MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Đang tải

Bệnh Addison

(Bệnh Addison, suy vỏ thượng thận tiên phát hoặc mạn tính)

Theo

Ashley B. Grossman

, MD,

  • University of Oxford; Fellow, Green-Templeton College
  • Barts and the London School of Medicine
  • Royal Free Hospital, London

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg1 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg1 2018
Nguồn chủ đề

Bệnh Addison tiến triển thầm lặng, chức năng vỏ thượng thận ngày một suy giảm. Nó gây ra các triệu chứng khác nhau, bao gồm hạ huyết áp, sạm da, thậm chí cơn suy thượng thận cấp với biến cố nặng nề về tim mạch. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nồng độ ACTH huyết thanh cao, cortisol thấp. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân, đa phần sử dụng hydrocortisone và đôi khi là hormon khác.

Có khoảng 4 / 100.000 dân số mắc bệnh Addison mỗi năm. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, giới tính và biểu lộ triệu chứng lâm sàng khi có rối loạn chuyển hóa hoặc chấn thương.

Cơn suy thượng thận cấp (khởi phát các triệu chứng nặng) có thể xuất hiện sau nhiễm khuẩn cấp (nguyên nhân thường gặp nhất , đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết). Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, phẫu thuật, và mất natri do đổ mồ hôi quá nhiều. Ngay cả khi điều trị, bệnh Addison có thể làm gia tăng nhẹ tỷ lệ tử vong. Người ta chưa rõ tỉ lệ tử vong tăng là do không điều trị cơn suy thượng thận cấp hay do bù hormon quá mức trong thời gian dài.

Nguyên nhân

Khoảng 70% trường hợp ở Hoa Kỳ là do thiểu sản nguyên phát của vỏ thượng thận, hoặc do nguyên nhân tự miễn. 30% do u hạt (ví dụ:, Lao, nhiễm nấm histoplasma), khối u, bệnh amyloid, xuất huyết tuyến thượng thận, viêm hoại tử. Suy thượng thận cũng có thể do sử dụng thuốc ức chế sự tổng hợp corticosteroid (ví dụ như ketoconazole, thuốc gây mê etomidate).

Bệnh Addison có thể đồng mắc với bệnh đái tháo đường hoặc suy giáp trạng trong hội chứng suy đa tuyến. Ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp nhất của suy thượng thận tiên phát là tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH), nhưng các rối loạn di truyền khác là nguyên nhân ngày càng phổ biến.

Sinh lý bệnh

Cả mineralocorticoids và glucocorticoid đều thiếu.

Thiếu hụt Mineralocorticoid

Mineralocorticoids kích thích sự tái hấp thu natri và thải kali, thiếu nó làm tăng thải natri và giảm thải kali, chủ yếu ở nước tiểu, và mồ hôi, nước bọt, đường tiêu hóa. Kết quả là giảm nồng độ natri và tăng nồng độ kali trong huyết tương.

Tăng thải muối và nước ở thận làm cho cơ thể bị mất nước nặng, tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan, giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp, thậm chí là trụy mạch. Tuy nhiên, khi suy thượng thận là do sản xuất thiếu ACTH (suy thượng thận thứ phát), điện giải đồ bình thường hoặc biến đổi nhẹ, và các vấn đề về tuần hoàn thường ít nghiêm trọng hơn.

Thiếu Glucocorticoid

Thiếu glucocorticoid góp phần làm hạ huyết áp và gây ra tăng nhạy cảm insulin và rối loạn chuyển hóa carbohydrate, chất béo, và protein. Khi không có cortisol, carbohydrate được hình thành từ protein bị giảm sút; gây hạ đường huyết và giảm glycogen tại gan. Tiếp theo là liệt, một phần do suy giảm chức năng thần kinh cơ. Dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng, chấn thương và các căng thẳng khác. Suy yếu cơ tim và mất nước làm giảm cung lượng tim (cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim), có thể gây ra suy tuần hoàn.

Giảm cortisol máu dẫn tới tuyến yên tăng sản xuất ACTH và tăng beta - lipotropin máu, kích thích tế bào sản xuất melanin, cùng với ACTH, gây ra xạm da và niêm mạc đặc trưng trong bệnh Addison. Như vậy, suy thượng thận thứ phát do suy tuyến yên không gây tăng sắc tố.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Yếu, mệt mỏi, và hạ huyết áp tư thế đứng là những triệu chứng và dấu hiệu sớm của bệnh Addison.

Sạm da được đặc trưng bởi việc rám nắng sau khi tiếp xúc, và ở một mức độ thấp hơn, các phần chưa được chiếu sáng của cơ thể, đặc biệt là các điểm áp lực (xương nhô lên), nếp gấp da, vết sẹo, và bề mặt căng. Tàn nhang thường ở trán, mặt, cổ, và vai. Quầng vú và niêm mạc môi, miệng, trực tràng, âm đạo đổi màu xanh đen

Chán ăn, buồn nôn, nôn mửa, và tiêu chảy thường xảy ra. Giảm khả năng chịu lạnh, giảm sự trao đổi chất. Chóng mặt và ngất đi có thể xảy ra.

Sự khởi phát chậm và không đặc hiệu của các triệu chứng ban đầu thường dẫn đến chẩn đoán sơ bộ nhầm với bệnh thần kinh. Giảm cân, mất nước, và hạ huyết áp biểu hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Addison.

Cơn suy thượng thận cấp

Cơn suy thượng thận cấp được đặc trưng bởi

  • Suy nhược cơ thể (yếu)

  • Đau bụng, thắt lưng, hoặc chân

  • Suy mạch ngoại vi

  • Suy thận có tăng nitơ máu

Nhiệt độ cơ thể có thể thấp, hoặc sốt cao, đặc biệt khi cơn suy thượng thận cấp sảy ra do yếu tố thuận lợi là nhiễm khuẩn cấp tính.

Một số bệnh nhân bị suy giảm chức năng thượng thận một phần (còn dự trữ hormon vỏ thượng thận) vẫn sống khỏe nhưng xuất hiện cơn suy thượng thận cấp khi bị căng thẳng về thể chất (ví dụ phẫu thuật, nhiễm trùng, bỏng, bệnh nặng). Sốc và sốt có thể là những dấu hiệu duy nhất.

Chẩn đoán

  • Điện giải

  • Cortisol huyết thanh

  • ACTH huyết thanh

  • Đôi khi là test kích thích ACTH

Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cho thấy suy thượng thận. Đôi khi chẩn đoán được đặt ra chỉ nhờ rối loạn điện giải, bao gồm natri thấp (< 135 mEq / L), kali cao (> 5 mEq / L), HCO3 thấp (15 đến 20 mEq / L), và urê máu cao (xem Bảng: Kết quả xét nghiệm gợi ý bệnh Addison).

Bảng
icon

Kết quả xét nghiệm gợi ý bệnh Addison

Kiểm tra

Kết quả

Sinh hóa máu

Natri huyết thanh

< 135 mEq / L

Kali huyết thanh

> 5 mEq / L

Tỷ lệ natri huyết thanh: kali

< 30:1

Đường máu tĩnh mạch lúc đói

< 50 mg / dL (< 2,78 mmol / L)

HCO3 trong huyết tương

< 15-20 mEq / L

Ure máu

> 20 mg / dL (> 7,1 mmol / L)

Huyết học

Hct

Cao

Số lượng bạch cầu

Thấp

Lympho bào

tăng bạch cầu lympho

bạch cầu ái toan

Tăng

Hình ảnh

X-quang hoặc CT

Bằng chứng của

  • sự vôi hóa trong vùng thượng thận

  • Lao thận

  • Lao phổi

Chẩn đoán phân biệt

Tăng sắc tố có thể do ung thư phế quản, nhiễm kim loại nặng (ví dụ như sắt, bạc), bệnh da mãn tính, hoặc bệnh hemochromatosis (nhiễm sắt). Hội chứng Peutz-Jeghers được đặc trưng bởi tăng sắc tố niêm mạc miệng và hậu môn. Bệnh Addison và các bệnh khác có thể có bạch biến xuất hiện cùng sạm da, niêm mạc.

Yếu cơ kết quả từ bệnh tật Addison với phần còn lại, không giống như suy yếu cơ do nguyên nhân thần kinh, mà thường tồi tệ hơn vào buổi sáng hơn là sau khi hoạt động. Hầu hết các bệnh lý cơ thể gây ra điểm yếu có thể được phân biệt bằng cách phân bố, thiếu sắc tố bất thường và những phát hiện trong phòng thí nghiệm đặc trưng.

Bệnh nhân suy thượng thận dẫn đến hạ đường huyết sau khi nhịn ăn do giảm tân tạo đường. Ngược lại, những bệnh nhân bị hạ đường huyết do cường insulin có thể biểu hiện thành những cơn, thường có sự thèm ăn với tăng cân, và có chức năng tuyến thượng thận bình thường.

Hạ natri huyết thanh do bệnh Addison phải khác biệt với bệnh nhân tim mạch hoặc bệnh gan (đặc biệt là những người dùng thuốc lợi tiểu), giảm natri huyết do pha loãng hội chứng bài tiết ADH không phù hợp, và viêm thận mất muối. Những bệnh nhân này không có khả năng bị tăng sắc tố, tăng kali máu và tăng ure máu.

Xét nghiệm

Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, bắt đầu với mức cortisol huyết thanh buổi sáng và mức ACTH, khẳng định suy thượng thận (xem Bảng: Xét nghiệm Huyết thanh chẩn đoán Bệnh Addison). Tăng ACTH ( 50 pg / mL) với cortisol thấp (< 5 μg / dL [< 138 nmol / L]) là chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân bị căng thẳng nghiêm trọng hoặc bị sốc. thấp cả ACTH (< 5 pg / mL) và cortisol gợi ý suy tuyến thượng thận thứ phát. Điều quan trọng cần lưu ý là mức ACTH trong phạm vi bình thường không thích hợp khi mức cortisol rất thấp.

Nếu nồng độ ACTH và cortisol là suy giảm tuyến tính và suy tuyến thượng thận là nghi ngờ trên lâm sàng - đặc biệt là ở bệnh nhân đang trải qua một cuộc thử nghiệm kích thích phẫu thuật lớn - các test kích thích phải được thực hiện. Nếu thời gian quá ngắn (ví dụ phẫu thuật cấp cứu), bệnh nhân được dùng hydrocortison theo kinh nghiệm (ví dụ 100 mg IV hoặc IM) và test kích thích được thực hiện sau đó.

Test kích thích

Bệnh Addison được chẩn đoán bằng sự thất bại của ACTH ngoại sinh để tăng cortisol huyết thanh. Suy thượng thận thứ phát được chẩn đoán bằng thử nghiệm test kích thích ACTH kéo dài ( test synacthen chậm), insulin test, hoặc glucagon test.

Test kích thích ACTH được thực hiện bằng cách tiêm cosyntropin (tổng hợp ACTH) 250 mcg IV hoặc IM sau đó đo nồng độ cortisol huyết thanh. Một số chuyên gia tin rằng ở những bệnh nhân có nghi ngờ suy tuyến thượng thận thứ phát, một test kích thích ACTH liều thấp sử dụng 1 mcg IV thay vì liều 250 mcg tiêu chuẩn nên được thực hiện bởi vì những bệnh nhân như vậy có thể phản ứng bình thường với liều cao hơn. Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid hoặc spironolactone không nên uống vào ngày thử nghiệm.

Nồng độ cortisol huyết thanh trước khi dùng thuốc bình thường thay đổi tùy theo xét nghiệm trong phòng thí nghiệm nhưng thường từ 5 đến 25 μg / dL (138 đến 690 nmol / L) và tăng gấp đôi trong 30 đến 90 phút, đạt ít nhất 20 μg / dL (552 nmol / L). Bệnh nhân mắc bệnh Addison có nồng độ cortisol huyết thanh trước khi tiêm thấp hoặc thấp bình thường không tăng lên trên giá trị cao nhất từ 15 đến 18 μg / dL sau tiêm ACTH 30 phút. Tuy nhiên, các giá trị chính xác chính xác phụ thuộc vào cortisol được sử dụng và phạm vi bình thường phải được kiểm tra cho mỗi phòng thí nghiệm.

Bảng
icon

Xét nghiệm Huyết thanh chẩn đoán Bệnh Addison

Kiểm tra

Kết quả

ACTH huyết thanh

Cao ( 50 pg / mL)

Cortisol huyết thanh

Thấp (< 5 μg / dL [< 138 nmol / L])

Test kích thích ACTH

Tthấp hơn bình thường (tức là, đỉnh cortisol nên <15-18 μg / dL, theo khảo nghiệm)

Thử nghiệm kích thích ACTH kéo dài (24 giờ)

Cortisol phải ở dưới ngưỡng bình thường tại thời điểm 1 giờ và không tăng thêm nữa vào thời điểm 24h sau khi kích thích bằng ACTH

ACTH = hormone adrenocorticotropic.

Phản ứng bình thường với cosyntropin có thể xảy ra trong suy tuyến thượng thận thứ phát. Tuy nhiên, vì sự suy giảm chức năng tuyến yên có thể gây teo thượng thận (và do đó không đáp ứng với ACTH), bệnh nhân có thể cần phải được tiêm bắp ACTH 1 mg IM một lần / ngày trong 3 ngày trước khi xét nghiệm kích thích ACTH nếu nghi ngờ có dịch bệnh về tuyến yên .

Một test kích thích ACTH kéo dài (lấy mẫu trong 24 giờ) có thể được sử dụng để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát (hoặc cấp ba, tức là, suy dưới đồi). Cosyntropin 1 mg IM được sử dụng, và cortisol được đo trong khoảng thời gian 24 giờ, điển hình là 1, 6, 12 và 24 giờ. Kết quả cho giờ đầu tiên là tương tự đối với cả test kích thích ACTH nhanh (lấy mẫu dừng lại sau 1 giờ) và kéo dài, nhưng trong bệnh Addison không có sự gia tăng nữa sau 60 phút. Trong suy thượng thận thứ phát và tam phát, mức cortisol tiếp tục gia tăng 24 giờ. Chỉ trong trường hợp chứng teo kéo dài kéo dài thì cần phải làm priming adrenal (ACTH tác dụng kéo dài). Test ACTH nhanh đơn giản thường được thực hiện ban đầu, bởi vì một đáp ứng bình thường cho phép loại trừ suy thượng thận.

Nếu có nghi ngờ cường thượng thận, chuẩn đoán của bệnh Addison bằng cách test kích thích ACTH được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân hồi phục. Nếu thử nghiệm kích thích ACTH được thực hiện, mức ACTH tăng cùng với nồng độ cortisol thấp xác nhận chẩn đoán.

Kiểm tra nguyên nhân

Trong xã hội phương Tây, nguyên nhân thường được giả định là tự miễn dịch, trừ khi có bằng chứng khác. Có thể đánh giá tự kháng thể thượng thận.

Cần phải chụp X quang phổi để chẩn đoán lao; nếu nghi ngờ, chụp CT tuyến thượng thận là hữu ích. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, tuyến thượng thận bị teo nhỏ, trong khi ở những bệnh nhân lao hoặc những khối u khác, kích thước tuyến thượng to hơn bình thường và thường có nốt vôi hóa. Sự tăng sản cả hai bên tuyến thượng thận, đặc biệt ở trẻ em và thanh niên, cho thấy một khiếm khuyết enzyme di truyền.

Điều trị

  • Hydrocortisone hoặc prednisone

  • Fludrocortisone

  • Liều tăng trong khi bị các bệnh kèm theo

Thông thường, cortisol được tiết ra cao nhất vào sáng sớm và thấp nhất vào ban đêm. Do đó, hydrocortisone (giống với cortisol) được chia thành 2 hoặc 3 lần/ngày với tổng liều hàng ngày là 15 đến 30 mg. Một chế độ cho một nửa tổng liều hàng ngày dùng vào buổi sáng, và nửa còn lại phân chia đều làm 2 lần vào giờ ăn trưa và buổi tối sớm (ví dụ, 10 mg, 5 mg, 5 mg). một số tác giả khác cho hai phần ba vào buổi sáng và một phần ba vào buổi tối. Liều dùng ngay trước khi đi ngủ thường nên tránh vì chúng có thể gây mất ngủ. Ngoài ra, prednisone uống 5 mg vào buổi sáng và có thể uống thêm 2,5 mg vào buổi tối có thể được sử dụng. Ngoài ra, fludrocortisone uống 0,1 đến 0,2 mg một lần / ngày được khuyến cáo để thay thế aldosterone. Cách đơn giản nhất để điều chỉnh liều lượng thuốc là đảm bảo rằng mức renin nằm trong phạm vi bình thường.

Tình trạng nước bình thường và không bị hạ huyết áp tư thế là bằng chứng của liệu pháp thay thế đầy đủ. Ở một số bệnh nhân, fludrocortisone gây tăng huyết áp, được điều trị bằng cách giảm liều hoặc khởi hạ một thuốc hạ áp trừ lợi tiểu. Một số bác sĩ lâm sàng có xu hướng cho quá ít fludrocortisone để tránh sử dụng thuốc hạ huyết áp.

Các bệnh kèm theo (ví dụ nhiễm trùng) có thể nghiêm trọng và cần được điều trị mạnh mẽ; liều hydrocortisone của bệnh nhân nên được tăng gấp đôi trong thời gian bệnh. Nếu buồn nôn và nôn mửa không thể điều trị bằng đường uống thì cần phải điều trị bằng đường tiêm. Bệnh nhân nên được hướng dẫn khi nào cần bổ sung prednisone hoặc hydrocortisone và được hướng dẫn tự điều trị hydrocortison bằng đường tiêm trong các tình huống khẩn cấp. Một ống tiêm có sẵn hydrocortisone 100 mg nên có sẵn cho bệnh nhân. Vòng tay hoặc thẻ ghi chẩn đoán và liều corticosteroid có thể giúp ích trong trường hợp cơn suy thượng thận khiến bệnh nhân không thể giao tiếp.

Khi mất muối nặng, như trong điều kiện khí hậu rất nóng, liều fludrocortisone có thể cần phải tăng lên.

Khi bị đồng thời cả bệnh đái tháo đường và bệnh Addison, liều hydrocortisone thường không được > 30 mg / ngày; nếu không thì, liều insulin cần được tăng lên.

Điều trị cơn suy thượng thận cấp

Cần phải tiến hành điều trị ngay khi nghi ngờ. (Chú ý: Trong cơn suy thượng thận cấp, sự chậm trễ trong việc điều trị corticosteroid, đặc biệt nếu có hạ đường huyết và hạ huyết áp, có thể gây tử vong.) Nếu bệnh nhân bệnh nặng, test kích thích ACTH để chẩn đoán nên được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân hồi phục.

Hydrocortisone 100 mg được tiêm tĩnh mạch trong 30 giây và lặp lại mỗi 6 đến 8 giờ trong 24 giờ đầu. Việc bù thể tích tuần hoàn ngay lập tức được thực hiện bằng cách cho 1 L dung dịch dextrose 5% trong dung dịch muối 0,9% trong vòng 1 đến 2 giờ. Bổ sung thêm 0,9% muối cho đến khi hạ huyết áp, mất nước và hạ natri máu đã được điều chỉnh. Kali huyết thanh có thể giảm trong thời gian mất nước, cần thay thế. Không đòi hỏi phải sử dụng mineralcorticoid khi dùng liều cao hydrocortisone. Khi mắc bệnh ít cấp tính, có thể dùng hydrocortisone 50 hoặc 100 mg tiêm bắp mỗi 6 h. Việc phục hồi huyết áp và cải thiện tổng thể nên xảy ra trong vòng 1 giờ sau liều ban đầu của hydrocortisone. Các thuốc kích thích có thể cần đến khi đạt được hiệu quả của hydrocortisone.

Một liều tổng cộng 150 mg hydrocortisone/ngày thường được dùng trong ngày thứ 2 nếu bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, và 75 mg/ngày vào ngày thứ 3. Duy trì liều uống hydrocortisone (15 đến 30 mg) và fludrocortisone (0.1 mg) hàng ngày sau đó, như được mô tả ở trên. Phục hồi phụ thuộc vào việc điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ như nhiễm trùng, chấn thương, stress về chuyển hoá) và liệu pháp hydrocortisone thích hợp.

Đối với bệnh nhân còn một số chức năng thượng thận tồn đọng kèm theo tình trạng suy thượng thận cấp khi bị stress, điều trị bằng hydrocortisone là giống nhau, nhưng các yêu cầu về dịch có thể thấp hơn nhiều.

Nhũng điểm cần lưu ý

  • Khi nghi ngờ cơn suy thượng thận, hãy điều trị ngay lập tức bằng hydrocortisone; bất kỳ sự chậm trễ, bao gồm cả để xét nghiệm nghiệm, có thể gây tử vong.

Điều trị các biến chứng

Sốt > 40.6° C đôi khi đi kèm với quá trình bù nước. Trừ khi có huyết áp giảm, thuốc hạ sốt (như aspirin 650mg) có thể được cho uống một cách thận trọng. Các biến chứng của liệu pháp corticosteroid có thể bao gồm các phản ứng tâm thần. Trong trường hợp các phản ứng tâm thần xảy ra sau 12 giờ điều trị, liều hydrocortisone nên giảm xuống mức thấp nhất phù hợp với việc duy trì huyết áp và chức năng tim mạch tốt. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể được sử dụng, nhưng không nên kéo dài.

Những điểm chính

  • Bệnh Addison là suy thượng thận nguyên phát.

  • Yếu cơ, mệt mỏi, và tăng sắc tố da( phổ biến là rám nắng hoặc đốm đen ở da và niêm mạc màng) là điển hình.

  • Nồng độ natri huyết thanh thấp, kali máu huyết thanh cao, và BUN cao.

  • Thông thường, huyết thanh ACTH cao và mức cortisol thấp.

  • Liều thay thế của hydrocortisonefludrocortisone được dùng; liều nên tăng lên trong khi bị bệnh kèm theo.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRUYỀN THÔNG XÃ HỘI

TRÊN CÙNG