Viêm mô tế bào là nhiễm khuẩn cấp tính ở da và mô dưới da thường gặp nhất do Streptococci hoặc Staphylococci. Triệu chứng và dấu hiệu là đau, nóng, đỏ lan nhanh và phù nề da. Trong các trường hợp nhiễm trùng nghiêm trọng, bệnh nhân có thể sốt và các hạch bạch huyết khu vực có thể sưng to. Chẩn đoán dựa trên ngoại quan; nuôi cấy có thể giúp ích, nhưng không nên trì hoãn việc điều trị bằng kháng sinh trong khi chờ đợi những kết quả đó. Tiên lượng tốt nếu điều trị kịp thời.
(Xem thêm Tổng quan về nhiễm trùng da do vi khuẩn.)
Căn nguyên của viêm mô tế bào
Các nguyên nhân phổ biến nhất của viêm mô tế bào là
Streptococcus pyogenes
Staphylococcus aureus
Viêm mô tế bào thường do liên cầu tan máu beta nhóm A (ví dụ: S. pyogenes) hoặc S. aureus gây ra. Hàng rào bảo vệ da thường bị tổn thương.
Streptococci gây ra sự nhiễm khuẩn lan truyền nhanh và lan tỏa, bởi vì chúng sản xuất các enzym (streptokinase, DNase, hyaluronidase) làm phá vỡ các thành phần tế bào gây viêm.
Viêm mô tế bào do tụ cầu chủ yếu là khu trú và thường xảy ra ở các vết thương hở hoặc áp xe da.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
S. aureus kháng methicillin (MRSA-USA300) là chủng MRSA chiếm ưu thế trong cộng đồng ở Hoa Kỳ (MRSA liên quan đến cộng đồng [CA-MRSA]) (1). Nếu nghi ngờ S. aureus thì nhiễm khuẩn do MRSA nên được xem là nguyên nhân có thể xảy ra nhất. Bệnh nhân tiếp xúc với MRSA trong bệnh viện hoặc cơ sở điều dưỡng có thể có một chủng MRSA có kiểu kháng thuốc khác với MRSA-USA300.
Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của viêm mô tế bào là
Streptococci nhóm B (ví dụ: S. agalactiae) ở người cao tuổi mắc bệnh tiểu đường
Trực khuẩn gram âm (ví dụ: Haemophilus influenzae) ở trẻ em
Pseudomonas aeruginosa trên bệnh nhân tiểu đường hoặc giảm bạch cầu trung tính, người sử dụng bồn tắm nước nóng hoặc spa và bệnh nhân nhập viện
Vết cắn của động vật có thể dẫn đến viêm mô tế bào và thường do vi trùng; Pasteurella multocida thường là nguyên nhân gây ra vết cắn ở mèo, và các loài Pasteurella hoặc Capnocytophaga thường gây ra trong vết cắn của chó.
Các thương tổn do ngâm nước ngọt có thể dẫn đến viêm mô tế bào do Aeromonas hydrophila gây ra. Các thương tổn do ngâm trong nước muối ấm có thể dẫn đến viêm mô tế bào do Vibrio vulnificus gây ra.
Bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch có thể bị nhiễm các sinh vật cơ hội, bao gồm vi khuẩn gram âm (như Proteus, Serratia, Enterobacter hoặc Citrobacter), vi khuẩn kỵ khí và các loài Helicobacter và FusariumMycobacteria hiếm khi gây ra viêm mô tế bào.
Các yếu tố nguy cơ bao gồm các bất thường về da (ví dụ: chấn thương, loét, nhiễm nấm, tổn thương hàng rào bảo vệ da khác do bệnh da có từ trước), thường gặp ở những bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính hoặc phù bạch huyết. Viêm mô tế bào tái phát thường gặp ở vị trí các vết sẹo do phẫu thuật tim mạch hoặc mạch máu, đặc biệt là trường hợp có nhiễm nấm bàn chân kèm theo. Thông thường, bệnh không có tiền triệu hoặc vị trí đường vào.
Tài liệu tham khảo nguyên nhân gây bệnh
1. Lakhundi S, Zhang K: Staphylococcus aureus kháng methicillin: Molecular characterization, evolution, and epidemiology. Clin Microbiol Rev 31:e00020-18, 2018. doi: 10.1128/CMR.00020-18
Các triệu chứng và dấu hiệu của viêm mô tế bào
Nhiễm trùng thường phổ biến nhất ở chi dưới. Viêm mô bào thường không đối xứng; viêm da ứ đọng có biểu hiện tương tự như viêm mô bào nhưng thường đối xứng hai bên.
Biểu hiện chính là đỏ da tại chỗ và đau, trong các trường hợp nhiễm trùng nặng hơn, thường có viêm mạch bạch huyết và hạch vùng sưng đau. Da ấm, đỏ và phù nề, thường có bề mặt giống như da cam (peau d’orange). Ranh giới tổn thương thường không rõ ràng, ngoại trừ viêm quầng (một loại viêm mô bào với ranh giới tổn thương rõ). Xuất huyết là triệu chứng thường gặp; vùng bầm máu rộng thì rất hiếm gặp.
Mụn nước và bọng nước có thể phát triển và vỡ, thỉnh thoảng có hoại tử da ở vùng da bị tổn thương.
Viêm mô tế bào có thể giống huyết khối tĩnh mạch sâu nhưng thường có thể được phân biệt bằng một hoặc nhiều đặc điểm (xem bảng Phân biệt viêm mô tế bào và huyết khối tĩnh mạch sâu).
Chẩn đoán phân biệt viêm mô bào và huyết khối tĩnh mạch sâu
Đặc điểm | Viêm mô tế bào | Huyết khối Tĩnh mạch Sâu |
|---|---|---|
Nhiệt độ da | Ấm | Bình thường hoặc ấm (hiếm khi lạnh trừ khi thiếu máu cục bộ chi do bệnh tĩnh mạch lan rộng gây suy động mạch) |
Màu da | Ban đỏ | Bình thường hoặc ban đỏ nhưng có thể tái nhợt (đôi khi tím tái) |
Bề mặt da | Màu cam | Nhẵn |
Viêm mạch bạch huyết và hạch vùng sưng, đau | Thường gặp | Không tồn tại |
Hầu hết viêm mô tế bào là không mủ. Tuy nhiên, viêm mô tế bào đôi khi kèm theo một hoặc nhiều mụn mủ nhọt, hoặc áp xe có hoặc không có mủ dẫn lưu hoặc xuất tiết và được gọi là mủ.
Sốt, ớn lạnh, nhịp tim nhanh, nhức đầu, hạ huyết áp, và mê sảng (thường là nhiễm trùng nặng) có thể xuất hiện trước các biểu hiện lâm sàng trong vài giờ, nhưng nhiều bệnh nhân không có biểu hiện toàn thân. Bệnh thường gây tăng bạch cầu. Viêm mô bào có sự lan truyền nhanh chóng của vi khuẩn, đau tăng nhanh, hạ huyết áp, mê sảng, hoặc sưng nề da, đặc biệt là xuất hiện các bọng nước và sốt, gợi ý tình trạng nhiễm trùng có thể đe dọa đến tính mạng.
Chẩn đoán viêm mô tế bào
Khám
Đôi khi nuôi cấy máu
Đôi khi là nuôi cấy mô
Chẩn đoán viêm mô tế bào bằng cách khám nghiệm. Viêm da tiếp xúc và viêm da ứ đọng thường bị chẩn đoán nhầm với viêm mô tế bào, do đó dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không cần thiết. Viêm da tiếp xúc có thể được phân biệt bởi sự có mặt của ngứa, giới hạn các tổn thương ở vị trí tiếp xúc, không có triệu chứng toàn thân, và đôi khi ở một bên của cơ thể. Viêm da ứ đọng có thể được phân biệt bằng các đặc điểm viêm da của chính nó (ví dụ như, vẩy da, tổn thương dạng chàm, lichen hóa), bằng chứng về ứ đọng tĩnh mạch, và đối xứng hai bên. Các rối loạn khác cần xem xét bao gồm u lympho tế bào T ở da, viêm da dạng đồng tiền và nhiễm nấm da.
Cấy máu rất hữu ích để phát hiện hoặc loại trừ vãng khuẩn huyết ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (ví dụ: sốt và tăng bạch cầu).
Có thể cần nuôi cấy mô bị thương tổn ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nếu họ không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm hoặc nếu cấy máu không phân lập được vi sinh vật cũng như ở những bệnh nhân bị viêm mô tế bào tại vị trí bị thương nhất định (ví dụ: vết thương do động vật cắn, vết thương xuyên thấu)
Nuôi cấy da và vết thương (khi có vết thương) thường không được chỉ định trong viêm mô tế bào vì hiếm khi xác định được các sinh vật lây nhiễm.
Áp xe nên được loại trừ dựa trên các phát hiện lâm sàng, mặc dù siêu âm tại giường có thể hữu ích.
Điều trị viêm mô tế bào
Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh là sự lựa chọn điều trị, và việc lựa chọn dựa trên có hoặc không có mủ và các yếu tố nguy cơ khác gây nhiễm trùng nghiêm trọng và/hoặc kháng thuốc (1). Điều trị thường không được đưa ra trong một khoảng thời gian cố định mà được tiếp tục cho đến khi có đáp ứng lâm sàng thỏa đáng – nhưng thường không dưới 1 tuần.
Cố định và kê cao vùng tổn thương giúp giảm phù nề; băng mát hoặc ướt sẽ làm giảm bớt sự khó chịu tại chỗ.
Liệu pháp băng ép có thể giúp ngăn ngừa các đợt tái phát của viêm mô tế bào ở chân ở những bệnh nhân bị viêm mô tế bào tái phát có phù nề mạn tính ở chi dưới.
Viêm mô tế bào không mủ, không biến chứng
Đối với hầu hết bệnh nhân viêm mô bào không sinh mủ thì lựa chọn kháng sinh có phổ đối với cả Streptococci nhóm A và S. aureus.
Kháng sinh đường uống thường chỉ định với những trường hợp nhiễm trùng nhẹ, tại chỗ với dicloxacillin 250 mg hoặc cephalexin 500 mg 4 lần một ngày. Ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin, clindamycin 300 mg đến 450 mg 3 lần mỗi ngày là một lựa chọn thay thế.
Bệnh nhân bị viêm mô tế bào nhẹ do vết cắn của động vật có vú có thể được điều trị ngoại trú bằng amoxicillin/axit clavulanic 875/125 mg đường uống, 12 tiếng một lần. Ở những bệnh nhân dị ứng với penicillin, clindamycin từ 300 mg đến 450 mg, 3 lần/ngày kèm theo fluoroquinolone đường uống (ví dụ: ciprofloxacin 500 mg, 12 giờ một lần) hoặc sulfamethoxazole/trimethoprim hàm lượng gấp đôi (800 mg sulfamethoxazole/160 mg trimethoprim) đường uống 2 lần/ngày có thể được sử dụng.
Viêm mô tế bào phát triển sau khi tiếp xúc với nước ngọt hoặc nước lợ nên được điều trị bằng cephalosporin thế hệ 1 như cephalexin 500 mg đường uống, 4 lần/ngày hoặc cefazolin 1 g đường tĩnh mạch, 8 tiếng một lần cùng với fluoroquinolone. Nếu viêm mô tế bào phát sinh sau khi tiếp xúc với nước lợ hoặc nước mặn, cũng nên bổ sung thêm doxycycline 100 mg đường uống, 2 lần/ngày.
Các sinh vật có khả năng lây nhiễm có xu hướng tương tự nhau ở nước lợ và nước ngọt (ví dụ, các loài Vibrio, các loài Aeromonas, các loài Shewanella, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium marinum, Streptococcus iniae).
Viêm mô tế bào có thể tái phát ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như nấm da chân, béo phì, suy tĩnh mạch, phù nề và viêm da cơ địa. Những rối loạn này cần được xác định và điều trị để giảm khả năng tái phát viêm mô tế bào. Kháng sinh dự phòng như là benzathine penicillin 1,2 triệu đơn vị tiêm bắp hàng tháng hoặc penicillin V hoặc erythromycin 250 mg đường uống 2 lần/ngày trong 1 đến 12 tháng có thể được cân nhắc dùng cho những bệnh nhân có 3 đến 4 đợt viêm mô tế bào mỗi năm mặc dù đã điều trị các yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng cần phải được đánh giá thường xuyên để theo dõi tác dụng bất lợi và hiệu quả điều trị. Thuốc kháng sinh cần phải được tiếp tục cho đến khi các yếu tố nguy cơ cũng đã được kiểm soát. Nếu các phác đồ này không điều trị thành công, có thể cần phải nuôi cấy mô.
MRSA và viêm mô tế bào mủ hoặc biến chứng
Viêm mô tế bào thể mủ và các yếu tố nguy cơ khác dẫn đến nhiễm trùng phức tạp (nghiêm trọng, ví dụ, sâu hơn, xâm lấn, toàn thân). Bệnh nhân bị ảnh hưởng nên được bảo hiểm cho MRSA.
Các yếu tố nguy cơ đối với MRSA và nhiễm trùng phức tạp bao gồm:
Chấn thương xâm nhập
Vết thương phẫu thuật
Nhập viện gần đây hoặc tiếp xúc với nhà điều dưỡng
Sử dụng ma túy trái phép đường tĩnh mạch:
Mức độ nhiễm trùng gần với thiết bị y tế được cấy ghép như khớp giả
Nhiễm MRSA trước đó
Các vi khuẩn ở mũi thường được biết đến là có liên quan đến MRSA
Đặc điểm lâm sàng gợi ý nhiễm trùng nghiêm trọng
Các đặc điểm lâm sàng gợi ý MRSA hoặc nhiễm trùng phức tạp (các triệu chứng có nguy cơ cao) bao gồm:
Đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng
Xuất huyết dưới da
Bọng nước
Da sưng nề nhiều
Tê da
Tiến triển nhanh
Có khí ở mô tổn thương
Dấu hiệu nhiễm độc toàn thân (sốt hoặc hạ thân nhiệt, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mê sảng)
Đối với MRSA nghi ngờ không có các đặc điểm gợi ý nhiễm trùng phức tạp, điều trị ngoại trú theo kinh nghiệm là hợp lý bằng cách sử dụng sulfamethoxazole/trimethoprim hàm lượng gấp đôi (800 mg sulfamethoxazole/160 mg trimethoprim) đường uống 2 lần/ngày, doxycycline 100 mg đường uống 2 lần/ngày, linezolid 600 mg đường uống 2 lần/ngày, hoặc clindamycin 300 đến 450 mg đường uống 3 lần/ngày (tuy nhiên, tình trạng kháng clindamycin đang trở nên phổ biến hơn).
Những bệnh nhân bị nhiễm trùng nghiêm trọng hơn, có các triệu chứng nguy cơ cao nghi ngờ hoặc đã xác nhận MRSA, hoặc những người được điều trị bằng đường uống thất bại phải nhập viện và thường được cho dùng một trong các loại thuốc sau:
Vancomycin 15 mg/kg đường tĩnh mạch 12 tiếng một lần (thuốc được lựa chọn; xem Kháng kháng sinh)
Linezolid 600 mg IV mỗi 12 giờ trong 10 đến 14 ngày, thường đối với MRSA kháng cao
Daptomycin 4 đến 6 mg/kg tĩnh mạch một lần/ngày
Teicoplanin 6 mg/kg đường tĩnh mạch, 12 tiếng một lần cho 2 liều, tiếp theo là 3 mg/kg hoặc 6 mg/kg đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp mỗi ngày một lần để đạt được nồng độ đáy mục tiêu (cơ chế tác dụng tương tự như vancomycin; thường được sử dụng bên ngoài Hoa Kỳ để điều trị MRSA)
Việc sử dụng các loại thuốc thay thế để điều trị nhiễm trùng cấu trúc da và da cấp tính nặng do vi khuẩn (ABSSSI) với S. aureus (bao gồm cả MRSA) dựa trên khả năng sẵn có, dễ sử dụng, hồ sơ tác dụng bất lợi và chi phí. Các lựa chọn thay thế bao gồm:
Linezolid hoặc tedizolid (đường tĩnh mạch hoặc đường uống)
Delafloxacin (đường tĩnh mạch hoặc đường uống)
Omadacycline (đường tĩnh mạch hoặc đường uống)
Ceftaroline và ceftobiprole (chỉ có ở Canada và Châu Âu) (đường tĩnh mạch)
Dalbavancin, oritavancin và telavancin (đường tĩnh mạch)
Viêm mô tế bào ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính đòi hỏi phải dùng kháng sinh phổ rộng. Vancomycin kèm theo cefepime hoặc meropenem được khuyến nghị cho đến khi có kết quả cấy máu để dẫn hướng điều trị. Việc nuôi cấy mô cần được xem xét mạnh mẽ để xác định sinh vật gây bệnh vì nguy cơ nhiễm nấm tăng lên. Nên xem xét cấy máu cho những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nếu họ không đáp ứng với liệu pháp theo kinh nghiệm hoặc nếu cấy máu không phân lập được vi sinh vật và cho những bệnh nhân bị viêm mô tế bào tại vị trí vết thương nhất định (ví dụ: vết thương do động vật cắn, vết thương xuyên thấu).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Brindle R, Williams OM, Barton E, Featherstone P: Assessment of antibiotic treatment of cellulitis and erysipelas: A systematic review and meta-analysis. JAMA Dermatol 155(9):1033–1040, 2019. doi: 10.1001/jamadermatol.2019.0884
Tiên lượng về viêm mô tế bào
Hầu hết các viêm mô bào đáp ứng nhanh với kháng sinh. Đôi khi hình thành các áp xe tại chỗ, trong trường hợp này đòi hỏi phải chích rạch và tháo mủ. Các biến chứng nghiêm trọng nhưng hiếm gặp bao gồm hoại tử nhiễm trùng dưới da và nhiễm khuẩn huyết với sự di căn của các ổ nhiễm trùng.
Sự tái phát tại chỗ tổn thương là phổ biến, đôi khi gây tổn hại nghiêm trọng đến mạch bạch huyết, tắc nghẽn mạch bạch huyết mạn tính, và phù bạch mạch.
Những điểm chính
Các tác nhân gây bệnh thường gặp nhất của viêm mô bào là S. pyogenes và S. aureus.
S. aureus kháng methicillin (MRSA) nên được xem xét khi có các yếu tố nguy cơ nhất định (ví dụ như viêm mô bào có mủ, chấn thương xâm nhập, nhiễm trùng vết thương, vùng mũi), đặc biệt nếu có sự bùng phát dịch bệnh hoặc ở những nơi có tỷ lệ nhiễm bệnh cao.
Phân biệt viêm mô tế bào ở chân với huyết khối tĩnh mạch sâu bằng biểu hiện da ấm nóng, ban đỏ, màu da cam và hạch to.
Cân nhắc nuôi cấy mô ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nếu họ không đáp ứng với điều trị theo kinh nghiệm hoặc nếu cấy máu không phân lập được vi sinh vật và ở những bệnh nhân bị viêm mô tế bào tại vị trí vết thương nhất định (ví dụ: vết thương do động vật cắn, vết thương xuyên thấu).
Điều trị kháng sinh trực tiếp chống lại hầu hết các tác nhân gây bệnh.