MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Bệnh thận đa nang di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường (ADPKD)

Theo

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2018
Nguồn chủ đề

Bệnh thận đa nang (BTĐN) là một rối loạn di truyền về sự hình thành nang thận gây ra sự tăng kích thước dần dần của cả hai thận, đôi khi kèm theo sự tiến triển đến suy thận. Hầu như tất cả các thể đều do đột biến gen di truyền có tính chất gia đình gây ra. Các triệu chứng và dấu hiệu bao gồm đau thắt và bụng, đái máu và tăng huyết áp. Chẩn đoán bằng CT hoặc siêu âm. Điều trị là điều trị triệu chứng trước khi có suy thận và lọc máu hoặc ghép thận sau đó.

Nguyên nhân

Sự di truyền BTĐN là

  • Di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường

  • Di truyền gen lặn

  • Đơn lẻ (hiếm)

Bệnh thận đa nang di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường (ADPKD) có tỉ lệ mắc 1/1000 và chiếm khoảng 5% bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối đòi hỏi liệu pháp thay thế thận suy. Biểu hiện lâm sàng rất hiếm trước tuổi trưởng thành, nhưng sự xuất hiện cơ bản đã hoàn thành ( biểu hiện kiểu hình ở tất cả các trường hợp có gen); tất cả bệnh nhân 80 tuổi có một số triệu chứng.

Ngược lại, BTĐN di truyền gen lặn nhiễm sắc thể thường là rất hiếm; tỷ lệ mắc là 1 / 10.000. Nó thường gây ra suy thận trong thời kỳ trẻ em.

Trong 86 đến 96% trường hợp, ADPKD là do đột biến gen PKD1 trên nhiễm sắc thể số 16, mã hóa cho protein polycystin 1; hầu hết các trường hợp khác là do đột biến gen PKD2 trên nhiễm sắc thể số 4, mã hóa cho polycystin 2. Một vài trường hợp có tính chất gia đình không liên quan đến một trong hai locus.

Sinh lý bệnh

Polycystin 1 có thể điều hòa sự kết dính và biệt hóa của tế bào biểu mô ống thận; polycystin 2 có thể hoạt động như một kênh ion, với các đột biến gây bài tiết dịch vào trong nang. Các đột biến trong các protein này có thể làm thay đổi chức năng của các vi nhung mao tế bào ống thận, cho phép các tế bào ống thận cảm nhận được tốc độ dòng chảy. Một giả thuyết hàng đầu đề xuất rằng sự tăng sinh và biệt hóa tế bào ống thận có liên quan đến tốc độ dòng chảy và do đó rối loạn chức năng vi nhung mao có thể dẫn đến sự chuyển đổi nang.

Giai đoạn sớm của bệnh, các ống thận giãn nở và từ từ được lấp đầy bởi dịch lọc cầu thận. Cuối cùng, các ống thận tách khỏi nephron chức năng và lấp dần bởi các dịch tiết hơn là các dịch lọc, tạo thành nang. Chảy máu nang thận có thể xảy ra, gây ra đái máu. Bệnh nhân cũng có nguy cơ cao bị viêm thận bể thận cấp, nhiễm trùng nang thận và sỏi tiết niệu (trong 20%). Cuối cùng xơ cứng mạch và xơ hóa kẽ thận tiến triển thông qua các cơ chế chưa được biết đến và thường ảnh hưởng < 10% ống thận; tuy nhiên, suy thận diễn ra ở khoảng 35-45% bệnh nhân ở độ tuổi 60.

Biểu hiện ngoài thận là phổ biến:

  • Nang gan gặp ở hầu hết bệnh nhân; những tổn thương này thường không ảnh hưởng đến chức năng của gan.

  • Bệnh nhân cũng có tỉ lệ bị nang tụy và ruột, túi thừa đại trực tràng, thoát vị bẹn và thoát vị thành bụng.

  • Bất thường van tim (thường gặp nhất) sa van hai láhở van động mạch chủ) có thể được phát hiện bằng siêu âm tim ở 25 đến 30% bệnh nhân; các bất thường van tim khác có thể là do bất thường về collagen.

  • Hở van động mạch chủ là hậu quả của sự giãn đoạn gốc động mạch chủ do thay đổi thành động mạch (bao gồm phình động mạch chủ).

  • Các phình động mạch vành xuất hiện.

  • Phình mạch não gặp ở khoảng 4% người lớn trẻ tuổi và tới 10% bệnh nhân cao tuổi. Vỡ phình mạch xảy ra ở 65 đến 75% bệnh nhân, thường trước 50 tuổi; các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử gia đình bị phình mạch hoặc phình mạch lớn gây vỡ phình mạch và tăng huyết áp kém kiểm soát.

Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể

Bệnh thận đa nang di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường ban đầu thường không có triệu chứng; một nửa số bệnh nhân vẫn không có triệu chứng, không bao giờ tiến triển đến suy thận và không bao giờ được chẩn đoán. Hầu hết các bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng vào cuối những năm tuổi 20 của họ.

Các triệu chứng bao gồm đau thắt lưng nhẹ, đau bụng và đau lưng dưới do nang tăng kích thước và nhiễm trùng nang. Đau cấp tính, khi nó xảy ra, thường do chảy máu nang hoặc do sự di chuyển của sỏi thận. Sốt thường gặp ở viêm thận bể thận cấp và vỡ các nang vào khoang sau phúc mạc có thể gây sốt kéo dài hàng tuần. Nang gan có thể gây đau bụng vùng hạ sườn phải nếu chúng tăng kích thước hoặc bị nhiễm trùng.

Các bất thường van tim hiếm khi gây triệu chứng nhưng đôi khi gây suy tim và cần thay thế van tim.

Các triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể của phình mạch não chưa vỡ có thể kín káo, có thể bao gồm nhức đầu, buồn nôn, nôn và khiếm khuyết chức năng thần kinh sọ; những biểu hiện này đòi hỏi sự can thiệp ngay lập tức (xem Các tổn thương mạch máu trong não).

Các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm đái máu và tăng huyết áp (gặp ở khoảng 40 đến 50%) và ở 20% bệnh nhân, protein niệu ở dưới ngưỡng thận hư (<3,5g / 24 giờ ở người lớn). Thiếu máu ít phổ biến hơn so với các thể khác của bệnh thận mạn, có lẽ vì sự tổng hợp erythropoietin được bảo tồn. Trong giai đoạn bệnh tiến triển, hai thận có thể trở nên rất to và có thể sờ thây, gây tức nặng ở vùng bụng trên và thắt lưng.

Chẩn đoán

  • Siêu âm

  • Đôi khi CT hoặc MRI hoặc xét nghiệm di truyền

Chẩn đoán bệnh thận đa nang được nghĩ tới ở bệnh nhân có những dấu hiệu sau đây:

  • Tiền sử gia định bị bệnh thận đa nang

  • Các triệu chứng hoặc dấu hiệu điển hình

  • Các nang được phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình ảnh

Bệnh nhân nên được tư vấn trước khi làm các xét nghiệm chẩn đoán, đặc biệt nếu họ không có triệu chứng. Ví dụ, nhiều tác giả khuyến cáo không nên chỉ định xét nghiệm ở những bệnh nhân trẻ không có triệu chứng vì không có điều trị làm thay đổi được bệnh có hiệu quả ở tuổi này và chẩn đoán có những nguy cơ ảnh hưởng không tốt đối với tinh thần và khả năng nhận được bảo hiểm nhân thọ với các điều kiện thuận lợi.

Chẩn đoán thường dựa vào chẩn đoán hình ảnh, cho thấy các nang thận to nhỏ không đều trải khắp 2 thận, chúng thường tăng kích thước và có bề ngoài lởm chởm do các nang thận đã thay thế mô thận chức năng. Những thay đổi này tiến triển theo tuổi và thường ít xuất hiện hoặc ít rõ ràng ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn.

Siêu âm thường được chỉ định đầu tiên. Nếu kết quả siêu âm không cho kết luận chính xác, CT hoặc MRI sẽ được chỉ định, cả hai phương pháp này đều có độ nhạy cao hơn (đặc biệt khi chụp có thuốc cản quang) MRI đặc biệt hữu ích cho việc đo đạc kích thước nang và thể tích thận.

Xét nghiệm nước tiểu, xét nghiệm chức năng thận và công thức máu được chỉ định, nhưng kết quả là không đặc hiệu.

Xét nghiệm nước tiểu phát hiện protein niệu nhẹ, đái máu đại thể và vi thể. Đái máu đại thể có thể là do sỏi thận di chuyển hoặc chảy máu từ nang thận vỡ. Đái ra mủ khá phổ biến ngay cả khi không có nhiễm khuẩn; do đó việc chẩn đoán nhiễm khuẩn nên dựa trên kết quả nuôi cấy và dấu hiệu lâm sàng (ví dụ như tiểu khó, sốt, đau thắt lưng) cũng như xét nghiệm nước tiểu. Ban đầu, BUN và creatinine bình thường hoặc chỉ tăng nhẹ, nhưng chúng tăng dần, đặc biệt khi có tăng huyết áp kèm theo. Hiếm khi, công thức máu có tình trạng đa hồng cầu.

Bệnh nhân có các triệu chứng của phình mạch não cần phải chụp CT độ phân giải cao hoặc chụp cộng hưởng từ mạch. Tuy nhiên, hầu hết các chuyên gia đều không khuyên cáo sàng lọc thường quy phình mạch não ở những bệnh nhân không triệu chứng. Cách tiếp cận hợp lý là sàng lọc các bệnh nhân ADPKD có tiền sử gia đình bị đột qụy xuất huyết não hoặc phình mạch não.

Xét nghiệm di truyền đối với đột biến PKD hiện đang được thực hiện cho bất kỳ trường hợp nào sau đây:

  • Bệnh nhân nghi ngờ BTĐN và không có tiền sử gia đình bị bệnh.

  • Bệnh nhân chưa đủ chẩn đoán bệnh trên chẩn đoán hình ảnh.

  • Bệnh nhân trẻ tuổi (như tuổi < 30, trong đó kết quả chẩn đoán hình ảnh thường không đủ để chẩn đoán xác định) ở người cần phải được chẩn đoán (ví dụ, một người có nguyện vọng cho thận)

Tư vấn về di truyền được khuyến cáo đối với thân nhân thế hệ thứ 1 của bệnh nhân có ADPKD.

Tiên lượng

Ở tuổi 75, 50 đến 75% bệnh nhân có ADPKD đòi hỏi cần liệu pháp thay thế thận suy (lọc máu hoặc ghép thận). Trung bình, mức lọc cầu thận (MLCT) giảm xuống khoảng 5 mL / phút / năm sau 40 tuổi. Các yếu tố tiên lượng về sự tiến triển nhanh chóng đến suy thận bao gồm:

  • Chẩn đoán bệnh khi còn trẻ

  • Nam giới

  • Bệnh hồng cầu hình liềm

  • Kiểu gen PKD1

  • Thận to và tăng nhanh chóng kích thước

  • Đái máu đại thể

  • Tăng huyết áp

  • Người da đen

  • Tăng protein niệu

Đánh giá kích thước thận và các nang giúp tiên lượng được nguy cơ tiến triển đến bệnh thận mạn và bệnh thận giai đoạn cuối, thường là trước khi có những thay đổi trong các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy. Ví dụ, kích thước của thận và kích thước của nang tiên lượng nguy cơ bệnh thận mạn khoảng 8 năm chính xác hơn so với tuổi, mức độ protein niệu hoặc BUN hoặc creatinine huyết thanh. Kích thước thận là yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng nhất về sự tiến triển của bệnh, đặc biệt khi tổng thể tích của thận> 1500mL (1).

Hormon điều hòa phospho niệu - yếu tố phát triển nguyên bào xơ (FGF 23) tăng cao liên quan đến sự tăng kích thước thận và tốc độ suy giảm MLCT hàng năm nhưng điều thú vị là nó có giá trị tiên đoán nguy cơ tiến triển của bệnh (2).

ADPKD không làm tăng nguy cơ ung thư thận, nhưng nếu bệnh nhân ADPKD bị ung thư thận, thì thường bị cả hai bên thận. Ung thư thận hiếm khi gây tử vong. Bệnh nhân thường bị tử vong vì bệnh tim (đôi khi là bệnh van tim), nhiễm khuẩn lan tỏa hoặc vỡ phình mạch não.

Tài liệu tham khảo

Điều trị

  • Kiểm soát các biến chứng (ví dụ, tăng huyết áp, nhiễm trùng, suy thận)

  • Các biện pháp hỗ trợ

Kiểm soát tăng huyết áp chặt chẽ là điều cần thiết. Thông thường một thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin được sử dụng. Ngoài việc kiểm soát huyết áp, các thuốc này còn giúp ức chế angiotensin và aldosterone, các yếu tố tăng trưởng góp phần gây sẹo thận và mất chức năng thận. Nhiễm trùng đường tiểu cần được điều trị kịp thời. Chọc hút nang thận qua da có thể giúp làm giảm đau do chảy máu nang hoặc chèn ép nang nhưng không có hiệu quả về tiên lượng lâu dài. Phẫu thuật cắt thận là một lựa chọn để làm giảm các triệu chứng nặng do thận kích thước quá to (ví dụ, đau, đái máu) hoặc nhiễm trùng đường tiểu tái phát.

Thận nhân tạo, lọc màng bụng hoặc ghép thận là cần thiết ở những bệnh nhân bị suy thận mạn. ADPKD không tái phát ở mô thận ghép. Với lọc máu, bệnh nhân ADPKD duy trì mức Hb cao hơn bất kỳ nhóm bệnh nhân nào khác bị suy thận.

Các biện pháp điều trị hỗ trợ bao gồm bù dịch (đặc biệt là nước) để hạn chế sự giải phóng vasopressin, ngay cả khi chỉ một phần, ở những bệnh nhân có thể đào thải dịch an toàn.

Các thuốc ức chế mTOR có thể làm chậm sự gia tăng kích thước thận nhưng không làm chậm sự suy giảm chức năng thận; do đó, chúng thường không được sử dụng trong thực hành lâm sàng thường quy.

Tolvaptan, một chất đối kháng vasopressin ở receptor 2, là một loại thuốc có thể có lợi cho bệnh nhân ADPKD, nhưng việc sử dụng nó vẫn chưa được khuyến cáo. Tolvaptan dường như làm chậm sự gia tăng kích thước thận và sự suy giảm chức năng thận, nhưng nó có thể gây ra những tác dụng không mong muốn thông qua cơ chế bài tiết nước tiểu tự do (như khát, chứng cuồng uống, đa niệu) có thể làm cho sự tuân thủ của bệnh nhân trở nên khó khăn. Ngoài ra, tolvaptan đã được báo cáo gây suy gan nặng và dữ liệu về kết quả lâu dài vẫn chưa đủ để khẳng định cái nào cao hơn ở cán cân lợi ích / nguy cơ.

Ở trẻ em bị bệnh thận đa nang di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường, sử dụng pravastatin sớm có thể làm chậm sự tiến triển của cấu trúc thận (1).

Tài liệu ham khảo

  • Cadnapaphornchai MA, George DM, McFann K, et al: Effect of pravastatin on total kidney volume, left ventricular mass index, and microalbuminuria in pediatric autosomal dominant polycystic kidney disease Clin J Am Soc Nephrol 9(5):889-896, 2014.

Những điểm chính

  • Bệnh thận đa nang di truyền gen trội nhiễm sắc thể thường gặp ở khoảng 1/1000 người.

  • Khoảng một nửa số bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, nhưng ở những người khác có thể có triệu chứng đau lưng hoặc đau bụng, đái máu và / hoặc tăng huyết áp tiến triển dần dần, thường bắt đầu trước 30 tuổi; 35-45% mắc bệnh suy thận ở tuổi 60.

  • Các biểu hiện ngoài thận là phổ biến và gồm phình động mạch não và động mạch vành, bệnh van tim, và bệnh lý nang gan, nang tụy và nang ruột.

  • Chẩn đoán BTĐN dựa trên xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh và các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm di truyền học ở các bệnh nhân không có tiền sử gia đình, với kết quả chẩn đoán hình ảnh không cho chẩn đoán xác định, hoặc những người trẻ tuổi và những người mà chẩn đoán sẽ tác động đến quá trình điều trị.

  • Không sàng lọc thường quy ADPKD ở những bệnh nhân không có triệu chứng hoặc sàng lọc thường quy phình mạch não ở những bệnh nhân ADPKD không có triệu chứng.

  • Sắp xếp tư vấn di truyền cho thân nhân thế hệ thứ 1 của bệnh nhân có ADPKD.

  • Chỉ định thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin điều trị tăng huyết áp và giúp ngăn ngừa hình thành sẹo thận và rối loạn chức năng thận; điều trị các biến chứng khác khi chúng xuất hiện, và xem xét sử dụng tolvaptan.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG