiền ngất, và ngất, triệu chứng phụ thuộc vào tỉ lệ nhịp bị block không dẫn được xuống thất. Những bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành block AV độ cao hoặc block nhĩ thất hoàn toàn, có thể có nhịp thoát thất với tần số chậm, và không đủ để duy trì tưới máu hệ thống; do đó, cần được chỉ định cấy máy tạo nhịp tim.
Trong block nhĩ thất cấp 2 mức độ cao, mọi sóng P thứ 2 (hoặc nhiều hơn) đều bị block (xem hình Block nhĩ thất cấp 2 (mức độ cao)).
Block nhĩ thất độ 2 (độ cao).
Mỗi giây sóng P bị block trong ví dụ này về block nhĩ thất cấp 2 mức độ cao. |
Trên những bệnh nhân có block nhĩ thất cấp 2 ở mức độ cao, khó phân biệt giữa block nhĩ thất Mobitz loại I và block nhĩ thất Mobitz loại II vì 2 sóng P không bao giờ được dẫn truyền liên tiếp. Rất khó dự đoán nguy cơ bị block AV hoàn toàn, và cần chỉ định cấy máy tạo nhịp tim.
Bệnh nhân có bất kỳ dạng nào của block nhĩ thất cấp 2 và rối loạn cấu trúc tim cần phải được coi là ứng cử viên của tạo nhịp tim vĩnh viễn trừ khi có nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể hồi phục.
Block AV độ 3
Block tim hoàn toàn ở block nhĩ thất cấp 3 (xem hình Block nhĩ thất cấp 3).
Block nhĩ thất độ 3
Không có mối quan hệ giữa sóng P và phức bộ QRS (phân ly nhĩ thất) trong block nhĩ thất cấp 3. Tỷ lệ sóng P lớn hơn tần số QRS. Nhịp nền ở đây là nhịp thoát bộ nối với các phức bộ QRS hẹp và tốc độ khoảng 65 lần/phút. |
Không có liên lạc về điện giữa tâm nhĩ và tâm thất và do đó không có mối quan hệ giữa sóng P và phức hợp QRS (phân ly nhĩ thất). Khi đó sẽ xuất hiện một nhịp thoát ở vùng bộ nối hoặc trong tâm thất. Nhịp thoát nếu có nguồn gốc phía trên chỗ chia nhánh của bó His sẽ có QRS thanh mảnh, tần số tương đối nhanh (> 40 nhịp/phút), khá ổn định và có triệu chứng không đáng kể (ví dụ: mệt mỏi, đau đầu khi thay đổi tư thế, giảm khả năng gắng sức). Nhịp thoát nếu có nguồn gốc ở dưới chỗ chia nhánh bó His sẽ có QRS giãn rộng hơn, tần số chậm hơn, không ổn định và triệu chứng cơ năng nặng nề hơn (ví dụ: cơn thỉu, ngất, suy tim). Các dấu hiệu bao gồm các dấu hiệu của phân ly nhĩ thất, chẳng hạn như sóng a đại bác, huyết áp dao động và thay đổi độ lớn của tiếng tim thứ nhất (S1). Nhịp thoát ở vùng thấp (dưới chỗ chia nhánh bó His) có nguy cơ cao dẫn đến ngất do đoạn vô tâm thu dài hoặc đột tử.
Hầu hết các bệnh nhân đều cần được cấy máy tạo nhịp tim. Nếu tình trạng block nhĩ thất là thoáng qua do tác dụng phụ của thuốc chống loạn nhịp, ta có thể đặt máy tạo nhịp tạm thời, ngừng thuốc và chờ đợi sự hồi phục. Tình trạng block do nhồi máu cơ tim cấp dưới cấp thường cho thấy rối loạn chức năng nút nhĩ thất và có thể đáp ứng với điều trị bằng Atropin hoặc có thể tự hồi phục sau vài ngày chờ đợi. Block nhĩ thất ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước thường do hoại tử một vùng cơ tim rộng lớn gây tổn thượng hệ thống His-Purkinje và cần đặt máy tạo nhịp qua đường tĩnh mạch ngay lập tức cùng với tạo nhịp ngoài tạm thời khi cần thiết. Tuy nhiên, khi đó ta cần làm các thăm dò thật kỹ để đảm bảo đúng là dẫn truyền trên His và dưới His phục hồi bình thường (thăm dò điện sinh lý tim, nghiệm pháp gắng sức và Holter điện tim 24 giờ).
Hầu hết bệnh nhân block nhĩ thất độ 3 bẩm sinh có nhịp thoát bộ nối tương đối nhanh, ổn định, đảm bảo huyết động. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cần được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cho đến trước khi vào tuổi trung niên. Đôi khi, bệnh nhân block nhĩ thất bẩm sinh có nhịp thoát thất với tần số chậm, không đảm bảo huyết động, cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn sớm từ khi còn trẻ, thậm chí ngay trong giai đoạn sơ sinh.
Những điểm chính
Có 3 cấp block nhĩ thất: cấp 1, cấp 2 và cấp 3.
Block cấp 1 và cấp 2 là block một phần và block cấp 3 là block hoàn toàn.
Block nhĩ thất cấp 1 hiếm khi có triệu chứng và không cần điều trị.
Block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại I có thể là sinh lý và nếu nhịp tim chậm, nhịp thoát bộ nối đáng tin cậy thường phát sinh và do đó điều trị là không cần thiết trừ khi có nhịp tim chậm có triệu chứng.
Block nhĩ thất cấp 2 Mobitz loại II và block nhĩ thất cấp 3 luôn là bệnh lý và thường cần phải có máy tạo nhịp tim trừ khi nguyên nhân thoáng qua hoặc có thể hồi phục.