MSD Manual

Hãy xác nhận rằng quý vị là chuyên gia chăm sóc sức khỏe

honeypot link

Quá mẫn với Thuốc

Nguồn chủ đề

Quá mẫn thuốc là phản ứng qua trung gian miễn dịch với thuốc. Các triệu chứng từ nhẹ đến nặng và bao gồm phát ban, sốc phản vệ, và bệnh huyết thanh. Chẩn đoán lâm sàng; thỉnh thoảng test da có tác dụng. Điều trị là ngưng thuốc, điều trị hỗ trợ (ví dụ với thuốc kháng histamin), và đôi khi làm mất khả năng giải mẫn cảm.

Quá mẫn cảm với thuốc khác với ngộ độc thuốc và các tác dụng phụ từ thuốc và các vấn đề do tương tác thuốc.

Sinh lý bệnh

Một số loại protein và thuốc polypeptide lớn (ví dụ, insulin, kháng thể trị liệu) có thể trực tiếp kích thích sản xuất kháng thể. Tuy nhiên, hầu hết các thuốc hoạt động như haptens, ràng buộc liên kết đồng vị với protein huyết thanh hoặc gắn tế bào, bao gồm các peptide gắn trong các phân tử phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC). Sự gắn kết tạo ra protein gây miễn dịch, kích thích sản sinh kháng thể kháng thuốc, phản ứng tế bào T với thuốc, hoặc cả hai. Haptens cũng có thể liên kết trực tiếp với phân tử MHC II, kích hoạt trực tiếp các tế bào T. Một số loại thuốc hoạt động như prohaptens. Khi được chuyển hóa, prohaptens trở thành haptens; ví dụ, penicillin không phải là kháng nguyên, nhưng sản phẩm giáng hóa chính của nó, acid benzylpenicilloic, có thể kết hợp với protein mô để tạo thành benzylpenicilloyl (BPO), một yếu tố quyết định kháng nguyên chính. Một số thuốc gắn và kích thích các thụ thể tế bào T (TCR) trực tiếp; ý nghĩa lâm sàng của gắn kêt TCR nonhapten đang được xác định.

Sự mẫn cảm ban đầu xảy ra như thế nào và cách mà hệ thống miễn dịch ban đầu có liên quan không rõ ràng, nhưng một khi thuốc kích thích phản ứng miễn dịch, phản ứng chéo với các thuốc khác trong và giữa các lớp thuốc có thể xảy ra. Ví dụ, các bệnh nhân nhạy cảm với penicillin rất có khả năng phản ứng với penicillin bán tổng hợp (ví dụ amoxicillin, carbenicillin, ticarcillin). Trong những nghiên cứu ban đầu được thiết kế kém, khoảng 10% bệnh nhân có tiền sử nhạy cảm với penicillin đã phản ứng với cephalosporin, có cấu trúc beta - lactam tương tự; phát hiện này đã được trích dẫn như là bằng chứng phản ứng chéo giữa các loại thuốc này. Tuy nhiên, trong những nghiên cứu mới đây, chỉ có khoảng 2% bệnh nhân bị dị ứng penicillin phát hiện trong quá trình thử nghiệm da phản ứng với cephalosporin; về cùng một tỷ lệ bệnh nhân phản ứng với kháng sinh không liên quan cấu trúc (ví dụ, thuốc sulfa). Đôi khi các phản ứng chéo này và các phản ứng chéo khác (ví dụ giữa thuốc kháng sinh sulfonamid và thuốc kháng sinh không chứa chất không kháng sinh) là do khuynh hướng dị ứng hơn là phản ứng chéo miễn dịch. Ngoài ra, không phải mọi phản ứng rõ ràng là dị ứng; ví dụ, amoxicillin gây ra phát ban không phải là miễn dịch trung gian và không loại trừ việc sử dụng thuốc trong tương lai.

Điểm chính và những vấn đề cần tránh

  • Dị ứng penicillin không phải lúc nào cũng loại trừ việc sử dụng cephalosporin.

Triệu chứng và Dấu hiệu

Các triệu chứng và các dấu hiệu dị ứng thuốc khác nhau theo từng bệnh nhân và thuốc, và một loại thuốc duy nhất có thể gây phản ứng khác nhau ở những bệnh nhân khác nhau. Điều nghiêm trọng nhất là sốc phản vệ; ban đỏ (ví dụ, ban đỏ dạng sởi), nổi mày đay, và sốt là phổ biến. Phản ứng thuốc cố định-phản ứng tái phát tại cùng một vị trí cơ thể mỗi lần một bệnh nhân tiếp xúc với cùng một loại thuốc - không phổ biến.

Một số hội chứng lâm sàng khác biệt tồn tại:

  • Bệnh huyết thanh: Phản ứng này thường xảy ra sau 7 đến 10 ngày sau khi tiếp xúc và gây sốt, chứng đau khớp và phát ban. Cơ chế liên quan phức hợp thuốc kháng thể và hoạt hóa bổ thể. Một số bệnh nhân bị viêm khớp, phù nề, hoặc các triệu chứng đường tiêu hóa. Các triệu chứng tự giới hạn, kéo dài từ 1 đến 2 tuần. Thuốc kháng sinh beta-lactam và sulfonamid, sắt-dextran và carbamazepine thường liên quan đến .

  • Chứng tan máu, thiếu máu: Rối loạn này có thể phát triển khi sự tương tác giữa kháng thể và thuốc và hồng cầu xảy ra hoặc khi một loại thuốc (ví dụ, methyldopa) làm thay đổi màng hồng cầu, phát hiện ra một kháng nguyên gây ra sự sản xuất tự kháng thể.

  • DRESS (phát ban thuốc với tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thân): Phản ứng này, còn được gọi là hội chứng quá mẫn cảm do thuốc gây ra (DHS), có thể bắt đầu đến 12 tuần sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc và có thể xảy ra sau khi tăng liều. Các triệu chứng có thể kéo dài hoặc tái phát trong vài tuần sau khi ngừng điều trị bằng thuốc. Bệnh nhân có tăng bạch cầu ái toan ưu thế và thường có viêm gan, xuất huyết, sưng mặt, phù nề toàn thân, và hạch to. Carbamazepine, phenytoin, allopurinollamotrigine thường có liên quan.

  • Tác dụng phụ lên phổi: Một số loại thuốc gây triệu chứng hô hấp (khác với thở khò khè có thể xảy ra với chứng quá mẫn cảm kiểu I), suy giảm chức năng phổi và các thay đổi khác của phổi (xem Bệnh phổi do thuốc gây ra).

  • Tác dụng lên thận:Viêm ống thận kẽ là phản ứng dị ứng do dị ứng thông thường nhất; methicillin, kháng sinh, và cimetidin thường liên quan.

  • Các hiện tượng tự miễn khác: Hydralazine, propylthiouracil, và procainamide có thể gây ra hội chứng giống SLE. Hội chứng có thể nhẹ (với chứng đau khớp, sốt và phát ban) hoặc khá trầm trọng (với viêm huyết thanh, sốt cao và khó chịu), nhưng có xu hướng không ảnh hưởng thận và CNS. Xét nghiệm kháng thể kháng nhân dương tính. Penicillamine có thể gây ra SLE và các rối loạn tự miễn dịch khác (ví dụ, nhồi máu cơ tim). Một số loại thuốc có thể gây ra các kháng nguyên cytoplasmic perinuclear antineutrophil (p-ANCA) - viêm mạch võng mạc liên quan. Những tự kháng thể này là trực tiếp chống lại myeloperoxidase (MPO).

Chẩn đoán

  • Báo cáo bệnh nhân có phản ứng ngay sau khi dùng thuốc

  • test da

  • Đôi khi test kích thích bằng thuốc

  • Đôi khi xét nghiệm trực tiếp và gián tiếp kháng thể globulin

Những điều sau đây có thể giúp phân biệt quá mẫn do thuốc với độc do thuốc và tác dụng phụ của thuốc hay các vấn đề tương tác thuốc.

  • Thời gian khởi phát

  • Tác dụng đã biết của thuốc

  • Kết quả của một kích thích thuốc lặp lại

Ví dụ, một phản ứng liên quan đến liều thường là độc tính của thuốc, không phải quá mẫn với thuốc.

Quá mẫn với thuốc được gợi ý khi một phản ứng diễn ra trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi dùng thuốc. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân khai có phản ứng trong quá khứ có đặc điểm không chắc chắn. Trong những trường hợp như vậy, nếu không có chất thay thế tương đương (ví dụ, khi cần penicillin để điều trị bệnh giang mai), cần cân nhắc việc xét nghiệm.

test da

Các xét nghiệm cho quá mẫn cảm trực tiếp (trung gian IgE) giúp xác định các phản ứng đối với kháng sinh beta-lactam, huyết thanh ngoại lai, và một số vaccin và các hoocmon polypeptide. Tuy nhiên, điển hình, chỉ có 10 đến 20% bệnh nhân báo cáo dị ứng penicillin có phản ứng dương tính với các xét nghiệm da. Ngoài ra, đối với hầu hết các loại thuốc (kể cả cephalosporin), các xét nghiệm da không đáng tin cậy và bởi vì chúng chỉ phát hiện thấy các phản ứng trung gian IgE, không dự đoán được sự xuất hiện của ban đỏ dạng sởi, thiếu máu tán huyết, hoặc viêm thận.

test da Penicillin là cần thiết nếu bệnh nhân có tiền sử phản ứng quá mẫn ngay lập tức phải dùng penicillin. Hợp chất BPO-polylysine và penicillin G được sử dụng với histamine và nước muối làm chất kiểm soát. Các test lẩy da được sử dụng đầu tiên. Nếu bệnh nhân có tiền sử phản ứng nặng, thuốc thử phải được pha loãng 100 lần để thử nghiệm ban đầu. Nếu xét nghiệm lẩy da là âm tính, xét nghiệm nội bì có thể cần làm. Nếu xét nghiệm da dương tính, điều trị bệnh nhân với penicillin có thể gây phản ứng phản vệ. Nếu xét nghiệm âm tính, một phản ứng nghiêm trọng ít có khả năng nhưng không loại trừ. Mặc dù test da penicillin không gây khởi đầu nhạy cảm ở bệnh nhân, bệnh nhân thường nên kiểm tra ngay trước khi bắt đầu điều trị penicillin thiết yếu.

Cho test da huyết thanh dị loài, những bệnh nhân không dị ứng và những người trước đây chưa từng được điều trị bằng huyết thanh (như ngựa) lần đầu tiên nên được thử nghiệm gai với độ pha loãng 1:10; nếu xét nghiệm này âm tính, 0,02 mL pha loãng 1: 1000 được tiêm trong da. sẩn > Đường kính 0,5 cm phát triển trong vòng 15 phút ở những bệnh nhân nhạy cảm. Ban đầu, đối với tất cả các bệnh nhân trước đây có thể đã nhận được huyết thanh - cho dù có phản ứng hay không - và đối với những người có tiền sử nghi ngờ về dị ứng, cần phải làm xét nghiệm lẩy da bằng độ pha loãng 1: 1000; nếu kết quả là âm tính, 1: 100 được sử dụng, và nếu kết quả là âm tính một lần nữa, 1:10 được sử dụng như trên. Một kết quả âm tính loại trừ khả năng sốc phản vệ nhưng không dự đoán được tỷ lệ mắc bệnh huyết thanh sau đó.

Các test khác

Đối với thử nghiệm kích thích thuốc, một loại thuốc nghi ngờ gây phản ứng quá mẫn được đưa ra theo liều tăng để tạo phản ứng. Thử nghiệm này thường an toàn và hiệu quả nếu được thực hiện trong một môi trường được kiểm soát.

Vì quá mẫn với thuốc có liên quan đến các haplotype kiểu HLA lớp I nhất định, việc phân loại gen của bệnh nhân từ các nhóm dân tộc đặc biệt có thể xác định những người có nguy cơ cao bị phản ứng quá mẫn.

Bảng
icon

Một số yếu tố nguy cơ HLA dựa trên cảm lạnh

Thuốc uống

Dân tộc

HLA Haplotype

Abacavir

Người da trắng

HLA-B * 5701

Allopurinol

Hàn Quốc, Nhật, Hàn Quốc, Thái Lan

Ít thường gặp hơn, người châu Âu

HLA-B * 5801

Carbamazepine

Người da trắng, người Nhật

HLA-A * 3101

Carbamazepine

Người châu Á

HLA-B * 1502

Fosphenytoin

Phenytoin

Người châu Á

HLA-B * 1502

Lamotrigine

Người châu Á

HLA-B * 1502

Các xét nghiệm huyết học cho phản ứng thuốc bao gồm xét nghiệm trực tiếp và gián tiếp kháng thể globulin. Các xét nghiệm cho quá mẫn với thuốc đặc hiệu khác (ví dụ, xét nghiệm IgE huyết thanh đặc hiệu dị ứng, phóng thích histamin, phóng thích bazophil hoặc ức chế tế bào mast, biến đổi lymphocyte) không đáng tin cậy hoặc mang tính thử nghiệm.

Tiên lượng

Quá mẫn giảm theo thời gian. Kháng thể IgE hiện diện ở 90% bệnh nhân 1 năm sau phản ứng dị ứng nhưng chỉ sau 20-30% sau 10 năm. Những bệnh nhân có phản ứng phản vệ có khuynh hướng giữ các kháng thể đối với thuốc lâu dài hơn.

Những người bị dị ứng thuốc nên được dạy về cách tránh dùng thuốc và nên mang theo hoặc vòng tay cảnh báo. Các biểu đồ phải luôn được đánh dấu thích hợp.

Điều trị

  • Ngưng thuốc

  • Điều trị hỗ trợ (ví dụ, thuốc kháng histamine, corticosteroid, epinephrine)

  • Đôi khi giải mẫn cảm

Điều trị dị ứng thuốc là ngừng thuốc có liên quan; hầu hết các triệu chứng và dấu hiệu mất trong vòng vài ngày sau khi ngừng thuốc.

Điều trị triệu chứng và hỗ trợ cho các phản ứng cấp tính có thể bao gồm

  • Thuốc kháng histamine điều trị ngứa

  • NSAIDs cho chứng đau khớp

  • Corticosteroid cho các phản ứng nặng (ví dụ, viêm da tróc da, co thắt phế quản)

  • Epinephrine cho phản vệ

Các tình trạng như sốt thuốc, phát ban không ngứa hoặc phản ứng của hệ thống cơ quan nhẹ không cần điều trị (để điều trị các phản ứng lâm sàng cụ thể, xem ở mục khác trong The Manual).

Giải mẫn cảm

giải mẫn cảm nhanh có thể là cần thiết nếu nhạy cảm đã xuất hiện và nếu điều trị là điều cần thiết và không có giải pháp thay thế. Giảm nhạy cảm nhanh làm giảm nhạy cảm chỉ tạm thời. Nếu có thể, sự mất nhạy cảm nên được thực hiện với cộng tác của một chuyên gia dị ứng. Thủ thuật này không nên được thực hiện ở những bệnh nhân có hội chứng Stevens-Johnson. Bất cứ khi nào giảm mẫn cảm được sử dụng, oxy, epinephrine, và thiết bị hồi sức phải có sẵn để điều trị kịp thời sốc phản vệ.

Giải mẫn cảm được dựa trên liều lượng gia tăng của kháng nguyên mỗi 15 đến 20 phút, bắt đầu với liều nhỏ để gây sốc phản vệ dưới lâm sàng trước khi dùng liều điều trị. Thủ tục này phụ thuộc vào sự hiện diện của thuốc trong huyết thanh liên tục và do đó không được gián đoạn; giải mẫn cảm ngay sau khi dùng liều điều trị đầy đủ. Quá mẫn thường quay lại từ 24 đến 48 giờ sau khi ngừng điều trị. Phản ứng nhẹ (ví dụ, ngứa, phát ban) thường gặp trong giải mãn cảm.

Cho penicillin, phác đồ uống hoặc IV có thể được sử dụng; tiêm dưới da hoặc phác đồ IM không được khuyến cáo. Nếu chỉ xét nghiệm nội da là dương tính thì nên tiêm 100 lít / ml IV trong túi chứa 50 ml (5000 đơn vị) vào lúc khởi đầu rất chậm (ví dụ <1 mL / phút). Nếu không có triệu chứng xuất hiện sau 20 đến 30 phút, tốc độ dòng chảy có thể tăng dần cho đến khi hết. Quy trình này được lặp lại với nồng độ 1.000 đơn vị / ml và 10.000 đơn vị / ml, tiếp theo là liều điều trị đầy đủ. Nếu bất kỳ triệu chứng dị ứng phát triển, tốc độ dòng chảy nên chậm lại, và bệnh nhân được điều trị thích hợp bằng thuốc (xem ở trên). Nếu thử test lẩy đối với penicillin dương tính hoặc bệnh nhân đã có phản ứng phản vệ nghiêm trọng, liều khởi đầu nên thấp hơn.

Sự thụ cảm penicillin ở miệng bắt đầu với 100 đơn vị (mcg); liều được tăng gấp đôi mỗi 15 phút lên đến 400.000 đơn vị (liều 13). Sau đó, liều điều trị của thuốc được tiêm ngoài da để điều trị nhiễm trùng, và nếu các triệu chứng của thuốc quá mẫn xảy ra, sử dụng các thuốc chống phản vệ thích hợp.

Đối với dị ứng với trimethoprim-sulfamethoxazole và vancomycin, có thể sử dụng phác đồ tương tự như dùng penicillin.

Nếu test da với huyết thanh khác loài dương tính, nguy cơ sốc phản vệ cao. Nếu điều trị huyết thanh là cần thiết, giải mẫn cảm phải làm trước.

Những điểm chính

  • Chẩn đoán thường dựa trên tiền sử (chủ yếu là báo cáo phản ứng của bệnh nhân ngay sau khi dùng thuốc), nhưng phải biết loại trừ tác dụng phụ và tác dụng độc hại của thuốc và tương tác thuốc.

  • Nếu chẩn đoán không rõ ràng, thông thường các test da nhưng đôi khi test kích thích hoặc các xét nghiệm cụ thể khác có thể xác định một số loại thuốc là nguyên nhân.

  • Một kết quả test da âm tính loại trừ khả năng sốc phản vệ nhưng không dự đoán được tỷ lệ mắc bệnh huyết thanh sau đó.

  • Quá mẫn có xu hướng giảm theo thời gian.

  • Điều trị các phản ứng cấp tính với thuốc kháng histamine, NSAIDs cho chứng đau khớp, corticosteroid cho các phản ứng nặng (ví dụ viêm da tróc da, co thắt phế quản), và epinephrine cho phản vệ.

  • Nếu cần sử dụng thuốc có nguy cơ, hãy thử giải mẫn cảm nhanh, phối hợp với chuyên gia dị ứng nếu có thể, để tạm thời làm giảm sự nhạy cảm với thuốc.

Các chuyên gia đọc thêm

Cũng quan tâm

TRÊN CÙNG