Chứng suy giáp là thiếu hụt hormon tuyến giáp. Triệu chứng ở trẻ nhỏ bao gồm kém ăn và kém tăng trưởng ; các triệu chứng ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên tương tự như ở người lớn nhưng cũng bao gồm sự kém tăng trưởng, dậy thì muộn, hoặc cả hai. Chẩn đoán bởi xét nghiệm chức năng tuyến giáp (ví dụ, thyroxine huyết thanh, hocmon kích thích tuyến giáp). Điều trị là thay thế hormone tuyến giáp.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến giáp.)
Căn nguyên
Hypothyroidism ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có thể là bẩm sinh hoặc thứ phát.
Suy giáp bẩm sinh
Suy giáp bẩm sinh xảy ra trong khoảng 1/1700 đến 1/3500 trẻ sinh ra (1). Hầu hết các trường hợp bẩm sinh là độc lập, nhưng khoảng 10 đến 20% là do di truyền. Nguyên nhân bao gồm
Loạn sinh tuyến giáp (50 đến 60% số trường hợp)
Loạn sinh hormon tuyến (bất thường sản sinh hormone tuyến giáp 30 đến 40% trường hợp)
Loạn sinh có thể bao gồm lạc hướng (2/3 trường hợp), bất sản(agenesis), hoặc kém phát triển (hypoplasia) của tuyến giáp. Nguyên nhân thường không rõ, nhưng ước tính khoảng 2 đến 5% trường hợp là do di truyền, thường là ở các gen liên quan đến sự hình thành tuyến giáp (TSHR) hoặc các yếu tố phiên mã (PAX8, NKX2-1).
Loạn sinh hormon có nhiều loại, có thể là do khiếm khuyết trong bất kỳ bước nào của quá trình sinh tổng hợp hormone tuyến giáp ( xem Bướu giáp bẩm sinh).
Hiếm gặp ở Mỹ nhưng phổ biến ở những nước không thường xuyên bổ sung i-ốt vào muối ăn, suy giáp do thiếu i-ốt ở người mẹ. Hiếm khi, sự vận chuyển qua hàng rào nhau thai của kháng thể, goitrogens (ví dụ, amiodarone), hoặc thuốc kháng giáp (ví dụ, propylthiouracil, methimazole) gây ra suy giáp thoáng qua. Một nguyên nhân hiếm gặp khác là suy giáp trung tâm, gây ra bởi bất thường cấu trúc trong sự phát triển tuyến yên; bệnh nhân thường có những thiếu hụt hormon tuyến yên khác. Trẻ em có ba nhiễm sắc thể 21 có nguy cơ mắc bệnh suy giáp bẩm sinh cao hơn.
Suy giáp thứ phát
Nguyên nhân phổ biến nhất của suy giáp mắc phải ở Mỹ là
Viêm tuyến giáp tự miễn (viêm tuyến giáp Hashimoto)
Viêm tuyến giáp tự miễn xảy ra phổ biến nhất ở tuổi vị thành niên, nhưng nó cũng xảy ra ở trẻ nhỏ hơn, thường là sau vài năm đầu đời. Khoảng 50% trẻ em bị ảnh hưởng có tiền sử gia đình mắc bệnh tuyến giáp tự miễn. Trẻ em có ba nhiễm sắc thể 21 có nguy cơ mắc bệnh tuyến giáp tự miễn cao hơn.
Ít phổ biến hơn, suy giáp có thể xảy ra sau khi xạ trị ở đầu và cổ đối với một số loại ung thư, sau khi chiếu xạ toàn thân để chuẩn bị ghép tủy, và suy giáp thứ phát do một số loại thuốc (ví dụ thuốc chống động kinh, lithi, amiodarone, thuốc ức chế tyrosine kinase). Suy giáp vĩnh viễn cũng là mục tiêu của liệu pháp điều trị cho bệnh nhân đang điều trị dứt điểm bệnh Graves (xem phần điều trị cường giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ) hoặc là ung thư tuyến giáp.
Thiếu iốt là nguyên nhân phổ biến nhất trên thế giới gây ra chứng suy giáp ở trẻ em nhưng hiếm gặp ở Hoa Kỳ. Thiếu i-ốt có thể xảy ra ở trẻ em bị hạn chế chế độ ăn do dị ứng với nhiều loại thức ăn hoặc ở những trẻ cần nuôi dưỡng đường tĩnh mạch lâu dài.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Ford G, LaFranchi SH: Screening for congenital hypothyroidism: A worldwide view of strategies. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 28(2):175–187, 2014. doi: 10.1016/j.beem.2013.05.008
Triệu chứng và Dấu hiệu
Triệu chứng và dấu hiệu của suy giáp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ khác với những trẻ lớn hơn và người lớn. Nếu thiếu Iod bào thai xảy ra rất sớm trong thời thai kì, trẻ sơ sinh có thể bị suy dinh dưỡng nghiêm trọng, có những biểu hiện mặt thô, thiểu năng trí tuệ và co giật.
Hầu hết các trẻ em suy giáp đều có rất ít triệu chứng ban đầu nếu có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào hầu như chỉ được phát hiện qua sàng lọc trẻ sơ sinh.
Các triệu chứng xảy ra có thể rất thoáng qua hoặc phát triển chậm bởi vì một số hormone tuyến giáp của mẹ vượt qua nhau thai. Tuy nhiên, sau khi hormone tuyến giáp của người mẹ được chuyển hóa, nếu nguyên nhân tiềm ẩn của chứng giảm năng tuyến giáp vẫn tồn tại và chứng thiếu máu không được chẩn đoán hoặc không được điều trị, nó thường làm chậm sự phát triển của hệ thần kinh trung ương đến nghiêm trọng và có thể đi kèm với cơ bắp, thính giác giảm, tăng bilirubin máu kéo dài,, suy nhược hô hấp, macroglossia, fontanelles lớn, ăn kém, và khàn tiếng khóc. Hiếm khi, chẩn đoán và điều trị chậm trễ tuyến giáp nặng dẫn đến khuyết tật về trí tuệ và tầm vóc ngắn.
Một số triệu chứng và dấu hiệu triệu chứng hypothyroidism ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên tương tự như ở người lớn (ví dụ như tăng cân, mệt mỏi, táo bón, lông thô, khô, da sần sùi – xem Triệu chứng và Dấu hiệu). Các dấu hiệu cụ thể đối với trẻ em là chậm phát triển, chậm phát triển xương, và thường chậm dậy thì.
Chẩn đoán
Khám nghiệm trẻ sơ sinh định kỳ
Thử nghiệm chức năng tuyến giáp
Đôi khi siêu âm tuyến giáp hoặc chụp radionuclide
(Xem thêm Hội Nghiên cứu Nội tiết Thiếu nhi ở Châu Âu consensus guidelines về sàng lọc, chẩn đoán, và quản lý các tuyến giáp bị bẩm sinh 2014).
Khám tầm soát trẻ sơ sinh thường xuyên phát hiện thấy tuyến giáp trước khi các dấu hiệu lâm sàng rõ ràng (1). Nếu sàng lọc là dương tính, cần phải xác nhận kết quả bằng các xét nghiệm chức năng tuyến giáp, bao gồm đo lường thyroxine huyết thanh tự do phí (T4 tự do) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH). Các xét nghiệm này cũng được thực hiện ở trẻ lớn hơn và thanh thiếu niên bị nghi ngờ suy giáp. T4 tự do là một biện pháp tốt hơn để đánh giá chức năng tuyến giáp so với T4 toàn bộ ở những bệnh nhân này vì mức độ các protein liên kết với tuyến giáp (globulin kết hợp tuyến giáp, transthyretin và albumin) ảnh hưởng đến tổng T4. Đo nồng độ triiodothyronine (T3) hiếm khi hữu ích trong chẩn đoán suy giáp vì đây là xét nghiệm cuối cùng cho kết quả bất thường và không nên thực hiện ở hầu hết bệnh nhân. Nồng độ T3 đảo ngược đo được dạng không hoạt động của T3; tăng T3 ngược trong thời gian bị bệnh hoặc đói và không nên đo để chẩn đoán suy giáp.
Suy giáp bẩm sinh mức độ nghiêm trọng, ngay cả khi điều trị kịp thời, vẫn có thể gây ra những vấn đề phát triển và mất thính giác. Mức độ mất thính giác có thể nhẹ nên việc sàng lọc ban đầu dễ bỏ qua, tuy nhiên nó có thể ảnh hưởng đến việc tiếp nhận ngôn ngữ của bệnh nhân. Kiểm tra lại sau khi sinh được khuyến cáo để phát hiện sự mất thính giác khó thấy này.
Khi chẩn đoán suy giáp bẩm sinh, xạ hình technetium-99m pertechnetate hoặc i ốt-123) hoặc siêu âm có thể được thực hiện để đánh giá kích thước và vị trí của tuyến giáp và do đó giúp phân biệt bất thường về cấu trúc (chẳng hạn như loạn sinh tuyến giáp) từ rối loạn tâm thần và dị dạng tạm thời.
Ở trẻ em và thanh thiếu niên bị nghi ngờ bị suy giáp (tăng TSH và T4/T4) tự do thấp), đo kháng thể tuyến giáp (đối với peroxidase tuyến giáp và thyroglobulin) nên được đánh giá để xác định viêm tuyến giáp tự miễn. Biotin, một chất bổ sung không kê đơn phổ biến, nên ngừng ít nhất 2 ngày trước khi xét nghiệm vì nó có thể gây trở ngại cho một số xét nghiệm chức năng tuyến giáp. Thông thường nhất, biotin có thể dẫn đến nồng độ T4 và T3 cao và TSH thấp giả và có thể dẫn đến chẩn đoán cường giáp không phù hợp. Siêu âm tuyến giáp không cần thiết để xác định chẩn đoán viêm tuyến giáp tự miễn và nên hạn chế ở trẻ em có tuyến giáp không đối xứng hoặc hạch giáp sờ thấy được.
Suy giáp trung tâm biểu hiện với kiểu hình T4 tự do thấp và mức TSH không tăng cao. Trẻ em xác nhận có suy giáp trung ương nên có MRI của não và tuyến yên để loại trừ tổn thương hệ thần kinh trung ương.
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Wassner AJ: Congenital hypothyroidism. Clin Perinatol 45(1):1–18, 2018. doi: 10.1016/j.clp.2017.10.004
Điều trị
Thay thế hormone tuyến giáp
Ở hầu hết trẻ được điều trị, sự phát triển trí tuệ và vận động là bình thường.
Khi nào cần điều trị
Hầu hết các trường hợp suy giáp bẩm sinh cần phải thay thế hormon tuyến giáp suốt đời. Tuy nhiên, nếu mức TSH ban đầu < 40 mU/L, cơ sở hữu cơ không được thiết lập, và bệnh được cho là thoáng qua (dựa vào việc thiếu liều tăng từ giai đoạn sơ sinh), các bác sỹ lâm sàng có thể thử ngừng điều trị sau 3 tuổi, vào thời điểm đó thử nghiệm không gây nguy hiểm cho hệ thần kinh trung ương đang phát triển. Nếu TSH tăng khi ngừng liệu pháp (thường là cho phép 6 đến 8 tuần ngừng điều trị) và T4 tự do hoặc là T4 thấp, Xác nhận suy giáp bẩm sinh vĩnh viễn và nên bắt đầu điều trị lại. Thiếu hụt Globulin gắn với Thyroxine, được phát hiện qua sàng lọc chủ yếu dựa vào tổng lượng T4 đo lường được trong huyết thanh, không cần điều trị vì trẻ bị ảnh hưởng có T4 tự do và mức TSH bình thường, do đó chức năng tuyến giáp bình thường.
Điều trị bằng levothyroxine được chỉ định cho trẻ em có mức TSH > 10 mU/L. Trẻ lớn hơn chỉ tăng nhẹ TSH (thường từ 5 mU/L đến 10 mU/L) và nồng độ T4 tự do bình thường được coi là bị suy giáp cận lâm sàng. Có nhiều tranh cãi liên quan đến việc điều trị bệnh nhân suy giáp cận lâm sàng. Suy giáp cận lâm sàng thường không gây ra bất kỳ triệu chứng nào. Có thể cân nhắc điều trị nếu bệnh nhân có bướu cổ, kháng thể tuyến giáp dương tính hoặc tăng lipid máu. Nếu không được điều trị, nên theo dõi chức năng tuyến giáp sau mỗi 6 đến 12 tháng trong một khoảng thời gian để đảm bảo chức năng không xấu đi.
Phác đồ điều trị
Trong suy giáp bẩm sinh, điều trị bằng levothyroxine 10 đến 15 mcg/kg uống mỗi ngày một lần phải được bắt đầu ngay lập tức và được theo dõi chặt chẽ. Liều lượng này được chủ định để đưa nhanh mức T4 huyết thanh (trong vòng 2 tuần) lên trên 1/2 giới hạn thông thường đối với tuổi đó (trong khoảng 10 μg/dL [129 nmol/L] và 15 μg/dL [193 nmol/L]) và giảm tức thì (trong vòng 4 tuần) TSH.
Trong suy giáp mắc phải, liều khởi đầu bình thường của levothyroxine được dựa trên diện tích da (100 mcg/m2 uống 1 lần/ngày) hoặc theo độ tuổi và trọng lượng như sau:
Đối với lứa tuổi từ 1 đến 3 tuổi: 4-6 mcg/kg, 1 lần/ngày
Đối với lứa tuổi từ 3 đến 10 tuổi: 3-5 mcg/kg, 1 lần/ngày
Đối với lứa tuổi từ 10 đến 16 tuổi: từ 2 đến 4 mcg/kg, 1 lần/ngày
Đối với lứa tuổi ≥ 17 tuổi: 1,6 mcg/kg 1 lần/ngày
Đối với cả hai dạng suy giáp, liều được tăng để duy trì T4 huyết thanh và TSH trong phạm vi bình thường cho từng lứa tuổi.
Levothyroxine thường được dùng ở dạng viên nén vì sự phân phối không nhất quán của các công thức chất lỏng tổng hợp được chuẩn bị bởi các dược sĩ riêng lẻ. Viên nén có thể được nghiền nát, trộn với một lượng nhỏ (1 đến 2 mL) nước, sữa mẹ hoặc sữa công thức không phải đậu nành, và cho uống bằng ống tiêm. Sự hấp thu của levothyroxine có thể bị giảm nếu dùng chung với sữa công thức đậu nành, sắt hoặc canxi. Các công thức bào chế dạng lỏng uống bán trên thị trường có sẵn cho trẻ em ở mọi lứa tuổi và có sẵn dưới dạng ống tiêm liều đơn với các cường độ khác nhau hoặc dưới dạng chai 100 mL với liều lượng được lựa chọn theo thể tích ống tiêm. Cho đến nay, vẫn còn ít kinh nghiệm về các công thức dạng lỏng mới hơn này trong bệnh suy giáp bẩm sinh và không rõ liệu liều lượng có giống như đối với viên nén nghiền nát hay không. Nếu phải tiêm tĩnh mạch levothyroxine thì 75% liều uống. Mặc dù T3 là hormone tuyến giáp hoạt tính sinh học, levothyroxine (T4) thường được cho và không cần thiết phải sử dụng T3 vì phần lớn T3 trong não phát sinh thông qua sự chuyển đổi enzyme T4 thành T3.
Theo dõi
Trẻ em được theo dõi thường xuyên hơn trong những năm đầu tiên của cuộc đời:
1 đến 2 tháng một lần trong 6 tháng đầu tiên
3 đến 4 tháng một lần từ 6 tháng tuổi đến 3 tuổi
6 đến 12 tháng một lần từ 3 tuổi đến hết tuổi tăng trưởng
Trẻ lớn hơn có thể được theo dõi thường xuyên hơn nếu có những quan ngại về tuân thủ. Sau khi điều chỉnh liều ở trẻ lớn hơn, mức TSH và T4 tự do được đo trong 6-8 tuần.
Những điểm chính
Suy giáp ở trẻ sơ sinh thường là bẩm sinh; các khi trẻ lớn hơn, các nguyên nhân gây suy giáp thứ phát phổ biến hơn.
Hầu hết các nguyên nhân bẩm sinh liên quan đến loạn sinh tuyến giáp, nhưng có thể xảy ra các rối loạn di truyền ảnh hưởng đến tổng hợp hormone tuyến giáp.
Hầu hết trẻ sơ sinh bị suy giáp được phát hiện thông qua sàng lọc trẻ sơ sinh thường quy.
Xác nhận chẩn đoán với nồng độ thyroxine tự do trong huyết thanh (T4 tự do) và hormone kích thích tuyến giáp (TSH); nếu được xác nhận, hãy làm các kiểm tra hình ảnh để phát hiện các rối loạn cấu trúc tuyến giáp.
Điều trị bằng levothyroxine, điều chỉnh liều để duy trì T4 và TSH trong phạm vi bình thường đối với từng lứa tuổi.
Thông tin thêm
Sau đây là một số nguồn tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
European Society for Paediatric Endocrinology: Consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of congenital hypothyroidism (2014)
American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement: Guidelines for the treatment of hypothyroidism (2014)