Loét dạ dày là một chỗ mòn đoạn niêm mạc đường tiêu hóa, điển hình là ở dạ dày (loét dạ dày) hoặc vài cm đầu tiên của tá tràng (loét tá tràng), xâm nhập qua lớp cơ niêm. Hầu như tất cả các vết loét đều do nhiễm Helicobacter pylori hoặc dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAID) gây ra. Triệu chứng thường là đau rát vùng thượng vị, thường thuyên giảm sau ăn. Chẩn đoán bằng nội soi và xét nghiệm tìm Helicobacter pylori. Điều trị bao gồm thuốc ức chế axit, diệt H. pylori (nếu có) và tránh dùng NSAID.
(Xem thêm Tổng quan về bài tiết axit và Tổng quan về viêm dạ dày.)
Vết loét có thể có kích thước từ vài mi-li-mét đến vài cm. Vết loét được phân biệt với các vết trợt theo độ sâu phần xuyên thấu; vết trợt có ở nông hơn và không liên quan đến lớp cơ niêm.
Loét có thể xảy ra ở bất cứ độ tuổi nào, bao gồm cả sơ sinh và trẻ nhỏ, nhưng phổ biến nhất ở người lớn độ tuổi trung niên.
Căn nguyên của bệnh loét dạ dày tá tràng
H. pylori và thuốc chống viêm không steroid làm phá vỡ hàng rào bảo vệ và quá trình phục hồi niêm mạc bình thường, khiến niêm mạc dễ bị nhạy cảm với axit hơn. H. Nhiễm pylori có ở 50 đến 70% số bệnh nhân bị loét tá tràng và ở 30 đến 50% số bệnh nhân bị loét dạ dày. Nếu H. pylori bị diệt trừ, chỉ có 10% số bệnh nhân bị bệnh loét dạ dày tái phát, so với 70% số trường hợp bệnh nhân tái phát khi được điều trị bằng thuốc ức chế axit đơn độc. Thuốc NSAID hiện đang chiếm > 50 số trường hợp loét dạ dày.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ phát sinh loét và các biến chứng của loét. Ngoài ra, hút thuốc làm giảm khả năng lành vết loét và tăng tỷ lệ tái phát. Nguy cơ tương quan với số điếu thuốc đã hút mỗi ngày. Mặc dù rượu là một chất kích thích mạnh quá trình bài tiết axit, nhưng không có dữ liệu chính xác liên kết giữa lượng rượu và quá trình phát triển vết loét hoặc trì hoãn quá trình lành vết loét. Rất ít bệnh nhân có tăng tiết gastrin do u gastrin (Hội chứng Zollinger-Ellison).
Tiền sử gia đình có trong 50 đến 60% số trẻ bị loét tá tràng.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh loét dạ dày tá tràng
Triệu chứng của bệnh loét dạ dày phụ thuộc vào vị trí loét và tuổi của bệnh nhân; nhiều bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân cao tuổi, có ít hoặc không có triệu chứng. Đau là triệu chứng phổ biến nhất, thường ở thượng vị và giảm sau khi ăn hoặc sau khi dùng thuốc trung hòa axit. Đau được mô tả là nóng rát, cồn cào hoặc đôi khi cảm giác đói. Thường là mạn tính và tái phát. Chỉ có khoảng một nửa số bệnh nhân biểu hiện triệu chứng.
Các triệu chứng loét dạ dày thường không có đặc điểm cố định (ví dụ: đôi khi ăn uống làm đau trầm trọng hơn là làm giảm đau). Điều này đặc biệt đúng đối với loét hang môn vị, thường có liên quan đến các triệu chứng tắc nghẽn (ví dụ: chướng, buồn nôn, nôn) do phù nề và sẹo gây ra.
Loét tá tràng có xu hướng gây đau dai dẳng hơn. Không có đau khi bệnh nhân thức dậy nhưng xuất hiện đau vào giữa buổi sáng và giảm bớt nhờ thức ăn nhưng tái lại sau ăn từ 2 đến 3 giờ. Đau thường khiến bệnh nhân thức giấc vào ban đêm và điều này rất gợi ý hướng đến loét tá tràng. Ở trẻ sơ sinh, thủng và xuất huyết có thể là biểu hiện đầu tiên của loét tá tràng. Xuất huyết cũng có thể là dấu hiệu đầu tiên được nhận thấy ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, mặc dù nôn hoặc có bằng chứng đau bụng nhiều lần có thể là những dấu hiệu gợi ý.
Chẩn đoán bệnh loét dạ dày tá tràng
Endoscopy
Có thể dựa vào nồng độ gastrin huyết thanh
Chẩn đoán loét dạ dày được nghĩ đến dựa vào bệnh sử của bệnh nhân và được xác định bằng nội soi. Điều trị theo kinh nghiệm thường bắt đầu mà không có chẩn đoán chính xác. Tuy nhiên, nội soi cho phép sinh thiết hoặc thu mẫu tế bào học của các thương tổn ở dạ dày và thực quản nhằm phân biệt giữa bệnh loét đơn thuần và ung thư dạ dày thể loét. Ung thư dạ dày có thể biểu hiện với các triệu chứng tương tự và phải được loại trừ, đặc biệt là ở những bệnh nhân > 45 tuổi, có sút cân, hoặc có các triệu chứng nặng hoặc khó chữa. Tỉ lệ bị loét tá tràng ác tính rất thấp, do đó sinh thiết các thương tổn ở tá tràng thường không cần thiết. Nội soi cũng có thể được sử dụng để chẩn đoán chính xác nhiễm H. pylori, điều này cần làm khi phát hiện thấy vết loét (xem chẩn đoán nhiễm H. pylori).
Ung thư bài tiết gastrin và gastrinoma nên được xem xét khi có nhiều ổ loét, khi loét phát triển ở những vị trí không điển hình (ví dụ: sau hành tá tràng) hoặc không đáp ứng với điều trị hay khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tiêu chảy nổi bật hoặc sút cân. Nồng độ gastrin huyết thanh nên được đo lường ở những bệnh nhân này.
Các biến chứng của bệnh loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết
Nhẹ đến nặng xuất huyết tiêu hóa là biến chứng phổ biến nhất của bệnh loét dạ dày tá tràng.
Các triệu chứng bao gồm nôn ra máu (nôn ra máu tươi hoặc bã "cà phê"); đại tiện phân toàn máu (đại tiện phân có màu) hoặc phân đen quánh (đại tiện máu đen); và mệt mỏi, hạ huyết áp tư thế, ngất, khát và vã mồ hôi do mất máu.
Xuyên thấu (thủng bít)
Loét dạ dày tá tràng có thể xuyên qua thành dạ dày hoặc thành tá tràng. Nếu chỗ dính ngăn ngừa rò rỉ vào khoang phúc mạc, thì sẽ tránh được xuyên thấu tự do và chỗ thủng sẽ bị hạn chế. Vết loét đó có thể xâm nhập vào không gian hạn chế liền kề (túi nhỏ hơn) hoặc xâm nhập vào cơ quan khác (ví dụ: tuyến tụy, gan).
Đau có thể rất dữ dội, dai dẳng, liên quan đến các vị trí khác ngoài bụng (thường là lưng khi thủng ổ loét sau tá tràng vào tụy) và thay đổi theo tư thế.
Thường cần phải chụp CT hoặc MRI để xác định chẩn đoán.
Khi điều trị không liền thì cần phải phẫu thuật.
Thủng tự do
Vết loét thủng vào khoang phúc mạc không được các chỗ dính khu trú lại, thường xảy ra ở thành trước tá tràng hoặc ít gặp hơn là ở dạ dày.
Bệnh nhân có đau bụng cấp tính. Đau thượng vị đột ngột, dữ dội, liên tục và nhanh chóng lan rộng khắp vùng bụng, thường nổi bật ở góc phần tư dưới phải và đôi khi lan đến một hoặc cả hai vai. Bệnh nhân thường nằm im vì thậm chí hít thở sâu cũng làm đau tăng. Sờ bụng thường gây đau đớn, nổi bật là đau khi sờ vào gây cảm ứng phúc mạc, co cứng cơ thành bụng (cứng như gỗ) và âm thanh nhu động ruột giảm hoặc mất. Sốc có thể xảy ra, tiền triệu là mạch nhanh và huyết áp tụt, tiểu ít. Các triệu chứng có thể ít nổi bật hơn ở những bệnh nhân cao tuổi hoặc những bệnh nhân hấp hối và ở những người dùng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
Xác định chẩn đoán nếu phim chụp X-quang hoặc CT bụng có hình ảnh khí tự do dưới cơ hoành hoặc trong khoang phúc mạc. Chụp X-quang ngực và bụng tư thế đứng thường được ưu tiên hơn. Trường quan sát nhạy nhất là phim chụp X-quang ngực nghiêng. Bệnh nhân bị bệnh nguy kịch có thể không thể ngồi thẳng được và cần phải chụp X-quang bụng tư thế nằm nghiêng. Không thấy khí tự do cũng không loại trừ chẩn đoán.
Cần phải phẫu thuật ngay. Càng trì hoãn tiên lượng càng kém. Cần phải cho dùng kháng sinh đường tĩnh mạch có tác dụng chống lại vi khuẩn chí đường ruột (ví dụ: cefotetan, hoặc amikacin và clindamycin). Thường là có đặt sonde mũi dạ dày để hút dịch liên tục qua sông mũi dạ dày. Trong số hiếm trường hợp phẫu thuật không thể thực hiện được thì tiên lượng kém.
Tắc đường ra của dạ dày
Tình trạng tắc nghẽn có thể do sẹo, co thắt hoặc viêm do loét.
Các triệu chứng bao gồm nôn nhiều và tái phát nhiều lần, xảy ra thường xuyên hơn vào cuối ngày và thường là sau bữa ăn cuối cùng 6 tiếng. Chán ăn kèm theo đầy bụng hoặc chướng bụng kéo dài sau khi ăn cũng hướng tới tắc lối ra của dạ dày. Nôn kéo dài có thể gây giảm cân, mất nước và nhiễm kiềm.
Nếu bệnh nhân có bệnh sử gợi ý tắc, khám thực thể, hút dạ dày hoặc chụp X-quang có thể đưa ra bằng chứng dạ dày còn tồn thức ăn. Nghe tiếng óc ách bụng > 6 giờ sau bữa ăn hoặc hút dạ dày thấy dịch hoặc thức ăn > 200 mL sau một đêm gợi ý ứ đọng thức ăn trong dạ dày. Nếu việc hút dịch dạ dày cho thấy có ứ đọng rõ rệt, cần phải làm trống dạ dày và thực hiện nội soi hoặc chụp cắt lớp bằng CT để xác định vị trí, nguyên nhân và mức độ tắc.
Phù nề hoặc co thắt do đang có loét hang môn vị được điều trị bằng giảm áp lực dạ dày nhờ hút dịch dạ dày qua sonde và thuốc ức chế axit (ví dụ: thuốc chẹn H2 đường tĩnh mạch hoặc thuốc ức chế bơm proton đường tĩnh mạch). Mất nước và mất cân bằng điện giải do nôn ói kéo dài hoặc hút dạ dày qua sonde liên tục cần được đánh giá và xử lý kịp thời. Thuốc hỗ trợ nhu động không được chỉ định. Nói chung, tắc sẽ hết trong vòng 2 đến 5 ngày điều trị. Tắc nghẽn kéo dài có thể là kết quả của sẹo lồi hoặc có thể là phản ứng sau nong bóng môn vị qua nội soi. Phẫu thuật là cần thiết để làm giảm tắc nghẽn trong những trường hợp chọn lọc.
Sự tái phát
Các yếu tố ảnh hưởng đến tái phát loét bao gồm không diệt trừ được H. pylori, sử dụng thuốc giảm đau chống viêm không steroid liên tục và hút thuốc. Ít gặp hơn có thể là gastrinoma có thể nguyên nhân. Tỷ lệ tái phát 3 năm đối với loét dạ dày và tá tràng là < 10% khi H. pylori được loại trừ thành công nhưng > 50 khi không diệt được vi khuẩn này. Do đó, các bệnh nhân tái phát nên được xét nghiệm tìm H. pylori và điều trị lại nếu xét nghiệm dương tính.
Mặc dù điều trị lâu dài bằng thuốc chẹn H2, thuốc ức chế bơm proton, hoặc misoprostol làm giảm nguy cơ tái phát, việc sử dụng thường quy cho mục đích này không được khuyến cáo. Tuy nhiên, những bệnh nhân cần phải dùng thuốc chống viêm không steroid sau khi bị loét dạ dày là những người cần được điều trị dài hạn, cũng như những người bị loét rìa hoặc thủng hoặc chảy máu trước đây.
Ung thư dạ dày
Bệnh nhân có loét liên quan đến H. pylori có tăng nguy cơ bị ung thư dạ dày từ 3-6 lần về sau này trong cuộc đời. Không có tăng nguy cơ ung thư với loét do các căn nguyên khác.
Điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng
Diệt H. pylori (nếu có)
Thuốc ức chế axit
Điều trị loét dạ dày và tá tràng cần diệt trừ H. pylori khi có vi khuẩn này (xem thêm hướng dẫn 2017 của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ để biết điều trị nhiễm Helicobacter pylori) và làm giảm mức độ axit trong dạ dày. Đối với loét tá tràng, điều đặc biệt quan trọng là ngăn chặn quá trình bài tiết axit về ban đêm.
Các phương pháp làm giảm nồng độ axit bao gồm một số loại thuốc, tất cả đều hiệu quả nhưng khác nhau về chi phí, thời gian điều trị và mức độ thuận tiện khi dùng thuốc. Ngoài ra, có thể sử dụng thuốc bảo vệ niêm mạc (ví dụ: sucralfat) và các thủ thuật phẫu thuật làm giảm axit. Thuốc được thảo luận ở phần khác.
Bổ trợ
Nên ngừng hút thuốc và ngừng sử dụng rượu hoặc hạn chế đến một lượng nhỏ rượu pha loãng. Không có bằng chứng nào cho thấy việc thay đổi chế độ ăn uống làm giảm tốc độ lành vết loét hoặc ngăn ngừa tái phát. Vì vậy, nhiều bác sĩ khuyến nghị chỉ nên loại bỏ các thực phẩm gây khó chịu.
Phẫu thuật
Với các loại thuốc hiện tại, số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật đã giảm đáng kể. Các chỉ định bao gồm thủng, tắc nghẽn, chảy máu không kiểm soát được hoặc tái phát, và mặc dù hiếm gặp, các triệu chứng không đáp ứng với thuốc.
Phẫu thuật bao gồm một thủ thuật làm giảm tiết axit và thường kết hợp với một thủ thuật đảm bảo dẫn lưu dạ dày. Các phẫu thuật được khuyến cáo cho loét tá tràng tính chọn lọc cao, hoặc tế bào thành hoặc thủ thuật cắt dây thần kinh phế vị (chỉ giới hạn ở phân bố thần kinh ở thân vị và không cần cho hang vị, do đó không cần thiết phải làm thủ thuật dẫn lưu dạ dày). Thủ thuật này có tỷ lệ tử vong rất thấp và tránh được bệnh lý liên quan đến cắt bỏ và thủ thuật cắt dây thần kinh phế vị kinh điển. Các thủ thuật ngoại khoa làm giảm axit khác bao gồm phẫu thuật cắt bỏ hang vị, phẫu thuật cắt một phần hai dạ dày, phẫu thuật cắt một phần dạ dày và cắt ba phần tư dạ dày (tức là cắt bỏ từ 30 đến 90% phần dưới dạ dày). Các thủ thuật này thường kết hợp với thủ thuật cắt dây thần kinh phế vị ở thân vị. Những bệnh nhân được làm thủ thuật cắt dạ dày hoặc những người bị tắc cần phải dẫn lưu dạ dày bằng phẫu thuật nối dạ dày-tá tràng (Billroth I) hoặc phẫu thuật nối dạ dày-hỗng tràng (Billroth II).
Tỷ lệ và loại triệu chứng sau phẫu thuật thay đổi theo loại phẫu thuật. Sau phẫu thuật, có đến 30% số bệnh nhân có các triệu chứng đáng kể bao gồm sút cân, kém tiêu hóa, thiếu máu, hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng, hạ đường huyết phản ứng, nôn ra mật, các vấn đề cơ học và tái phát loét.
Sút cân phổ biến sau khi cắt bỏ ba phần tư dạ dày; bệnh nhân có thể ăn ít vì cảm giác no sớm (vì túi dạ dày còn lại nhỏ) hoặc để ngăn ngừa hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng và các hội chứng sau ăn khác. Với dạ dày nhỏ, chướng bụng hoặc cảm giác khó chịu có thể xảy ra thậm chí sau bữa ăn với số lượng vừa phải; nên khuyến khích bệnh nhân ăn các bữa ăn nhỏ hơn và thường xuyên hơn.
Tiêu hóa kém và đi ngoài phân mỡ do phẫu thuật bắc cầu tụy-mật, đặc biệt là với nối thông Billroth II, góp phần làm giảm cân.
Thiếu máu là phổ biến (thường là do thiếu sắt, nhưng đôi khi do thiếu vitamin B12 do mất yếu tố nội sinh hoặc tăng trưởng quá mức của khuẩn ở chi hướng tâm) và nhuyễn xương có thể xảy ra. Tiêm bắp bổ sung vitamin B12 được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cắt dạ dày toàn bộ, nhưng cũng có thể cho bệnh nhân cắt ba phần tư dạ dày dùng nếu nghi ngờ thiếu.
Hội chứng dạ dày rỗng nhanh chóng có thể xảy ra sau các phẫu thuật ở dạ dày, đặc biệt là cắt dạ dày. Mệt, chóng mặt, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn ói và đánh trống ngực xảy ra ngay sau khi ăn, đặc biệt là các thức ăn ưu trương. Hiện tượng này được gọi là dạ dày rỗng nhanh sớm, nguyên nhân vẫn còn chưa rõ ràng nhưng có thể liên quan đến phản xạ thần kinh thực vật, giảm thể tích nội mạch và phóng thích các peptide từ ruột non. Thay đổi chế độ ăn uống, với các bữa ăn nhỏ hơn, thường xuyên hơn và giảm lượng carbohydrate thường có tác dụng.
Hạ đường huyết phản ứng hoặc dạ dày rỗng nhanh muộn (một dạng khác của hội chứng này) là kết quả của hết carbohydrate nhanh chóng trong túi dạ dày. Đạt đỉnh glucose máu sớm kích thích sự phóng thích quá mức insulin, dẫn đến tình trạng hạ đường huyết triệu chứng một vài giờ sau bữa ăn. Khuyến khích sử dụng chế độ ăn giàu chất đạm, ít carbohydrate và lượng caloric thích hợp (trong các bữa ăn nhỏ thường xuyên).
Vấn đề cơ học (bao gồm liệt dạ dày nhẹ và hình thành khối bít tắc dạ dày) có thể xảy ra thứ phát do giảm nhu động dạ dày giai đoạn III, những thay đổi này xảy ra sau phẫu thuật cắt hang vị và thủ thuật cắt dây thần kinh phế vị. Tiêu chảy đặc biệt phổ biến sau khi làm thủ thuật cắt dây thần kinh phế vị, thậm chí cả khi không cắt (tạo hình môn vị).
Loét tái phát, theo các nghiên cứu trước đây, loét tái phát xuất hiện ở 5 đến 12% số bệnh nhân sau khi làm thủ thuật cắt dây thần kinh phế vị chọn lọc cao và trong 2 đến 5% số bệnh nhân sau khi phẫu thuật cắt dạ dày. Loét tái phát được chẩn đoán bằng nội soi và thường đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton hoặc thuốc chẹn H2. Đối với loét tiếp tục tái phát, cắt hoàn toàn dây thần kinh phế vị cần được kiểm tra lại bằng phân tích dịch vị, H. pylori nên được loại bỏ nếu có và u gastrin nên được loại trừ bằng xét nghiệm gastrin huyết thanh.
Những điểm chính
Loét đường tiêu hóa ảnh hưởng đến dạ dày và tá tràng và có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, bao gồm cả trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
Hầu hết các vết loét đều do H. pylori hoặc do thuốc chống viêm không steroid; cả hai yếu tố này phá vỡ hàng rào bảo vệ và phục hồi của niêm mạc bình thường, làm cho niêm mạc dễ nhạy cảm hơn với axit.
Đau bỏng rát thường gặp; thức ăn có thể làm trầm trọng thêm các triệu chứng loét dạ dày nhưng làm giảm các triệu chứng loét tá tràng.
Các biến chứng cấp tính bao gồm chảy máu và thủng đường tiêu hóa; các biến chứng mạn tính bao gồm tắc nghẽn lối ra của dạ dày, loét tái phát và ung thư dạ dày khi H. pylori là nguyên nhân.
Chẩn đoán bằng nội soi và làm xét nghiệm để kiểm tra xem có nhiễm H. pylori không.
Cho thuốc ức chế axit để diệt trừ H. pylori.
Thông tin thêm
Tài nguyên bằng tiếng Anh sau đây có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của tài liệu này.
American College of Gastroenterology: Guidelines for the treatment of Helicobacter pylori infection (2017)