MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Bệnh thận đái tháo đường

Theo

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2018

Bệnh thận đái tháo đường là tình trạng xơ cứng và xơ hóa cầu thận do sự rối loạn chuyển hoá và huyết động ở bệnh đái tháo đường. Bệnh biểu hiện bằng tình trạng albumin niệu tiến triển chậm với tăng huyết áp tiến triển và suy thận. Chẩn đoán dựa vào tiền sử, thăm khám lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu, tỷ số albumin / creatinin trong nước tiểu. Điều trị gồm kiểm soát glucose chặt chẽ, ức chế angiotensin (sử dụng thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II) và kiểm soát huyết áp và lipid.

Bệnh thận đái tháo đường (BTĐTĐ) là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng thận hư ở người trưởng thành. Bệnh thận đái tháo đường cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra bệnh thận giai đoạn cuối ở Mỹ, chiếm đến 80% số trường hợp. Tỷ lệ suy thận có thể khoảng 40% ở bệnh nhân đái tháo đường typ1. Tỷ lệ suy thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường là 20 đến 30%, nhưng số liệu này có lẽ thấp hơn thực tế. Suy thận là đặc biệt phổ biến ở một số dân tộc, như người da đen, người Mỹ gốc Mexico, người Polynesia và người da đỏ Pima. Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

  • Thời gian và mức độ tăng đường huyết

  • Tăng huyết áp

  • Rối loạn lipid máu

  • Hút thuốc lá

  • Các đa hình thái ảnh hưởng đến trục renin-angiotensin-aldosterone

  • Tiền sử gia đình bị bệnh thận đái tháo đường

  • Các biến thể di truyền (giảm số lượng cầu thận)

Vì bệnh đái tháo đường týp 2 thường xuất hiện trong nhiều năm trước khi được chẩn đoán, bệnh thận thường phát triển < 10 năm sau khi bệnh đái tháo đường được chẩn đoán.

Suy thận thường phải mất ≥ 10 năm sau khi bệnh thận bắt đầu biểu hiện.

Sinh lý bệnh

Bệnh sinh bắt đầu bằng bệnh mạch máu nhỏ. Sinh lý bệnh là phức tạp, liên quan đến việc glycosyl hóa các protein, sự giải phóng cytokine phụ thuộc hormon (ví dụ, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-beta), sự lắng đọng của chất nền gian mạch và thay đổi huyết động cầu thận. Sự tăng siêu lọc, một rối loạn chức năng sớm chỉ là một yếu tố tiên lượng tương đối cho sự tiến triển của suy thận.

Tăng đường huyết gây quá trình glycosyl hóa các protein cầu thận, có thể gây ra sự tăng sinh tế bào gian mạch và tăng chất nền gian mạch kèm tổn thương tế bào nội mô mạch máu. Màng đáy cầu thận thường dày lên.

Các tổn thương xơ hóa cầu thận lan tỏa hoặc dạng nốt giữa các mao mạch có thể nhận biết trên mô bệnh học; các vùng xơ hóa cầu thận dạng nốt được gọi là tổn thương Kimmelstiel-Wilson. Có dấu hiệu lắng đọng hyalin tại các tiểu động mạch đến và đi cũng như xơ vữa động mạch, xơ hóa khoảng kẽ và teo ống thận có thể xuất hiện. Chỉ có tăng chất nền gian mạch dường như tương ứng với sự tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối.

BTĐTĐ khởi đầu với tình trạng tăng mức lọc cầu thận (tăng MLCT); MLCT bình thường hóa với tổn thương thận sớm và tăng huyết áp nhẹ và trầm trọng hơn theo thời gian. Sau đó xuất hiện microalbumin niệu, bài tiết albumin niệu ở khoảng 30 đến 300 mg albumin / ngày. Albumin niệu với nồng độ như trên được gọi là microalbumin niệu vì phát hiện protein niệu bằng que thử xét nghiệm nước tiểu thường qui đòi hỏi >300 mg albumin/ ngày. Microalbumin niệu tiến triển thành macroalbumin niệu (protein niệu > 300 mg / ngày ở một giai đoạn nào đó), thường là qua nhiều năm. Hội chứng thận hư (protein niệu 3 g / ngày) và sau đó là bệnh thận giai đoạn cuối mất trung bình khoảng 3 đến 5 năm, nhưng khoảng thời gian này cũng rất khác nhau.

Các bất thường đường tiểu khác thường xảy ra với BTĐTĐ có thể làm gia tăng sự suy giảm chức năng thận bao gồm hoại tử nhú thận, toan hóa ống thận typ 4 và nhiễm trùng đường tiểu. Trong BTĐTĐ, hai thận thường có kích thước bình thường hoặc to hơn bình thường (> 10 đến 12 cm chiều dài).

Triệu chứng cơ năng và triệu chứng thực thể

BTĐTĐ không có triệu chứng trong giai đoạn đầu. Microalbumin niệu dai dẳng là dấu hiệu cảnh báo sớm nhất. Cuối cùng tăng huyết áp và phù tư thế xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân không được điều trị.

Ở giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân có thể có các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng ure máu cao (buồn nôn, nôn mửa, chán ăn) sớm hơn (với MLCT cao hơn) so với bệnh nhân không có BTĐTĐ, có thể là do sự kết hợp giữa tổn thương cơ quan đích do bệnh đái tháo đường (ví dụ bệnh thần kinh đái tháo đường) và suy thận làm trầm trọng thêm các triệu chứng.

Chẩn đoán

  • Kiểm tra định kỳ hàng năm tỉ lệ albumin/creatinin niệu nước tiểu ngẫu nhiên ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.

  • Xét nghiệm nước tiểu tìm các dấu hiệu tổn thương thận khác (ví dụ đái máu, trụ hồng cầu)

Chẩn đoán được nghĩ đến ở các bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu, đặc biệt nếu họ có bệnh võng mạc đái tháo đường (gợi ý bệnh mạch máu nhỏ) hoặc các yếu tố nguy cơ đối với bệnh đái tháo đường. Các tổn thương thận khác nên được nghĩ đến nếu có bất cứ dấu hiệu nào sau đây:

  • Protein niệu nặng chỉ với tiền sử thoáng qua về bệnh đái tháo đường

  • Không có bệnh võng mạc đái tháo đường

  • Khởi phát nhanh chóng protein niệu nặng

  • Đái máu đại thể

  • Trụ hồng cầu

  • Giảm nhanh MLCT

  • Thận kích thước nhỏ

Protein niệu

Bệnh nhân được kiểm tra protein niệu bằng xét nghiệm nước tiểu thường qui; nếu có protein niệu, xét nghiệm đánh giá microalbumin niệu là không cần thiết vì bệnh nhân đã có macroalbumin niệu gợi ý bệnh thận đái tháo đường. Ở những bệnh nhân không có protein niệu trên xét nghiệm nước tiểu, tỉ lệ albumin / creatinine nên được tính từ mẫu nước tiểu vào giữa buổi sáng. Tỷ lệ 0,03 mg / mg ( 30 mg / g) là có microalbumin niệu nếu có trên ít nhất 2 trong số 3 mẫu trong vòng 3 đến 6 tháng và nếu không thể giải thích bởi nhiễm trùng hoặc do luyện tập thể dục.

Một số chuyên gia khuyến cáo rằng nên định lượng microalbumin niệu trong nước tiểu 24 giờ, nhưng phương pháp này ít thuận tiện và nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thu mẫu chính xác. Tỷ lệ albumin / creatinin nước tiểu ngẫu nhiên ước tính cao hơn lượng microalbumin niệu trong nước tiểu 24 giờ ở khoảng 30% bệnh nhân > 65 tuổi do sản xuất creatinine từ các khối cơ đã bị suy giảm. Kết quả không chính xác cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân cơ bắp nhiều hoặc nếu tập thể dục cường độ cao trước khi lấy nước tiểu.

Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu, chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Sinh thiết thận có thể khẳng định chẩn đoán nhưng hiếm khi cần thiết.

Sàng lọc

Bệnh nhân đái tháo đường typ 1 không có triệu chứng bệnh thận nên được kiểm tra protein niệu và nếu không có protein niệu trên xét nghiệm nước tiểu thường qui thì microalbumin niệu nên được làm 5 năm sau khi được chẩn đoán bệnh và ít nhất hàng năm sau đó.

Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 nên được sàng lọc vào thời điểm chẩn đoán và hàng năm sau đó.

Tiên lượng

Tiên lượng tốt ở những bệnh nhân được điều trị và theo dõi cẩn thận. Tuy nhiên, chăm sóc như vậy thường rất khó thực hiện và hầu hết bệnh nhân đều bị mất dần chức năng thận; ngay cả tiền tăng huyết áp cao (HA 120 đến 139/80 đến 89 mm Hg) hoặc tăng huyết áp độ 1 (HA 140 đến 159/90 đến 99 mm Hg) cũng có thể làm nặng thêm tổn thương. Bệnh xơ vữa động mạch hệ thống (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên) dự đoán sự gia tăng tỷ lệ tử vong.

Điều trị

  • Duy trì glycosylated Hb (HbA1c) 7.0

  • Kiểm soát HA nhanh, bắt đầu bằng thuốc ức chế angiotensin

Kiểm soát lượng đường trong máu

Điều trị ban đầu là kiểm soát glucose nghiêm ngặt để duy trì HbA1c 7,0; duy trì đường huyết bình thường giúp làm giảm albumin niệu nhưng không làm chậm sự tiến triển của bệnh một khi bệnh thận đái tháo đường đã hình thành.

Kiểm soát huyết áp

Kiểm soát glucose kèm theo kiểm soát chặt chẽ huyết áp < 130/80 mm Hg, mặc dù một số chuyên gia khuyến cáo duy trì ở mức <140/90 mmHg. Một số đề xuất mức HA từ 110 đến 120/65 đến 80 mm Hg, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng protein bài tiết > 1 g / ngày; tuy nhiên, một số khác cho rằng các mức HA < 120/85 mm Hg có liên quan đến sự gia tăng tử vong do tim mạch và suy tim.

Ức chế Angiotensin là liệu pháp đầu tiên. Do đó, thuốc ức chế men chuyển hoặc các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II là các thuốc điều trị tăng huyết áp được lựa chọn; chúng làm giảm HA và protein niệu và làm chậm sự tiến triển của bệnh đái tháo đường. Thuốc ức chế men chuyển thường ít tốn kém, nhưng các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II có thể được sử dụng thay thế nếu thuốc ức chế men chuyển gây ho dai dẳng. Nên bắt đầu điều trị khi phát hiện microalbumin niệu bất kể có tăng huyết áp hay không; một số chuyên gia khuyến cáo sử dụng thuốc ngay cả trước khi có dấu hiệu bệnh thận.

Thuốc lợi tiểu được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc ức chế angiotensin để đạt được mức HA mục tiêu. Liều nên giảm nếu có triệu chứng hạ huyết áp tư thế hoặc tăng creatinine huyết thanh hơn 30%.

Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin (diltiazemverapamil) cũng là thuốc có tác dụng làm giảm protein niệu và bảo vệ thận và có thể được sử dụng nếu protein niệu không giảm một cách có ý nghĩa khi đạt được HA mục tiêu hoặc là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có tăng kali máu hoặc có chống chỉ định khác đối với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II.

Ngược lại, các thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (như nifedipine, felodipine, amlodipine) không làm giảm protein niệu, mặc dù chúng rất hữu ích cho việc kiểm soát HA và có thể bảo vệ tim mạch cùng với thuốc ức chế men chuyển. Các thuốc ức chế men chuyển và các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine có tác dụng làm giảm protein niệu và bảo vệ thận cao hơn khi kết hợp sử dụng cả hai loại và hiệu quả giảm protein niệu được tăng cường nếu kết hợp chế độ điều trị hạn chế natri. Các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin nên được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta vì tiềm ẩn nguy cơ làm nặng thêm tình trạng nhịp chậm.

Rối loạn lipid máu

Rối loạn ipid máu nên được điều trị.

Statins nên được sử dụng như liệu pháp đầu tay ở bệnh nhân rối loạn lipid máu có đái tháo đường vì nó làm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch và protein niệu.

Các phương pháp điều trị khác

Chế độ ăn giảm đạm mang lại kết quả tổng hợp. Hiệp hội Đái đường Hoa Kỳ khuyến cáo rằng những người mắc bệnh đái tháo đường và bệnh thận rõ nên hạn chế ở mức 0,8 đến 1,2 g protein / kg / ngày. Việc hạn chế protein khắt khe không được khuyến cáo.

Bổ sung Vitamin D, thường kèm theo cholecalciferol (vitamin D3).

Natri bicarbonat, được bổ sung để duy trì nồng độ bicacbonat huyết thanh> 22 mEq / L, có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn và nhiễm toan chuyển hóa.

Điều trị phù có thể bao gồm những điều sau:

  • Chế độ ăn hạn chế natri (ví dụ: <2 g / ngày)

  • Hạn chế dịch

  • Các thuốc lợi tiểu quai, nếu cần, với liều lượng phù hợp nhằm tránh gây giảm thể tích tuần hoàn.

Ghép thận

Ghép thận có hoặc không có ghép tụy kèm theo là một lựa chọn cho các bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân đái tháo đường typ 2 được ghép thận là gần 60%, so với 2% đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ không ghép thận (dù vậy thống kê này có thể chỉ biểu hiện cho xu hướng lựa chọn điều trị). Tỉ lệ sống sót của mô thận ghép là > 85% ở năm thứ 2.

Những điểm chính

  • Bệnh thận đái tháo đường rất phổ biến, không có triệu chứng cho đến khi bệnh ở giai đoạn muộn vì vậy nên được xem xét chẩn đoán ở tất cả các bệnh nhân đái tháo đường.

  • Theo dõi định kỳ tất cả các bệnh nhân bị đái tháo đường bằng xét nghiệm nước tiểu và nếu không có protein niệu, tỷ số albumin / creatinine mẫu nước tiểu vào giữa buổi sáng nên được đánh giá.

  • Điều trị THA một cách tích cực, thường bắt đầu với thuốc ức chế angiotensin.

  • Kiểm soát glucose để duy trì HbA1cat ≤ 7.0.

Thông tin thêm

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG