Синдромы утечки воздуха в легких

Интерстициальной эмфиземой легких называют утечку воздуха из альвеол в легочный интерстиций, лимфатические сосуды или субплевральное пространство. Это обычно происходит у детей с плохой растяжимостью легких – например, имеющих респираторный дистресс-синдром и получающих лечение с использованием ИВЛ, – но может возникнуть и спонтанно. В процесс могут вовлекаться одно или оба легких, и патология может быть очаговой или генерализованной в каждом легком. Если процесс распространенный, состояние дыхательной системы может остро ухудшиться из-за резкого снижения растяжимости легких.

Рентгенограмма выявляет варьирующее число кистозных или линейных просветлений в области легких. Некоторые линии просветления вытянуты, другие выглядят как увеличенные субплевральные кисты от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.

Этот синдром утечки воздуха может разрешиться быстро в течение 1 или 2 дней или сохраняться на рентгеновских снимках несколько недель. У некоторых детей с тяжелыми заболеваниями дыхательной системы и интерстициальной эмфиземой легких развивается бронхолегочная дисплазия (БЛД), и кистозные изменения давней интерстициальной эмфиземы легких затем сливаются на рентгеновском снимке с признаками бронхолегочной дисплазии.

Лечение легочной интерстициальной эмфиземы в основном поддерживающее. Младенцам, находящимся на механической вентиляции, могут помочь снижение дыхательного объема и давления в дыхательных путях при переключении на высокочастотную колебательную искусственную вентиляцию легких или высокочастотную струйную вентиляцию легких. Если одно из легких вовлечено значительно сильнее другого, ребенка можно уложить на сторону легкого с более тяжелой интерстициальной эмфиземой; это поможет сжать пораженное легкое, тем самым уменьшая утечку воздуха, и, возможно, повысит вентиляцию в нормальном легком. Если одно из легких поражено очень сильно, а другое имеет умеренное поражение или не вовлечено вовсе, может быть предпринята интубация бронха на непораженной стороне и вентиляция менее затронутого легкого. Однако, селективная интубация левого главного бронха может быть технически сложной; вскоре возникает полный ателектаз неинтубированного легкого. Если вентилируется только одно легкое, может потребоваться изменение настроек аппарата ИВЛ и фракции вдыхаемого кислорода (FIO2). Через 24–48 часов эндотрахеальная трубка устанавливается в трахее, в это время утечка воздуха может прекратиться.

Пневмомедиастинум – попадание воздуха в соединительную ткань средостение (см. также вирусный плеврит); воздух может также проникать в подкожные ткани шеи и головы.

Пневмомедиастинум обычно не вызывает никаких симптомов, но подкожное накопление воздуха вызывает крепитацию.

Диагноз пневмомедиастинум ставится на основании рентгенографии. На переднезадней проекции воздух может сформировать просветление вокруг сердца, и воздух поднимает доли тимуса вверх от тени сердца (симптом треугольного паруса –названого так, потому что он имеет вид лодочного паруса).

Лечение пневмомедиастинума обычно не требуется, состояние проходит спонтанно.

Пневмоперикард – проникновение воздуха в полость перикарда. Эта патология возникает почти исключительно у младенцев, получающих ИВЛ.

В большинстве случаев протекает бессимптомно, но если накапливается достаточное количество воздуха, может вызвать тампонаду сердца.

Диагноз пневмоперикарда предполагают, если у детей присутствует острый циркуляторный коллапс, и подтверждают выявлением просветления вокруг сердца на рентгеновском снимке или обнаружением воздуха при перикардиоцентезе с использованием ангиокатетера и шприца.

Лечение пневмоперикарда — перикардиоцентез с последующей хирургической установкой перикардиального дренажа.

Пневмоперитонеум – попадание воздуха в брюшную полость. Как правило, не является клинически значимым, но его следует отличать от пневмоперитонеума вследствие разрыва органа в брюшной полости, который требует срочного хирургического вмешательства.

Диагноз пневмоперитонеума ставят на основании рентгенографии брюшной полости и объективного обследования. Клинические симптомы, которые включают ригидность брюшной стенки, отсутствие перистальтики кишечника при аускультации и признаки сепсиса, предполагают травму органов брюшной полости.

Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость; большое скопление воздуха вызывает напряженный пневмоторакс.

Хотя иногда пневмоторакс протекает бессимптомно, обычно он вызывает ухудшение тахипноэ, одышку и цианоз. Дыхание ослабевает, грудная клетка увеличивается на стороне поражения. Напряженный пневмоторакс вызывает сердечно-сосудистую недостаточность.

Диагноз пневмоторакса предполагают при ухудшении респираторного статуса, просвечивании грудной клетки волоконно-оптическим зондом или при сочетании признаков. Диагноз подтверждают рентгенографией грудной клетки или в случае напряженного пневмоторакса обнаружением воздуха во время плевроцентеза.

У примерно 15% доношенных и поздних недоношенных новорожденных со спонтанным пневмотораксом развивается стойкая легочная гипертензия. Это осложнение наглядно демонстрирует важность тщательного наблюдения за такими пациентами (1).

Большинство малых пневмотораксов разрешается самостоятельно, но большие и напряженные требуют откачки воздуха из плевральной полости. При напряженном пневмотораксе маленькую (23 или 25 калибра) иглу или ангиокатетер (18 или 20 калибра) и шприц можно использовать для временной эвакуации свободного воздуха из плевральной полости. Характерное лечение состоит в установке 8-й или 10-й плевральной дренажной трубки, прикрепленной к устройству для прерывного отсасывания с низким давлением. Последующая аускультация, просвечивание и рентгенография подтверждают, что трубка функционирует нормально.