MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Xơ cứng bì toàn thể

(Chứng xơ cứng bì)

Theo

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Xem lại/Duyệt lại toàn bộ lần cuối Thg2 2018| Sửa đổi nội dung lần cuối cùng Thg2 2018
Nguồn chủ đề

Xơ cứng bì toàn thể là bệnh mạn tính hiếm gặp chưa rõ nguyên nhân được đặc trưng bởi xơ hóa lan tỏa và tổn thương mạch ở da, khớp và các cơ quan nội tạng (đặc biệt là thực quản, đường tiêu hóa thấp,phổi, tim và thận. Các triệu chứng hay gặp bao gồm hội chứng Raynaud, đau đa khớp, khó nuốt, ở nóng, và viêm thậm chí có đau da và vận động cột sống cổ nhẹ nhàng. không xoay vặn cột sống đột ngột. không nằm gối cao. không mang xách vật nặng. rút các ngón tay. Các tổn thương ở phổi, tim và thận là các nguyên nhân dẫn đến tử vong. Chẩn đoán dựa trên các triệu chứng lâm sàng, nhưng các xét nghiệm cũng hỗ trợ chẩn đoán và giúp tiên lượng. Việc điều trị đặc biệt rất khó khăn, và thường chú trọng điều trị các biến chứng.

Xơ cứng bì toàn thể (SSc) gặp nhiều gấp 4 lần ở nữ giới so với nam giới. Bệnh hay gặp nhất ở người từ 20 đến 50 tuổi và hiếm khi xảy ra ở trẻ em.

Phân loại

SSc được phân loại là

  • SSc thể giới hạn (hội chứng CREST)

  • SSc toàn thể (có tổn thương da lan tỏa)

  • SSc không có tổn thương xơ cứng da

Trong SSc thể giới hạn (hội chứng CREST -lắng đọng canxi, hội chứng Raynaud, rối loạn nhu động thực quản, triệu chứng xơ cứng, giãn mạch ở đầu chi), bệnh nhân có tổn thương dính chặt, co rút da ở mặt, vùng xa ở ở tay, chân và có thể có trào ngược dạ dày thực quản. Thể bệnh này được đặc trưng bởi tiến tiển chậm và thường bị nặng lên bởi tăng áp lực động mạch phổi.

Trong SSc toàn thể với tổn thương da lan tỏa, bệnh nhân có thể có hội chứng Raynaud và biến chứng đường tiêu hóa. Thể này thường tiến triển nhanh. Bệnh phổi kẽ và cơn cường thận là các biến chứng lớn.

Trong SSc không có xơ cứng da, bệnh nhân có kháng thể liên quan với SSC và biểu hiện nội tạng nhưng không có dính da.

Nguyên nhân

Cơ chế miễn dịch và di truyền (một số dưới nhóm HLA) đóng một vai trò trong nguyên nhân nhân gây bệnh. Các hội chứng giống SSC có liên quan đến vinyl chloride, bleomycin, pentazocine, epoxy và hydrocacbon thơm, dầu hạt cải bị ô nhiễm, hoặc l-tryptophan.

Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh bao gồm tổn thương mạch và kích hoạt các nguyên bào sợi; collagen và các protein ngoại bào khác trong các mô khác nhau được sản xuất quá mức.

Trong SSc, da phát triển các sợi collagen nhỏ gọn hơn ở phía dưới lớp hạ bì, teo mỏng lớp thượng bì, mất lớp biều bì, và teo các phần phụ trên da. Tế bào T có thể tích tụ và xơ hóa ở tổ chức da và dưới da. Trong các nếp gấp móng, vòng mao mạch giãn rộng và một số vòng vi mạch máu bị mất. Ở các chi, có viêm mạn tính và xơ hóa màng hoạt dịch, bề mặt và các mô mềm xung quanh.

Rối loạn nhu động thực quản, giảm chức năng cơ vòng thự quản dưới; trào ngược dạ dày thực quản và hẹp thực quản thứ phát có thể xuất hiện. Thoái hóa lớp niêm mạc có thể dẫn đến hình thành các túi thừa giả ở đại tràng và hồi tràng. Có thể có viêm phổi kẽ và xơ hóa quanh phế quản hoặc tăng sản lớp nội mạc động mạch phổi; nếu kéo dài có thể làm tăng áp lực động mạch phổi. Có xơ hóa cơ tim lan tỏa và rối loạn dẫn truyền tim. Sự tăng sinh quá mức động mạc liên cầu và động mạch vòng có thể có ở thận, làm thiếu máu cục bộ và tăng huyết áp.

SSc có nhiều biểu hiện nặng và tiến triển ở các mức độ khác nhau, từ các biến đổi dày da tiến triển nhanh và tổn thương nội tạng gây tử vung (thường ở xơ cứng bì có xơ da lan tỏa) tới các tổn thương nhẹ ở da (chỉ biểu hiện ở mặt và ngón tay) tiến triển chậm ( thường kéo dài vài thập kỷ) trước khi có biểu hiện nội tạng. Thể tiến triển chậm còn được gọi là xơ cứng bì thể hạn chế hoặc hội chứng CREST. Ngoài ra, SSc có thể chồng lâp với các bệnh lý khớp tự miễn khác-ví dụ: xơ cứng bì viêm da cơ (xơ cứng da và yếu cơ khó phân biệt với viêm cơ tự miễn) và bệnh mô liên kết hỗn hợp.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các triệu chứng và dấu hiệu ban đầu phổ biến nhất của xơ cứng bì toàn thể là hiện tượng Raynaud và sưng đầu xa của các ngón không rõ ràng kèm theo dày da ngón tay tăng dần. Đau đa khớp cũng nổi bật. Các rối loạn đường tiêu hóa (ví dụ như chứng ợ nóng, khó nuốt) hoặc các triệu chứng hô hấp (ví dụ, khó thở) đôi khi là những biểu hiện đầu tiên.

Biểu hiện da và móng

Sưng da thường có tính đối xứng và tiến triển. Nó có thể biểu hiện hạn chế ở các ngón tay (xơ cứng đầu chi) và bàn tay, hoặc nó có thể ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể. Da có thể bị căng, bóng, giảm hoặc tăng sắc tố; mặt trở nên vô cảm; và có thể có giãn mạch ở ngón tay, ngực, mặt, môi và lưỡi. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, da có thể làm mềm ở các mức độ khác nhau. Có thể có lắng đọng canxi dưới da, thường ở các đầu nóng tay hoặc ở các chỗ lồi xương. Loét ngón hay gặp, đặc biệt ở đầu ngón tay, mặt duỗi các khớp khớp tay hoặc ở trên các nốt canxi. Bất thường các mao mạch và các vòng vi mạch ở móng tay có thể nhìn thấy được khi dùng kính lúp hoặc kính hiển vi phân tích.

Các biểu hiện khớp

Đau đa khớp hoặc viêm khớp nhẹ có thể nổi bật. Gây rút có thể xuất hiện ở các ngón tay, khớp cổ tay và khớp khuỷu. Có thể có dính khớp, bao gân và các bao thanh dịch lớn.

Biểu hiện đường tiêu hóa

Rối loạn chức năng thực quản là rối loạn nội tạng thường thấy nhất và xảy ra ở hầu hết các bệnh nhân. Khó nuốt (thường là sau xương ức) thường biểu hiệu đầu tiên. Trào ngược acid có thể gây ra chứng ợ nóng và hẹp thực quản. Bệnh thực quản Barrett gặp ở một phần ba bệnh nhân và có khuynh hướng gây ra các biến chứng (ví dụ, hẹp, ung thư biểu mô tuyến). Giảm nhu động ruột làm vi khuẩn phát triển quá mức có thể dẫn tới kém hập thu. Không khí có thể xâm nhập vào thành ruột bị tổn thương và có thể nhìn thấy trên tia X (viêm ruột thấm khí). Rò rỉ dịch ruột vào khoang phúc mạc có thể gây viêm phúc mạc. Bệnh rộng miệng túi thừa có thể xuất hiện ở đại tràng. Xơ gan mật có thể phát triển ở bệnh nhân có hội chứng CREST.

Biểu hiện tim phổi

Tổn thương phổi thường tiến triển thầm lặng với các thay đổi khác nhau ở từng bệnh nhân, nhưng thường là nguyên nhân gây tử vong hay gặp. Sự xơ hóa phổi và bệnh phổi kẽ hay gặp và có thể gây rối loạn trao đổi khí, dẫn tới khó thở gắng sức và bệnh phổi thu nhỏ với suy giảm chức năng hô hấp. Viêm phế nang cấp (có khả năng đáp ứng với điều trị) có thể xuất hiện. Rối loạn chức năng thực quản có thể dẫn đến viêm phổi do thở hít. Tăng áp lực động mạch phổi có thể có, cũng như suy tim, và cả hai tổn thương này dẫn đến tiên lượng xấu. Viêm ngoại tâm mạc có tràn dịch hoặc tràn dịch màng phổi có thể có. Rối loạn nhịp tim thường gặp.

Biểu hiện bệnh thận

Bệnh thận nặng, thường xuất hiện đột ngột (bệnh lý thận cấp) có thể xảy ra, cao nhất trong 4 đến 5 năm đầu tiên ở bệnh nhân có RNA polymerase III. Bệnh thận cấp thường được báo trước bởi tăng huyết áp đột ngột, nặng, kèm theo thiếu máu tan máu huyết khối mạch nhỏ. Bệnh thận cấp cũng có thể xảy ra mà không có tăng huyết áp cấp hoặc trong SSC không có tổn thương cơ, và bởi vậy cần theo dõi lâm sàng để chẩn đoán. Điều trị bằng corticosteroid là một yếu tố nguy cơ làm xuất hiện bệnh thận cấp.

Chẩn đoán

  • Tiêu chuẩn lâm sàng

  • Xét nghiệm kháng thể

Nên nghĩ tới SSc ở những bệnh nhân có hội chứng Raynaud, biểu hiện da hoặc cơ xương khớp điển hình, khó nuốt không tìm thấy nguyên nhân, rối loạn hấp thu, xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh cơ tim hoặc rối loạn dẫn truyền. Chẩn đoán SSC không có tổn thương da ở các bệnh nhân có tổn thương nội tạng không tìm thấy nguyên nhân. Chẩn đoán SSC có thể dễ dàng ở bệnh nhân có kết hợp nhiều triệu chứng kinh điển, như hội chứng Raynaud, khó nuốt hoặc da bị co rút. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, khi không được chẩn đoán bằng các triệu chứng lâm sàngchẩn đoán không thể được thực hiện lâm sàng, và các xét nghiệm xét nghiệm khẳng định có thể làm tăng khả năng bị bệnh nhưng sự vắng mặt của họ không loại trừ nó.

Các kháng thể kháng nhân (ANA) có ở 90% bệnh nhân, thường với một hình thái chống ung thư. Yếu tố Rheumatoid dương tính ở 1/3 bệnh nhân. Kháng thể kháng protein đoạn trung tâm (kháng thể kháng đoạn trung tâm) thường có tỷ lệ dương tính cao ở những bệnh nhân SSc thể hạn chế. Bệnh nhân có xơ cứng bì toàn thể (lan tỏa) thường có tỷ lệ kháng thể kháng scl-70 (topoisomerase I) cao hơn so với xơ cứng bì thể hạn chế. RNA polymerase III có liên quan với xơ cứng bì toàn thể, xơ cứng bì có cơn tổn thương thận cấp và ung thư. Kháng thể U3 RNP (fibrillarin) cũng liên quan với thể lan tỏa. Phương pháp hiệu quả và tiết kiệm chi phí nhất để kiểm tra các kháng thể của xơ cứng bì là làm xét nghiệm kháng thể kháng ANA, Scl-70, và đoạn trung tâm trước, nếu kết quả âm tính, sẽ xét nghiệm các kháng thể khác dựa trên biểu hiện lâm sàng.

Để giúp xác định chẩn đoán, các bác sĩ lâm sàng cũng có thể tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán và phân loại xơ cứng bì của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR)/ Hội thấp khớp học châu Âu (EULAR) classification criteria for SSc.

Các yếu tố của tiêu chuẩn chẩn đoán ACR / EULAR SSc bao gồm:

  • Dày da ở ngón tay của cả hai tay.

  • Tổn thương đầu ngón tay (ví dụ, loét, sẹo lồi).

  • Giãn mạch

  • Các búi giãn mao mạch bất thường ở móng tay (ví vụ, giãn mạch máu, gãy)

  • Tăng áp lực động mạch phổi và/hoặc bệnh phổi kẽ.

  • Hiện tượng Raynaud

  • Các tự kháng thể liên quan với SSc (anticentromere, anti- Scl-70, anti-RNA polymerase III)

Các tiêu chí này được tính điểm, trong một số trường hợp dựa vào các tiêu chuẩn phụ, và được bổ sung vào để tính điểm. Điểm đạt trên một ngưỡng nhất định xác định chẩn đoán SSC.

Nếu nghi ngờ tổn thương phổi, làm các thăm dò chức năng phổi, chụp CT ngực và siêu âm tim để xác định mức độ nặng. Viêm phế nang cấp thường được phát hiện bằng chụp CT ngực có độ phân giải cao.

Tiên lượng

Diễn biến bệnh phụ thuộc vào thể của SSc (toàn thể và hạn chế) và kháng thể nhưng khó dự đoán. Tỉ lệ sống còn 10 năm là khoảng 65%. Bệnh nhân có tổn thươn da lan tỏa xu hướng có các đợt cấp nặng hơn và thậm chí có các biến chứng nội tạng (thường ở 3-5 năm đầu), và biến chưng này nếu nặng có thể gây tử vong. Suy tim có thể khó chữa. Các ổ phát nhịp ngoại vi ở tâm thất, ngay cả khi không có triệu chứng, làm tăng nguy cơ đột tử. Bệnh có thể không tiến triển ở SSC thể giới hạn (hội chứng CREST) trong thời gian dài; thay đổi nội tạng (ví dụ, tăng áp lực động mạch phổi do bệnh mạch máu của phổi, xơ gan mật thể riêng biệt) có thể có nhưng thương lành tính.

Điều trị

  • Điều trị trực tiếp các triệu chứng và rối loạn chức năng ở các cơ quan.

Không có thuốc nào có hiệu quả đáng kể tới diên diễn biến tự nhiên của bệnh, nhưng nhiều thuốc có giá trị cải thiện các triệu chứng hoặc cơ quan đặc hiệu. Corticosteroid có thể có hiệu quả nếu có viêm cơ hoặc bệnh mô liên kết hỗn hợp nhưng thuốc cũng có thể gây ra cơn tổn thương thận cấp và vì vậy chỉ điều trị khi cần thiết.

Các thuốc ức chế miễn dịch khác, bao gồm methotrexate, azathioprine, mycophenolate mofetil, và cyclophosphamide, có thể có hiệu quả điều trị viêm phế nang phổi. Mycophenolate mofetil có hiệu quả trong điều trị bệnh phổi kẽ (1) và là thuốc đạt chuẩn về điều trị ở một số trung tâm chuyên khoa. Đã có báo cáo về cấy ghép phổi thành công. Epoprostenol (prostacyclin) và bententan có thể hữu ích trong điều trị tăng áp động mạch phổi.

Thuốc chẹn kênh calci, như nifedipine 20 mg uống 2 lần một ngày hoặc dạng bào chế phóng thích kéo dài giúp cải thiện hiện tượng Raynaud nhưng có thể làm trào ngược dạ dày. Bosentan, sildenafil, tadalafil, và vardenafil là những lựa chọn thay thế để điều trị hiện tượng Raynaud thể nặng. Bệnh nhân nên ăn mặc ấm, đeo găng tay và giữ đầu ấm. Truyền tính mạch prostaglandin E1 (alprostadil) hoặc epoprostenol hoặc các thuốc chẹn giao cảm có thể được chỉ định cho thiếu máu chi.

Giảm viêm thực quản trào ngược bằng cách thường xuyên chia nhỏ bữa ăn, dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao, nâng đầu giường cao khi ngủ và không nằm ngửa trong vòng 3 giờ sau ăn. Có thể cần phải thực hiện nong thực quản định kỳ ở bệnh nhân có hẹp thực quản; trào ngược dạ dày thực quản có thể cần phải phẫu thuật tạo hình dạ dày. Tetracycline 500 mg uống ngày 2 lần hoặc một loại kháng sinh phổ rộng khác có thể ngăn chặn sự phát triển quá mức của vi khuẩn trong ruột hoặc cải thiện triệu chứng rối loạn hấp thu.

Vật lý trị liệu có thể giúp bảo tồn cơ lực nhưng không có hiệu quả ngăn co cứng khớp.

Không có liệu pháp nào có hiệu quả rõ rệt trong điều trị lắng đọng canxi ở da.

Đối với cơn tổn thương thận cấp, một tình trạng cấp cứu, điều trị ngay lập tức bằng thuốc ức chế men chuyển có thể giúp kéo dài thời gian sống. Tỷ lệ tử vong do cơn tổn thương thận cấp vẫn cao, nhưng cũng có thể phục hồi nếu được điều trị kịp thời. Lọc thận có thể cần thiết. Cấy ghép thận là một lựa chọn khả thi ở những bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối.

Bằng chứng gần đây cho thấy cấy tế bào gốc tự thân ở tủy trong bệnh SSc toàn thể giúp tăng tỷ lệ sống sau năm đầu cao hơn so với truyền cyclophosphamide; tuy nhiên, tủy lệ tử vong trong năm đầu tiên vẫn cao. Đây có thể trở thành một lựa chọn điều trị trong tương lai đối với những bệnh nhân phù hợp (2).

Một số chuyên gia khuyến khích kiểm tra định kỳ áp lực động mạch phổi bằng cách đo chức năng hô hấp và/hoặc siêu âm tim mỗi 1 đến 2 năm tủy theo triệu chứng.

Tài liệu tham khảo

  • 1. Tashkin DP, Roth MD, Clements PJ, et al: Mycophenolate mofetil so với cyclophosphamide dạng uống trong xơ cứng bì có tổn thương phổi kẽ(SLS II): Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên, mù đôi, song song. Lancet Respir Med 4(9):708–719, 2016. doi: 10.1016 / S2213-2600 (16) 30152-7.

  • 2. van Laar JM, Farge D, Sont JK, et al: Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân so với cyclophosphamide truyền tĩnh mạch trong xơ cứng bì có tổn thương da lan tỏa: một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. JAMA 311(24):2490–2498, 2014. doi: 10.1001 / jama.2014.6368.

Những điểm chính

  • Những triệu chứng chính trong SSc bao gồm thay đổi da và khớp, hiện tượng Raynaud, và thay đổi thực quản, nhưng những tổn thương có thể gây đe dọa mạng sống thương là ở phổi, tim hoặc thận.

  • Nên nghĩ tới bệnh xơ cứng bì nếu bệnh nhân có hội chứng Raynaud, biểu hiện da và cơ xương khớp điển hình, khó nuốt không tìm thấy nguyên nhân, rối loạn hấp thu, viêm phổi kẽ và xơ phổi, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh lý cơ tim hoặc rối loạn dẫn truyền ở tim.

  • Xét nghiệm kháng thể kháng ANA, Scl-70 (topoisomerase I), và các kháng thể kháng protein đoạn trung tâm.

  • Vì không có liệu pháp điều trị rõ ràng làm thay đổi bệnh, nên điều trị trực tiếp các cơ quan bị tổn thương.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG