Cytomegalovirus (CMV, vi rút herpes người type 5) có thể gây nhiễm trùng có nhiều mức độ nghiêm trọng. Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn nhưng không kèm viêm họng nghiêm trọng thì thường gặp. Bệnh khu trú nặng, bao gồm viêm võng mạc, có thể phát triển ở bệnh nhân nhiễm HIV và ở những người được ghép tạng và những bệnh nhân khác bị suy giảm miễn dịch. Bệnh hệ thống nặng có thể phát triển ở trẻ sơ sinh và bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Chẩn đoán xét nghiệm, hữu ích cho bệnh nặng, có thể liên quan đến việc nuôi cấy, xét nghiệm huyết thanh học, sinh thiết, hoặc phát hiện kháng nguyên hoặc phát hiện acid nucleic. Ganciclovir và các loại thuốc kháng vi rút khác được sử dụng để điều trị bệnh nặng, đặc biệt là viêm võng mạc.
(Xem thêm Tổng quan về Nhiễm trùng Herpesvirus và Nhiễm trùng Cytomegalovirus bẩm sinh và chu sinh.)
CMV (vi rút herpes loại 5 của người) được truyền qua máu, dịch cơ thể, hoặc các cơ quan được cấy ghép. Nhiễm trùng có thể xảy ra đột ngột hoặc trong khi sinh.
Tỷ lệ hiện mắc tăng theo tuổi; 50% đến 90% người trưởng thành bị nhiễm CMV (dẫn đến nhiễm bệnh tiềm ẩn suốt đời) (1). Các nhóm kinh tế xã hội thấp có khuynh hướng có tỷ lệ nhiễm cao hơn.
Nhiễm trùng CMV bẩm sinh có thể không có triệu chứng hoặc có thể gây sẩy thai, thai chết lưu, hoặc tử vong sau sinh. Các biến chứng bao gồm tổn thương gan nặng và tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS).
Nhiễm trùng mắc phải thường không có triệu chứng.
Một bệnh sốt cao cấp, được gọi là hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân CMV, có thể gây viêm gan với tăng các enzym gan (thường cận lâm sàng không có vàng da), và tăng lympho bào không điển hình tương tự như nhiễm hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân do virus Epstein-Barr (EBV).
Hội chứng sau tưới máu/sau truyền máu có thể phát triển từ 2 đến 4 tuần sau khi truyền máu với các sản phẩm máu có chứa CMV. Nó gây sốt kéo dài từ 2 đến 3 tuần và biểu hiện giống như hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân của CMV.
Ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, CMV là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong. Bệnh thường là kết quả của việc kích hoạt lại virus tiềm ẩn. Phổi, đường tiêu hoá, hoặc CNS có thể có liên quan. Trong giai đoạn cuối của bệnh AIDS, nhiễm CMV gây viêm võng mạc ở khoảng 30% số bệnh nhân và gây ra các bất thường về đáy mắt có thể nhìn thấy được qua nội soi (2). Bệnh viêm loét đại tràng (có đau bụng và xuất huyết tiêu hóa) hoặc thực quản có thể xảy ra (chứng buồn nôn).
Tài liệu tham khảo chung
1. Staras SA, Dollard SC, Radford KW, et al: Seroprevalence of cytomegalovirus infection in the United States, 1988-1994. Clin Infect Dis 43(9):1143-1151, 2006 doi:10.1086/508173
2. Sugar EA, Jabs DA, Ahuja A, et al: Incidence of cytomegalovirus retinitis in the era of highly active antiretroviral therapy. Am J Ophthalmol 153(6):1016-24.e5, 2012 doi:10.1016/j.ajo.2011.11.014
Chẩn đoán Cytomegalovirus
Phát hiện kháng nguyên CMV hoặc DNA
Nuôi cấy nước tiểu ở trẻ sơ sinh
Sinh thiết mô có thể bị nhiễm trùng ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch
Xét nghiệm huyết thanh học
Nhiễm trùng CMV được nghi ngờ là
Những người khỏe mạnh có hội chứng giống như tăng bạch cầu đơn nhân
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có các triệu chứng về đường tiêu hóa, phổi, thần kinh trung ương hoặc võng mạc
Trẻ sơ sinh bị bệnh hệ thống
Bệnh bạch cầu đơn nhân do CMV có thể được phân biệt với bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng (EBV) do thường không có viêm họng, xét nghiệm kháng thể dị hợp âm tính và xét nghiệm huyết thanh CMV dương tính. Nhiễm CMV làm thương tổn gan có thể được phân biệt với nhiễm viêm gan vi rút khác bằng xét nghiệm huyết thanh học viêm gan. Xác nhận nhiễm CMV nguyên phát chỉ cần thiết để phân biệt nó với các tình trạng khác, đặc biệt có thể điều trị, hoặc bệnh nghiêm trọng, ví dụ HIV tiên phát.
Sự đảo chiều huyết thanh có thể được chứng minh bằng sự phát triển của các kháng thể CMV và đòi hỏi nhiễm CMV mới. Tuy nhiên, bệnh CMV cũng có thể là kết quả của việc tái hoạt động bệnh tiềm ẩn ở vật chủ bị suy giảm miễn dịch. Sự tái hoạt động của CMV có thể tạo ra vi rút trong nước tiểu, các chất dịch cơ thể khác hoặc mô, nhưng sự hiện diện của CMV trong dịch cơ thể và mô không phải lúc nào cũng chỉ ra bệnh mà có thể chỉ biểu hiện sự phát tán vi rút. Vì vậy, sinh thiết cho thấy những bất thường do CMV gây ra ở mô bị nhiễm bệnh thường là cần thiết để chứng minh bệnh xâm lấn. Định lượng phát hiện kháng nguyên CMV hoặc DNA trong máu ngoại vi cũng có thể rất hữu ích vì tải lượng vi rút CMV tăng cao hoặc tăng cao thường gợi ý nhiều đến bệnh xâm lấn. Việc phát hiện CMV như vậy có thể đặc biệt hữu ích ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng có các hội chứng lâm sàng tương thích mà sinh thiết có thể không khả thi.
Chẩn đoán nhiễm CMV ở trẻ sơ sinh có thể được thực hiện bằng cách nuôi cấy nước tiểu.
Điều trị Cytomegalovirus
Đối với bệnh nghiêm trọng, thuốc kháng vi rút (ví dụ: ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidofovir, maribavir)
Viêm võng mạc do CMV, xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân AIDS, được điều trị bằng thuốc kháng virus toàn thân.
Thuốc chống CMV được sử dụng để điều trị bệnh nặng ngoài viêm võng mạc nhưng ít hiệu quả hơn so với viêm võng mạc.
Viêm võng mạc do CMV
Các loại thuốc dùng để điều trị viêm võng mạc do CMV trong phác đồ tấn công và duy trì bao gồm
Ganciclovir hoặc valganciclovir
Foscarnet, có hoặc không có ganciclovir
Cidofovir
Maribavir
Hầu hết bệnh nhân được điều trị tấn công bằng ganciclovir đường tĩnh mạch hoặc valganciclovir đường uống.
Điều trị duy trì (ức chế) bằng ganciclovir hoặc valganciclovir được thực hiện sau khi tấn công.
Ngoài ra, foscarnet đường tĩnh mạch có thể được dùng có hoặc không có ganciclovir. Tác dụng phụ của foscarnet đường tĩnh mạch rất nghiêm trọng và bao gồm độc tính thận, giảm đường huyết dưới huyết áp triệu chứng, hạ huyết áp, tăng phosphate máu, hạ kali máu, và các ảnh hưởng CNS. Điều trị phối hợp với ganciclovir và foscarnet làm tăng hiệu quả cũng như tác dụng phụ.
Điều trị bằng Cidofovir là một lựa chọn khác. Hiệu quả của cidofovir tương tự như của ganciclovir hoặc foscarnet. Tác dụng phụ đáng kể, bao gồm cả suy thận, hạn chế sử dụng. Cidofovir có thể gây viêm mống mắt hoặc giảm trương lực mắt (áp lực đáy ≤ 5 mm Hg). Khả năng độc tính thận có thể giảm bằng cách cho probenecid và prehydration với mỗi liều. Tuy nhiên, các tác dụng phụ của probenecid, bao gồm phát ban, đau đầu, và sốt, có thể đủ ý nghĩa để ngăn ngừa việc sử dụng nó.
Maribavir là thuốc uống để điều trị bệnh CMV khó chữa. Maribavir có cơ chế hoạt động mới, nhắm mục tiêu vào kinase UL97 của vi rút và ngăn chặn sự trưởng thành của vi rút. Thuốc có hoạt tính chống lại CMV kháng ganciclovir. Maribavir không thể dùng đồng thời với ganciclovir hoặc valganciclovir.
Với bất kỳ phác đồ điều trị duy trì nào, bác sĩ lâm sàng có thể cân nhắc ngừng điều trị duy trì sau 3 tháng điều trị CMV ở bệnh nhân nhiễm HIV đang điều trị bằng thuốc kháng vi rút (ART) và có số lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mL trong 3 tháng.
Cần được sử dụng liệu pháp kháng virút tại dịch kính kết hợp với liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân viêm võng mạc do CMV mà ngay lập tức đe dọa mắt (tức là bệnh liên quan hoặc gần dây thần kinh thị giác hoặc tử cung). Ngay cả những bệnh nhân được tiêm mắt cũng cần được điều trị toàn thân để phòng ngừa CMV ở mắt đối diện và mô ngoài mắt.
Phòng ngừa Cytomegalovirus
Dự phòng hoặc điều trị trước (tích cực theo dõi bệnh nhân theo tải lượng vi rút và cung cấp thuốc kháng vi rút cho những người có bằng chứng nhiễm bệnh) có hiệu quả trong việc ngăn ngừa bệnh CMV ở người được ghép tạng hoặc tế bào tạo máu bị nhiễm CMV và có nguy cơ mắc bệnh do CMV. Các loại thuốc được sử dụng bao gồm ganciclovir, valganciclovir và foscarnet. Letermovir là một loại thuốc mới hơn với cơ chế tác dụng mới có thể được sử dụng để điều trị dự phòng trong ghép tủy xương hoặc ghép thận. Thuốc có nhiều tương tác thuốc quan trọng, bao gồm với cyclosporine, tacrolimus, sirolimus và voriconazole.
Những điểm chính
60% đến 90% số người lớn bị nhiễm CMV tiềm ẩn.
Trẻ khỏe mạnh và người lớn có các triệu chứng nhẹ, không đặc hiệu hoặc đôi khi là hội chứng giống bạch cầu đơn nhân khi lần đầu tiên bị nhiễm CMV.
Nhiễm trùng bẩm sinh có thể gây tử vong hoặc các ca tử vong nghiêm trọng, đôi khi gây tử vong bao gồm tổn thương gan nặng hoặc hệ thần kinh trung ương.
Những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng có thể mắc bệnh nặng liên quan đến võng mạc, phổi, đường tiêu hóa hoặc hệ thần kinh trung ương.
Thuốc kháng vi rút có thể giúp điều trị viêm võng mạc nhưng kém hiệu quả hơn khi các cơ quan khác bị ảnh hưởng.
Những bệnh nhân cấy ghép có nguy cơ nhiễm CMV cần phải có thuốc kháng virut dự phòng hoặc theo dõi chặt chẽ để xác định sớm nhiễm trùng.