Bệnh thận đái tháo đường là tình trạng xơ cứng và xơ hóa cầu thận do sự rối loạn chuyển hoá và huyết động ở bệnh đái tháo đường. Bệnh biểu hiện bằng tình trạng albumin niệu tiến triển chậm kèm theo tình trạng tăng huyết áp và bệnh thận mạn tính ngày càng trầm trọng hơn. Chẩn đoán dựa trên tiền sử bệnh, khám thực thể, xét nghiệm phân tích nước tiểu và tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu. Phương pháp điều trị bao gồm kiểm soát chặt chẽ lượng glucose, ức chế angiotensin (sử dụng thuốc ức chế men chuyển angiotensin [ACE] hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II [ARB]) và kiểm soát huyết áp và lipid.
(Xem thêm Biến chứng của bệnh đái tháo đường: Bệnh thận đái tháo đường.)
Bệnh thận đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng thận hư ở người trưởng thành. Bệnh thận do đái tháo đường cũng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra suy thận trên toàn thế giới, chiếm một nửa số ca mới ở Hoa Kỳ. Tỷ lệ hiện mắc của suy thận suốt đời là khoảng 40% ở những bệnh nhân đái tháo đường (1, 2). Suy thận liên quan đến bệnh tiểu đường đặc biệt phổ biến ở một số nhóm dân tộc; ở Hoa Kỳ suy thận là phổ biến ở người da đen, người gốc Tây Ban Nha và người Mỹ bản địa (3). Các yếu tố nguy cơ khác bao gồm:
Thời gian và mức độ tăng đường huyết
Các đa hình thái ảnh hưởng đến trục renin-angiotensin-aldosterone
Tiền sử gia đình bị bệnh thận đái tháo đường
Các biến thể di truyền (giảm số lượng cầu thận)
Bởi vì bệnh tiểu đường loại 2 thường xuất hiện trong vài năm trước khi được chẩn đoán, bệnh thận có thể xuất hiện tại thời điểm chẩn đoán; 25% số bệnh nhân bị loại 2 sẽ có microalbumin niệu 10 năm sau khi chẩn đoán (4). Suy thận có thể mất 10-20 năm sau khi phát sinh; ví dụ: một nghiên cứu báo cáo thời gian trung bình từ khi chẩn đoán bệnh tiểu đường loại 2 đến suy thận là 14 năm (5).
Tài liệu tham khảo chung
1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2. Burrows NR, Koyama A, Pavkov ME. Reported Cases of End-Stage Kidney Disease - United States, 2000-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71(11):412-415. Xuất bản ngày 18 tháng 3 năm 2022. doi:10.15585/mmwr.mm7111a3
3. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
4. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63(1):225-232. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00712.x
5. Ng YP, Ahmed R, Ooi GS, Lau CY, Balasubramanian GP, Yap CH. The rate of progression of type 2 diabetes mellitus to end stage renal disease - A single centred retrospective study from Malaysia. Diabetes Metab Syndr 2018;12(6):1025-1030. doi:10.1016/j.dsx.2018.06.018
Sinh lý bệnh của bệnh thận do đái tháo đường
Bệnh sinh bắt đầu bằng bệnh mạch máu nhỏ. Sinh lý bệnh là phức tạp, liên quan đến việc glycosyl hóa các protein, sự giải phóng cytokine phụ thuộc hormone (ví dụ, yếu tố tăng trưởng chuyển dạng-beta), sự lắng đọng của chất nền gian mạch và thay đổi huyết động cầu thận. Tăng lọc máu, một bất thường chức năng sớm, chỉ là yếu tố dự báo tương đối cho sự phát triển của suy thận.
Tăng đường huyết gây quá trình glycosyl hóa các protein cầu thận, có thể gây ra sự tăng sinh tế bào gian mạch và tăng chất nền gian mạch kèm tổn thương tế bào nội mô mạch máu. Màng đáy cầu thận thường dày lên.
Các tổn thương xơ cứng cầu thận lan tỏa hoặc dạng nốt giữa các mao mạch có thể nhận biết trên mô bệnh học; các vùng xơ cứng cầu thận dạng nốt được gọi là tổn thương Kimmelstiel-Wilson. Có dấu hiệu lắng đọng hyalin tại các tiểu động mạch đến và đi cũng như xơ vữa động mạch, xơ hóa khoảng kẽ và teo ống thận có thể xuất hiện. Tình trạng mở rộng của chất nền màng nâng cuộn mao mạch dường như có liên quan đến sự tiến triển thành suy thận (1).
Tăng sinh tế bào gian mạch và mở rộng chất nền kèm theo tổn thương nội mô biểu hiện ở đây là màng đáy cầu thận dày lên mà không có lắng đọng phức hợp miễn dịch rõ ràng (nhuộm axit-Schiff định kỳ, ×400).
Tăng sinh tế bào gian mạch và mở rộng chất nền kèm theo tổn thương nội mô biểu hiện ở đây là màng đáy cầu thận dày lên
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình thành các nốt không tế bào trong chất nền gian mạch là một đặc điểm khác biệt của bệnh thận do đái tháo đường (nhuộm axit-Schiff định kỳ, ×200).
Hình thành các nốt không tế bào trong chất nền gian mạch là một đặc điểm khác biệt của bệnh thận do đái tháo đường (nhu
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Thoái hóa hyalin của cả tiểu động mạch hướng tâm và tiểu động mạch ly tâm.
Thoái hóa hyalin của cả tiểu động mạch hướng tâm và tiểu động mạch ly tâm.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Tăng sinh tế bào gian mạch và mở rộng chất nền kèm theo tổn thương nội mô biểu hiện ở đây là màng đáy cầu thận dày lên mà không có lắng đọng phức hợp miễn dịch rõ ràng (nhuộm axit-Schiff định kỳ, ×400).
Tăng sinh tế bào gian mạch và mở rộng chất nền kèm theo tổn thương nội mô biểu hiện ở đây là màng đáy cầu thận dày lên
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Hình thành các nốt không tế bào trong chất nền gian mạch là một đặc điểm khác biệt của bệnh thận do đái tháo đường (nhuộm axit-Schiff định kỳ, ×200).
Hình thành các nốt không tế bào trong chất nền gian mạch là một đặc điểm khác biệt của bệnh thận do đái tháo đường (nhu
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Thoái hóa hyalin của cả tiểu động mạch hướng tâm và tiểu động mạch ly tâm.
Thoái hóa hyalin của cả tiểu động mạch hướng tâm và tiểu động mạch ly tâm.
Hình ảnh do bác sĩ Agnes Fogo và American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology cung cấp (xem www.ajkd.org).
Bệnh thận do tiểu đường khởi đầu bằng tình trạng tăng mức lọc cầu thận (tăng mức lọc cầu thận [GFR]); GFR trở lại bình thường khi tổn thương thận sớm và tăng huyết áp nhẹ, tình trạng này sẽ trở nên trầm trọng hơn theo thời gian. Sau đó xảy ra tình trạng albumin niệu vi thể, lượng albumin bài tiết qua nước tiểu trong khoảng 30 mg đến 300 mg (0,03 g đến 0,3 g) albumin/ngày. Nồng độ albumin niệu ở mức này được gọi là vi albumin niệu vì việc phát hiện protein niệu bằng que thử trong xét nghiệm nước tiểu thường quy thường cần phải > 300 mg (0,3 g) albumin/ngày. Albumin niệu vi thể tiến triển thành albumin niệu đại thể (protein niệu > 300 mg/ngày [0,3 g/ngày] theo từng đợt khác nhau), thường kéo dài trong nhiều năm. Hội chứng thận hư (protein niệu ≥ 3 g/ngày) trước suy thận khoảng vài năm, nhưng khoảng thời gian này cũng rất khác nhau.
Các bất thường khác ở đường tiết niệu thường xảy ra với bệnh thận do đái tháo đường có thể đẩy nhanh quá trình suy giảm chức năng thận bao gồm hoại tử nhú thận, nhiễm toan ống thận loại IV và nhiễm trùng đường tiết niệu. Trong bệnh thận đái tháo đường, hai thận thường có kích thước bình thường hoặc to hơn bình thường (chiều dài > 10 đến 12 cm).
Tài liệu tham khảo về sinh lý bệnh
1. Mottl AK, Gasim A, Schober FP, et al. Segmental Sclerosis and Extracapillary Hypercellularity Predict Diabetic ESRD. J Am Soc Nephrol 2018;29(2):694-703. doi:10.1681/ASN.2017020192
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh thận do đái tháo đường
Bệnh thận đái tháo đường không có triệu chứng trong giai đoạn đầu. Microalbumin niệu dai dẳng là dấu hiệu cảnh báo sớm nhất. Cuối cùng tăng huyết áp và một số mức độ phù nề ở vùng thấp phát sinh ở hầu hết các bệnh nhân không được điều trị.
Ở giai đoạn muộn, bệnh nhân có thể phát triển các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh urê huyết (ví dụ: buồn nôn, nôn, chán ăn) sớm hơn (tức là, với mức lọc cầu thận [GFR] cao hơn) so với bệnh nhân không mắc bệnh thận đái tháo đường, có thể là do sự kết hợp giữa tổn thương cơ quan đích do bệnh tiểu đường (ví dụ: bệnh thần kinh) và suy thận làm trầm trọng thêm các triệu chứng.
Chẩn đoán bệnh thận do tiểu đường
Sàng lọc hàng năm tất cả bệnh nhân tiểu đường với tỷ lệ albumin/creatinine nước tiểu ngẫu nhiên
Xét nghiệm nước tiểu tìm các dấu hiệu tổn thương thận khác (ví dụ đái máu, trụ hồng cầu)
Chẩn đoán được nghĩ đến ở các bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu, đặc biệt nếu họ có bệnh võng mạc đái tháo đường (gợi ý bệnh mạch máu nhỏ) hoặc các yếu tố nguy cơ đối với bệnh đái tháo đường. Các tổn thương thận khác nên được nghĩ đến nếu có bất cứ dấu hiệu nào sau đây:
Protein niệu nặng chỉ với tiền sử thoáng qua về bệnh đái tháo đường
Không có bệnh võng mạc đái tháo đường
Khởi phát nhanh chóng protein niệu nặng
Đái máu đại thể
Trụ hồng cầu
Giảm mức lọc cầu thận.
Thận kích thước nhỏ
Protein niệu
Bệnh nhân được xét nghiệm protein niệu bằng xét nghiệm nước tiểu thường quy; nếu có protein niệu, xét nghiệm albumin niệu vi thể là không cần thiết vì bệnh nhân đã có albumin niệu đại thể gợi ý bệnh thận do tiểu đường. Ở những bệnh nhân không có protein niệu khi phân tích nước tiểu, tỷ lệ albumin/creatinine nên được tính từ mẫu nước tiểu vào giữa buổi sáng. Tỷ lệ ≥ 30 mg/g (≥ 34 mg/mmol) là có microalbumin niệu nếu có trên ít nhất 2 trong số 3 mẫu trong vòng 3 đến 6 tháng và nếu không thể giải thích bởi nhiễm trùng hoặc do luyện tập thể dục.
Có thể đo albumin niệu vi thể từ mẫu nước tiểu thu thập trong 24 giờ, nhưng cách tiếp cận này kém thuận tiện hơn và nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc thu thập mẫu chính xác. Tỷ lệ albumin/creatinine trong nước tiểu ngẫu nhiên có thể ước tính quá cao lượng albumin niệu vi thể trong 24 giờ ở những người cao tuổi và thiếu cân do sản xuất creatinine giảm từ khối lượng cơ giảm (1). Kết quả không chính xác cũng có thể xảy ra ở những bệnh nhân cơ bắp nhiều hoặc nếu tập thể dục cường độ cao trước khi lấy nước tiểu.
Đối với hầu hết bệnh nhân đái tháo đường có protein niệu, chẩn đoán dựa trên lâm sàng. Sinh thiết thận có thể khẳng định chẩn đoán nhưng hiếm khi cần thiết.
Sàng lọc
Bệnh nhân bị bệnh tiểu đường loại 1 không biết bệnh thận nên được sàng lọc protein niệu và nếu không có protein niệu trong xét nghiệm nước tiểu thường quy thì nên sàng lọc albumin niệu vi thể, bắt đầu 5 năm sau khi chẩn đoán và ít nhất hàng năm sau đó (2).
Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 nên được sàng lọc tại thời điểm chẩn đoán và hàng năm sau đó (2).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Carter CE, Gansevoort RT, Scheven L, et al. Influence of urine creatinine on the relationship between the albumin-to-creatinine ratio and cardiovascular events. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(4):595-603. doi:10.2215/CJN.09300911
2. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
Điều trị bệnh thận do đái tháo đường
Duy trì glycosylated Hb (HbA1C) ≤ 7.0
Kiểm soát huyết áp (HA) tích cực, bắt đầu bằng ức chế angiotensin
Điều trị rối loạn lipid máu
Kiểm soát lượng đường trong máu
Điều trị ban đầu là kiểm soát chặt chẽ đường huyết để duy trì HbA1C ≤ 7,0; duy trì đường huyết bình thường làm giảm albumin niệu vi lượng nhưng có thể không làm chậm tiến triển của bệnh một khi bệnh thận do đái tháo đường đã được hình thành rõ rệt.
Kiểm soát huyết áp
Kiểm soát glucose cũng phải đi kèm với kiểm soát chặt chẽ huyết áp ở mức < 130/80 mm Hg, mặc dù một số chuyên gia khuyến nghị duy trì huyết áp ở mức < 140/90 mmHg. Một số đề xuất mức HA từ 110 đến 120/65 đến 80 mm Hg, đặc biệt ở những bệnh nhân có lượng protein bài tiết > 1 g/ngày; tuy nhiên, một số khác cho rằng các mức HA < 120/85 mm Hg có liên quan đến sự gia tăng tử vong do tim mạch và suy tim.
Ức chế Angiotensin là liệu pháp đầu tiên. Do đó, thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II (ARB) là thuốc chống tăng huyết áp được lựa chọn; thuốc này làm giảm huyết áp và protein niệu và làm chậm quá trình tiến triển của bệnh thận do tiểu đường. Thuốc ức chế ACE thường được thử đầu tiên, một phần vì rẻ hơn, nhưng thuốc ARB cũng có thể được sử dụng thay thế nếu thuốc ức chế ACE gây ho dai dẳng. Cần bắt đầu điều trị khi phát hiện tình trạng albumin niệu vi thể bất kể có tăng huyết áp hay không; một số chuyên gia khuyên nên dùng thuốc ngay cả trước khi xuất hiện các dấu hiệu của bệnh thận.
Thuốc lợi tiểu được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân bên cạnh việc dùng thuốc ức chế angiotensin để đạt được mức HA mục tiêu. Liều nên giảm nếu có triệu chứng hạ huyết áp tư thế hoặc tăng creatinine huyết thanh hơn 30%.
Thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin (diltiazem và verapamil) cũng là thuốc có tác dụng làm giảm protein niệu và bảo vệ thận và có thể được sử dụng nếu protein niệu không giảm một cách có ý nghĩa khi đạt được HA mục tiêu hoặc là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có tăng kali máu hoặc có chống chỉ định khác đối với thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin II.
Ngược lại, các thuốc chẹn kênh canxi dihydropyridine (như nifedipine, felodipine, amlodipine) không làm giảm protein niệu, mặc dù chúng rất hữu ích cho việc kiểm soát HA và có thể bảo vệ tim mạch cùng với thuốc ức chế men chuyển. Các thuốc ức chế men chuyển và các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridine có tác dụng làm giảm protein niệu và bảo vệ thận cao hơn khi kết hợp sử dụng cả hai loại và hiệu quả giảm protein niệu được tăng cường nếu kết hợp chế độ điều trị hạn chế natri. Các thuốc chẹn kênh canxi nondihydropyridin nên được sử dụng một cách thận trọng ở những bệnh nhân dùng thuốc chẹn beta vì tiềm ẩn nguy cơ làm nặng thêm tình trạng nhịp chậm.
Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu cần phải được điều trị.
Nhóm thuốc statin nên được sử dụng như liệu pháp bước đầu cho bệnh nhân rối loạn lipid máu bị bệnh thận do tiểu đường vì nó làm giảm tỉ lệ tử vong do tim mạch và protein niệu.
Các phương pháp điều trị khác
Chế độ ăn giảm đạm mang lại kết quả tổng hợp. Hiệp hội Tiểu đường Hoa Kỳ và Quỹ Thận Quốc gia khuyến nghị mục tiêu là 0,8 đến 1,2 g protein/kg/ngày đối với bệnh nhân tiểu đường và bệnh thận rõ ràng, nhưng hạn chế dưới 0,8 g protein/kg/ngày không được khuyến nghị (1).
Thuốc ức chế đồng vận chuyển natri-glucose-2 (SGLT 2) cũng nên được dùng cho bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2, nhưng không dùng cho bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 1 hoặc bệnh nhân có eGFR < 20 mL/phút. Việc ức chế chất vận chuyển glucose natri đã được chứng minh là có thể làm giảm sự tiến triển của bệnh thận (2, 3, 4).
Bổ sung Vitamin D, thường kèm theo cholecalciferol (vitamin D3).
Natri bicarbonat, được cho dùng để duy trì nồng độ bicacbonat huyết thanh> 22 mEq/L (22 mmol/L), có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh ở bệnh nhân bị bệnh thận mạn và nhiễm toan chuyển hóa.
Điều trị phù có thể bao gồm những điều sau:
Chế độ ăn hạn chế natri (ví dụ: < 2 g/ngày)
Hạn chế dịch
Các thuốc lợi tiểu quai, nếu cần, với liều lượng phù hợp nhằm tránh gây giảm thể tích tuần hoàn.
Ghép thận
Ghép thận có hoặc không có ghép tụy kèm theo hoặc sau đó là một phương án điều trị cho các bệnh nhân bị suy thận. Thời gian sống thêm 5 năm đối với bệnh nhân đái tháo đường loại 2 được ghép thận là gần 77%, so với 88% đối với bệnh nhân không mắc bệnh đái tháo đường. Tỷ lệ sống sót của ghép thận đồng loài là > 97% ở những người nhận ghép từ người hiến tặng còn sống và 77% ở những người nhận ghép từ người hiến tặng đã chết sau 5 năm (5, 6).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa202481
3. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 13;380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
4. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 373(22):2117-2128, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1504720
5. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
6. Harding JL, Pavkov M, Wang Z, et al: Long-term mortality among kidney transplant recipients with and without diabetes: A nationwide cohort study in the USA. BMJ Open Diabetes Res Care 9(1):e001962, 2021. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001962
Tiên lượng cho bệnh thận do đái tháo đường
Tiên lượng tốt ở những bệnh nhân được điều trị và theo dõi cẩn thận. Tuy nhiên, việc chăm sóc như vậy thường khó thực hiện trên thực tế và hầu hết bệnh nhân đều dần mất chức năng thận; ngay cả tiền tăng huyết áp (huyết áp từ 120 đến 139/80 đến 89 mm Hg) hoặc tăng huyết áp giai đoạn 1 (huyết áp từ 140 đến 159/90 đến 99 mm Hg) cũng có thể đẩy nhanh quá trình thương tổn. Bệnh xơ vữa động mạch hệ thống (đột quỵ, nhồi máu cơ tim, bệnh động mạch ngoại biên) dự đoán mức gia tăng tỷ lệ tử vong.
Những điểm chính
Bệnh thận do tiểu đường rất phổ biến, không có triệu chứng cho đến khi bệnh ở giai đoạn muộn và nên được sàng lọc ở tất cả bệnh nhân tiểu đường.
Sàng lọc định kỳ tất cả bệnh nhân bị tiểu đường bằng xét nghiệm nước tiểu và nếu không có protein niệu, tỷ lệ albumin/creatinine được tính từ mẫu nước tiểu vào giữa buổi sáng.
Điều trị huyết áp tích cực, thường bắt đầu bằng ức chế angiotensin.
Điều trị tăng albumin niệu bằng thuốc ức chế angiotensin.
Kiểm soát glucose để duy trì HbA1C at ≤ 7,0.
Điều trị rối loạn mỡ máu bằng statin.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S6-S13. doi:10.2337/dc25-SREV
