Bệnh Addison tiến triển thầm lặng, chức năng vỏ thượng thận ngày một suy giảm. Nó gây ra các triệu chứng khác nhau, bao gồm hạ huyết áp, sạm da, thậm chí cơn suy thượng thận cấp với biến cố nặng nề về tim mạch. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và nồng độ ACTH huyết thanh cao, cortisol thấp. Điều trị phụ thuộc vào nguyên nhân, đa phần sử dụng hydrocortisone và đôi khi là hormone khác.
(Xem thêm Tổng quan về chức năng tuyến thượng thận.)
Có khoảng 4/100.000 dân số mắc bệnh Addison mỗi năm. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, giới tính và biểu lộ triệu chứng lâm sàng khi có rối loạn chuyển hóa hoặc chấn thương.
Cơn suy thượng thận cấp (khởi phát các triệu chứng nặng) có thể do nhiễm trùng cấp tính. Nhiễm trùng là một nguyên nhân phổ biến, đặc biệt là khi có nhiễm trùng huyết. Các nguyên nhân khác bao gồm chấn thương, phẫu thuật, và mất natri do đổ mồ hôi quá nhiều. Ngay cả khi điều trị, bệnh Addison có thể làm gia tăng nhẹ tỷ lệ tử vong. Người ta chưa rõ tỉ lệ tử vong tăng là do không điều trị cơn suy thượng thận cấp hay do bù hormone quá mức trong thời gian dài.
Căn nguyên của bệnh Addison
Khoảng 70% trường hợp ở Hoa Kỳ là do thiểu sản nguyên phát của vỏ thượng thận, hoặc do nguyên nhân tự miễn. Phần còn lại là kết quả của sự phá hủy tuyến thượng thận do u hạt (ví dụ: lao, nhiễm nấm histoplasma), khối u, bệnh amyloid, xuất huyết tuyến thượng thận, viêm hoại tử. Suy thượng thận cũng có thể do sử dụng thuốc ức chế sự tổng hợp corticosteroid (ví dụ như ketoconazole, thuốc gây mê etomidate).
Bệnh Addison có thể đồng mắc với bệnh đái tháo đường hoặc suy giáp trạng trong hội chứng suy đa tuyến. Ở trẻ em, nguyên nhân thường gặp nhất của suy thượng thận tiên phát là tăng sản thượng thận bẩm sinh, nhưng các rối loạn di truyền khác là nguyên nhân ngày càng phổ biến.
Sinh lý bệnh của bệnh Addison
Cả mineralocorticoids và glucocorticoid đều thiếu.
Thiếu hụt Mineralocorticoid
Mineralocorticoids kích thích sự tái hấp thu natri và thải kali, thiếu nó làm tăng thải natri và giảm thải kali, chủ yếu ở nước tiểu, và mồ hôi, nước bọt, đường tiêu hóa. Kết quả là giảm nồng độ natri và tăng nồng độ kali trong huyết tương.
Tăng thải muối và nước ở thận làm cho cơ thể bị mất nước nặng, tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan, giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp, thậm chí là trụy mạch. Tuy nhiên, khi suy thượng thận là do sản xuất thiếu ACTH (suy thượng thận thứ phát), điện giải đồ bình thường hoặc biến đổi nhẹ, và các vấn đề về tuần hoàn thường ít nghiêm trọng hơn.
Thiếu Glucocorticoid
Thiếu glucocorticoid góp phần làm hạ huyết áp và gây ra tăng nhạy cảm insulin và rối loạn chuyển hóa carbohydrate, chất béo, và protein. Khi không có cortisol, carbohydrate được hình thành từ protein bị giảm sút; gây hạ đường huyết và giảm glycogen tại gan. Tiếp theo là liệt, một phần do suy giảm chức năng thần kinh cơ. Dễ bị mắc các bệnh nhiễm trùng, chấn thương và các căng thẳng khác. Suy yếu cơ tim và mất nước làm giảm cung lượng tim (cung lượng tim = thể tích nhát bóp x tần số tim), có thể gây ra suy tuần hoàn.
Giảm cortisol máu dẫn tới tuyến yên tăng sản xuất ACTH và tăng beta - lipotropin máu, kích thích tế bào sản xuất melanin, cùng với ACTH, gây ra xạm da và niêm mạc đặc trưng trong bệnh Addison. Như vậy, suy thượng thận thứ phát do suy tuyến yên không gây tăng sắc tố.
Các triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Addison
Yếu, mệt mỏi, và hạ huyết áp tư thế đứng là những triệu chứng và dấu hiệu sớm của bệnh Addison.
Sạm da được đặc trưng bởi việc rám nắng sau khi tiếp xúc, và ở một mức độ thấp hơn, các phần chưa được chiếu sáng của cơ thể, đặc biệt là các điểm áp lực (xương nhô lên), nếp gấp da, vết sẹo, và bề mặt căng. Tàn nhang thường ở trán, mặt, cổ, và vai. Quầng vú và niêm mạc môi, miệng, trực tràng, âm đạo đổi màu xanh đen.
© Springer Science+Business Media
Chán ăn, buồn nôn, nôn ói, và tiêu chảy thường xảy ra. Giảm khả năng chịu lạnh, giảm sự trao đổi chất. Chóng mặt và ngất đi có thể xảy ra.
Sự khởi phát chậm và không đặc hiệu của các triệu chứng ban đầu thường dẫn đến chẩn đoán sơ bộ nhầm với bệnh thần kinh.
Giảm cân, mất nước, và hạ huyết áp biểu hiện ở giai đoạn muộn của bệnh Addison.
Cơn suy thượng thận cấp
Cơn suy thượng thận cấp được đặc trưng bởi
Suy nhược cơ thể (yếu)
Đau bụng, thắt lưng, hoặc chân
Suy mạch ngoại vi
Suy thận có tăng nitơ máu
Nhiệt độ cơ thể có thể thấp, hoặc sốt cao, đặc biệt khi cơn suy thượng thận cấp sảy ra do yếu tố thuận lợi là nhiễm khuẩn cấp tính.
Một số bệnh nhân bị suy giảm chức năng thượng thận một phần (còn dự trữ hormone vỏ thượng thận) vẫn sống khỏe nhưng xuất hiện cơn suy thượng thận cấp khi bị căng thẳng về thể chất (ví dụ phẫu thuật, nhiễm trùng, bỏng, bệnh nặng). Sốc và sốt có thể là những dấu hiệu duy nhất.
Chẩn đoán bệnh Addison
Nồng độ điện giải
Cortisol huyết thanh
Hoocmon kích thích vỏ thượng thận (ACTH) huyết tương
Đôi khi là test kích thích ACTH
Triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu cho thấy suy thượng thận. Đôi khi chẩn đoán chỉ được xem xét khi phát hiện ra các bất thường đặc trưng của các chất điện giải trong huyết thanh, bao gồm natri thấp, kali cao, bicarbonat thấp và BUN cao (nitơ urê máu - xem bảng Kết quả xét nghiệm gợi ý bệnh Addison).
Kết quả xét nghiệm gợi ý bệnh Addison
Kiểm tra | Kết quả |
|---|---|
Sinh hóa máu | |
Natri huyết thanh | < 135 mEq/L (< 135 mmol/L) |
Kali huyết thanh | > 5 mEq/L (> 5 mmol/L) |
Tỷ lệ natri huyết thanh: kali | < 30:1 |
Đường máu tĩnh mạch lúc đói | < 50 mg/dL (< 2,8 mmol/L) |
HCO3 trong huyết tương | < 15–20 mEq/L (< 15–20 mmol/L) |
BUN (nitơ urê máu) | > 20 mg/dL (> 7,1 mmol/L) |
Hematology | |
Hematocrit | Tăng |
Số lượng bạch cầu | Thấp |
Lympho bào | tăng bạch cầu lympho |
Bạch cầu ái toan | Tăng |
Chẩn đoán hình ảnh | |
X-quang hoặc CT | Bằng chứng của
|
Chẩn đoán phân biệt
Các biểu hiện đa dạng của bệnh Addison cũng có thể do nhiều rối loạn khác gây ra.
Tăng sắc tố có thể do ung thư biểu mô phế quản, ăn phải kim loại nặng (ví dụ như sắt, bạc), bệnh mạn tính ở da hoặc bệnh huyết sắc tố (mặc dù tăng sắc tố do ứ sắt một phần có thể là do suy thượng thận do lắng đọng sắt ở tuyến thượng thận). Hội chứng Peutz-Jeghers được đặc trưng bởi tăng sắc tố niêm mạc miệng và hậu môn. Bệnh Addison và các bệnh khác có thể có bạch biến xuất hiện cùng sạm da, niêm mạc.
Yếu cơ kết quả từ bệnh tật Addison với phần còn lại, không giống như suy yếu cơ do nguyên nhân thần kinh, mà thường tồi tệ hơn vào buổi sáng hơn là sau khi hoạt động. Hầu hết các bệnh lý cơ gây tình trạng yếu có thể được phân biệt bằng cách phân bố, thiếu sắc tố bất thường và những dấu hiệu đặc trưng của xét nghiệm (xem thêm Yếu).
Bệnh nhân suy thượng thận bị hạ đường huyết sau khi nhịn ăn vì giảm tân tạo glucose và thường có biểu hiện sụt cân, tình trạng này chưa được hiểu rõ nhưng ít nhất một phần là do thiếu hụt thể tích ngoại bào. Ngược lại, những bệnh nhân bị hạ đường huyết do tiết quá nhiều insulin thường có tăng cảm giác thèm ăn kèm theo tăng cân, và có chức năng tuyến thượng thận bình thường.
Natri huyết thanh thấp do bệnh Addison phải được phân biệt với bệnh nhân phù có bệnh tim hoặc bệnh gan (đặc biệt là những người dùng thuốc lợi tiểu), hạ natri máu do pha loãng của hội chứng tiết hormone chống bài niệu không thích hợp (SIADH) và bệnh thận mất muối. Những bệnh nhân này không có khả năng bị tăng sắc tố, tăng kali máu và tăng ure máu.
Xét nghiệm
Các xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, bắt đầu với mức cortisol huyết thanh buổi sáng và mức ACTH, khẳng định suy thượng thận (xem bảng Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán cho bệnh Addison). Tăng ACTH (≥ 50 pg/mL) [≥ 11 pmol/L]) với cortisol thấp (< 5 mcg/dL [< 138 nmol/L]) là chẩn đoán, đặc biệt ở những bệnh nhân bị căng thẳng nghiêm trọng hoặc bị sốc. Thấp cả ACTH (< 5 pg/mL [< 1,1 pmol/L]) và cortisol gợi ý suy thượng thận thứ phát. Điều quan trọng cần lưu ý là mức ACTH trong phạm vi bình thường không thích hợp khi mức cortisol rất thấp.
Nếu nồng độ ACTH và cortisol là suy giảm tuyến tính và suy thượng thận là nghi ngờ trên lâm sàng - đặc biệt là ở bệnh nhân đang trải qua một cuộc thử nghiệm kích thích phẫu thuật lớn - các test kích thích phải được thực hiện. Nếu thời gian quá ngắn (ví dụ phẫu thuật cấp cứu), bệnh nhân được cho dùng hydrocortison theo kinh nghiệm (ví dụ 100 mg đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp) và thử nghiệm kích thích được thực hiện sau đó.
Test kích thích
Bệnh Addison được chẩn đoán bằng sự thất bại của ACTH ngoại sinh để tăng cortisol huyết thanh. Suy thượng thận thứ phát được chẩn đoán bằng thử nghiệm test kích thích ACTH kéo dài test kích thích glucagon hoặc test dung nạp insulin.
Test kích thích ACTH được thực hiện bằng cách tiêm cosyntropin (tổng hợp ACTH) 250 mcg IV hoặc IM sau đó đo nồng độ cortisol huyết thanh. Một số chuyên gia tin rằng ở những bệnh nhân có nghi ngờ suy thượng thận thứ phát, một test kích thích ACTH liều thấp sử dụng 1 mcg IV thay vì liều 250 mcg tiêu chuẩn nên được thực hiện bởi vì những bệnh nhân như vậy có thể phản ứng bình thường với liều cao hơn. Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid hoặc spironolactone không nên uống vào ngày thử nghiệm.
Nồng độ cortisol huyết thanh trước khi dùng thuốc bình thường thay đổi tùy theo xét nghiệm trong phòng thí nghiệm nhưng thường từ 5 đến 25 mcg/dL (138 đến 690 nmol/L) và tăng gấp đôi trong 30 đến 90 phút, đạt ít nhất 20 mcg/dL (552 nmol/L). Bệnh nhân mắc bệnh Addison có nồng độ cortisol huyết thanh trước khi tiêm thấp hoặc thấp bình thường không tăng lên trên giá trị cao nhất từ 15 đến 18 mcg/dL (414 đến 497 nmol/L) sau 30 phút. Tuy nhiên, các giá trị chính xác chính xác phụ thuộc vào cortisol được sử dụng và phạm vi bình thường phải được kiểm tra cho mỗi phòng thí nghiệm.
Trong thử nghiệm kích thích glucagon, nồng độ ACTH và nồng độ cortisol trong huyết tương không tăng theo đáp ứng với glucagon ở bệnh nhân suy thượng thận thứ phát.
Trong thử nghiệm dung nạp insulin, ACTH và cortisol không tăng theo đáp ứng với mức insulin đủ theo đường tĩnh mạch đều đặn để làm giảm lượng đường trong máu đến mức nghiêm trọng. Thử nghiệm dung nạp insulin có nguy cơ gây co giật do hạ đường huyết và không được khuyến nghị ở những bệnh nhân có nghi ngờ bị suy thượng thận nặng.
Xét nghiệm Huyết thanh chẩn đoán Bệnh Addison
Kiểm tra | Kết quả |
|---|---|
ACTH huyết tương | Cao (≥ 50 pg/mL [> 11 pmol/L]) |
Cortisol huyết thanh | Thấp (< 5 mcg/dL [< 138 nmol/L]) |
test kích thích ACTH | Bất thường (tức là, cortisol trong 30 phút phải < 15-18 mcg/dL [< 414–497 nmol/L], theo khảo nghiệm) |
Thử nghiệm kích thích ACTH kéo dài (24 giờ) | Cortisol phải ở dưới ngưỡng bình thường tại thời điểm 1 giờ và không tăng thêm sau 24h |
ACTH = hormone adrenocorticotropic. | |
Đáp ứng dưới mức bình thường với cosyntropin có thể xảy ra trong suy thượng thận thứ phát. Tuy nhiên, vì sự suy giảm chức năng tuyến yên có thể gây teo thượng thận (và do đó không đáp ứng với ACTH), bệnh nhân có thể cần phải được tiêm bắp ACTH 1 mg IM một lần/ngày trong 3 ngày trước khi xét nghiệm kích thích ACTH nếu nghi ngờ có dịch bệnh về tuyến yên. Sau khi mồi như vậy, cần có đáp ứng bình thường với xét nghiệm cùng với gia tăng cortisol huyết thanh lên > 20 mcg/dL (> 552 nmol/L).
Một test kích thích ACTH kéo dài (lấy mẫu trong 24 giờ) có thể được sử dụng để chẩn đoán suy thượng thận thứ phát (hoặc cấp ba, tức là, suy dưới đồi). Cosyntropin 1 mg IM được sử dụng, và cortisol được đo trong khoảng thời gian 24 giờ, điển hình là 1, 6, 12 và 24 giờ. Kết quả cho giờ đầu tiên là tương tự đối với cả test kích thích ACTH nhanh (lấy mẫu dừng lại sau 1 giờ) và kéo dài, nhưng trong bệnh Addison không có sự gia tăng nữa sau 60 phút. Trong suy thượng thận thứ phát và tam phát, mức cortisol tiếp tục gia tăng ≥ 24 giờ. Chỉ trong trường hợp chứng teo kéo dài kéo dài thì cần phải làm priming adrenal (ACTH tác dụng kéo dài). Test ACTH nhanh đơn giản thường được thực hiện ban đầu, bởi vì một đáp ứng bình thường cho phép loại trừ suy thượng thận.
Nếu có nghi ngờ cường thượng thận, chuẩn đoán của bệnh Addison bằng cách test kích thích ACTH được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân hồi phục. Nếu thử nghiệm kích thích ACTH được thực hiện, mức ACTH tăng cùng với nồng độ cortisol thấp xác nhận chẩn đoán.
Kiểm tra nguyên nhân
Trong xã hội phương Tây, nguyên nhân thường được giả định là tự miễn dịch, trừ khi có bằng chứng khác. Có thể đánh giá tự kháng thể thượng thận. Trong bệnh Addison tự miễn, kháng thể tuyến thượng thận thường dương tính, ít nhất là lúc đầu.
Bên ngoài các xã hội phương Tây, bệnh lao là một nguyên nhân phổ biến, vì vậy nên chụp X-quang phổi; nếu nghi ngờ có bệnh, chụp CT tuyến thượng thận sẽ hữu ích. Ở những bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, tuyến thượng thận bị teo nhỏ, trong khi ở những bệnh nhân lao hoặc những khối u khác, kích thước tuyến thượng to hơn bình thường và thường có nốt vôi hóa. Sự tăng sản cả hai bên tuyến thượng thận, đặc biệt ở trẻ em và thanh niên, cho thấy một khiếm khuyết enzyme di truyền. Xuất huyết thượng thận thường rõ ràng trên CT scan.
Điều trị bệnh Addison
Hydrocortisone hoặc prednisolone
Fludrocortisone
Liều tăng trong khi bị các bệnh kèm theo
Thông thường, cortisol được tiết ra tối đa vào sáng sớm và tối thiểu vào ban đêm. Do đó, hydrocortisone (giống như cortisol) được cho dùng theo liều chia làm 2 hoặc 3 lần với tổng liều hàng ngày thông thường là 15 đến 20 mg. Một phác đồ cho một nửa tổng số vào buổi sáng, và nửa còn lại phân chia giữa giờ ăn trưa và buổi tối sớm (ví dụ, 10 mg, 5 mg, 5 mg). Những người khác cho hai phần ba vào buổi sáng và một phần ba vào buổi tối. Liều dùng ngay trước khi đi ngủ thường nên tránh vì chúng có thể gây mất ngủ. Ngoài ra, có thể sử dụng prednisone từ 4 đến 5 mg uống vào buổi sáng và có thể thêm 2,5 mg uống vào buổi tối.
Ngoài ra, fludrocortisone uống 0,1 đến 0,2 mg một lần/ngày được khuyến cáo để thay thế aldosterone. Cách dễ nhất để điều chỉnh liều lượng fludrocortisone là chuẩn độ liều đó để bình thường hóa huyết áp và nồng độ kali trong huyết thanh. Tình trạng nước bình thường và không bị hạ huyết áp tư thế là bằng chứng của liệu pháp thay thế đầy đủ. Ở một số bệnh nhân, fludrocortisone gây tăng huyết áp, được điều trị bằng cách giảm liều hoặc khởi hạ một thuốc hạ áp trừ lợi tiểu. Một số bác sĩ lâm sàng có xu hướng cho quá ít fludrocortisone để tránh sử dụng thuốc hạ huyết áp.
Các bệnh kèm theo (ví dụ nhiễm trùng) có thể nghiêm trọng và cần được điều trị mạnh mẽ; liều hydrocortisone của bệnh nhân nên được tăng gấp đôi trong thời gian bệnh. Nếu buồn nôn và nôn mửa không thể điều trị bằng đường uống thì cần phải điều trị bằng đường tiêm. Bệnh nhân nên được hướng dẫn khi nào dùng prednisolone hoặc hydrocortisone bổ sung và được dạy cách tự sử dụng hydrocortisone đường tiêm trong những tình huống khẩn cấp. Một ống tiêm có sẵn hydrocortisone 100 mg nên có sẵn cho bệnh nhân để tiêm bắp hoặc tiêm dưới da. Vòng tay hoặc thẻ ghi chẩn đoán và liều corticosteroid có thể giúp ích trong trường hợp cơn suy thượng thận khiến bệnh nhân không thể giao tiếp.
Khi mất muối nặng, như trong điều kiện khí hậu rất nóng, liều fludrocortisone có thể cần phải tăng lên.
Khi bị đồng thời cả bệnh đái tháo đường và bệnh Addison, liều hydrocortisone thường không được > 30 mg/ngày; nếu không thì, liều insulin cần được tăng lên.
Điều trị cơn suy thượng thận cấp
Cần phải tiến hành điều trị ngay khi nghi ngờ. (Chú ý: Trong cơn suy thượng thận cấp, sự chậm trễ trong việc điều trị corticosteroid, đặc biệt nếu có hạ đường huyết và hạ huyết áp, có thể gây tử vong.) Nếu bệnh nhân bị bệnh nặng, việc xác nhận bằng xét nghiệm kích thích ACTH nên được hoãn lại cho đến khi bệnh nhân hồi phục.
Hydrocortisone 100 mg được tiêm tĩnh mạch trong 30 giây và lặp lại mỗi 6 đến 8 giờ trong 24 giờ đầu. Việc bù thể tích tuần hoàn ngay lập tức được thực hiện bằng cách cho 1 L dung dịch dextrose 5% trong dung dịch muối 0,9% trong vòng 1 đến 2 giờ. Bổ sung thêm 0,9% muối cho đến khi hạ huyết áp, mất nước và hạ natri máu đã được điều chỉnh. Kali huyết thanh có thể giảm trong thời gian mất nước, cần thay thế. Không đòi hỏi phải sử dụng mineralcorticoid khi dùng liều cao hydrocortisone. Sau đó, có thể tiêm hydrocortisone 50 hoặc 100 mg IM mỗi 6 giờ.
Để thay thế, một số trung tâm sử dụng dịch truyền hydrocortisone, truyền 1 đến 2 mg hydrocortisone mỗi giờ kèm theo đo cortisol huyết thanh. Việc phục hồi huyết áp và cải thiện tổng thể nên xảy ra trong vòng 1 giờ sau liều ban đầu của hydrocortisone. Các thuốc kích thích có thể cần đến khi đạt được hiệu quả của hydrocortisone.
Một liều tổng cộng 150 mg hydrocortisone/ngày thường được dùng trong ngày thứ 2 nếu bệnh nhân được cải thiện rõ rệt, và 75 mg/ngày vào ngày thứ 3. Liều uống duy trì của hydrocortisone (15 đến 20 mg) và fludrocortisone (0,1 mg) được dùng hàng ngày sau đó, như đã mô tả ở trên. Phục hồi phụ thuộc vào việc điều trị nguyên nhân cơ bản (ví dụ như nhiễm trùng, chấn thương, stress về chuyển hoá) và liệu pháp hydrocortisone thích hợp.
Đối với bệnh nhân còn một số chức năng thượng thận tồn đọng kèm theo tình trạng suy thượng thận cấp khi bị stress, điều trị bằng hydrocortisone là giống nhau, nhưng các yêu cầu về dịch có thể thấp hơn nhiều.
Ngọc trai & cạm bẫy
|
Điều trị các biến chứng
Sốt > 40,6° C đôi khi đi kèm với quá trình bù nước. Có thể cho uống thuốc hạ sốt.
Các biến chứng của liệu pháp corticosteroid có thể bao gồm các phản ứng tâm thần. Trong trường hợp các phản ứng loạn thần xảy ra, liều hydrocortisone nên giảm xuống mức thấp nhất phù hợp với việc duy trì huyết áp và chức năng tim mạch tốt. Thuốc chống rối loạn tâm thần có thể được sử dụng, nhưng không nên kéo dài.
Những điểm chính
Bệnh Addison là suy thượng thận nguyên phát.
Yếu cơ, mệt mỏi, và tăng sắc tố da (phổ biến là rám nắng hoặc đốm đen ở da và niêm mạc màng) là điển hình.
Nồng độ natri huyết thanh thấp, kali máu huyết thanh cao, và urê máu cao.
Thông thường, huyết thanh ACTH cao và mức cortisol thấp.
Liều thay thế của hydrocortisone và fludrocortisone được dùng; liều nên tăng lên trong khi bị bệnh kèm theo.