Недержание мочи у детей

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Органические расстройства составляют около 30% случаев и более распространены при комбинированном энурезе, нежели при моносимптомном.

Большинство оставшихся случаев имеет неясную этиологию, но, как полагают, связаны с целым рядом факторов, в т. ч.

• Задержкой созревания

• Незавершенным приучением к туалету

• Функционально малой емкостью мочевого пузыря (мочевой пузырь на самом деле не маленький, но сокращается при неполном заполнении)

• Усиленным образованием мочи ночью

• Трудностями пробуждения от сна

• семейным анамнезом (если у одного из родителей был ночной энурез, вероятность его развития у детей – 30%; если у обоих родителей – вероятность увеличивается до 70%)

В год около 15% случаев корригируются самостоятельно без вмешательства.

Факторы, способствующие органическим причинам энуреза, включают

• Условия, которые увеличивают объем мочи (например, сахарный диабет, недостаточность аргинина-вазопрессина [центральный несахарный диабет], нефрогенный несахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, чрезмерное потребление воды, серповидно-клеточная анемия, иногда признак серповидных клеток [гипостенурия])

• состояния, повышающие раздражимость мочевого пузыря (например, ИМВП, давление на мочевой пузырь прямой и сигмовидной кишки [вызванное запором]);

• структурные аномалии (например, эктопированный мочеточник, который может обусловливать и ночное, и дневное недержание мочи)

• аномальная слабость сфинктера (например, расщепление спинного мозга, которое может вызвать и ночное, и дневное недержание мочи)

Распространенные причины дневного недержания мочи включают:

• Раздражимость мочевого пузыря

• относительная слабость мышцы детрузора (что делает трудным подавление недержания мочи);

• Запор

• Уретровагинальный рефлюкс, или вагинальные мочеиспускания: девушки, принимающие неправильное положение во время мочеиспускания (например, с тесно сдвинутыми ногами) или имеющие избыточные кожные складки, могут страдать от рефлюкса мочи во влагалище, которая впоследствии выходит наружу в положении стоя;

• структурные аномалии (например, эктопия мочеточника);

• недостаточность сфинктера (например, синдром расщепления позвоночника, синдром жёсткой терминальной нити)

Анамнез является наиболее важным диагностическим инструментом при обследовании ребенка с недержанием мочи. Хотя существует много технологических новшеств, которые могут помочь в обследовании пациента, ни один диагностический инструмент не может заменить благожелательное и проницательное ухо врача (1).

История болезни включает изучение характера появления симптомов (т.е., первичные, вторичные), времени их появления (например, в ночное время, в течение дня, только после мочеиспускания) и являются ли симптомы непрерывными (т.е., постоянное подтекание) или интермиттирующими. Важно отметить возраст начала приучения к туалету и то, была ли достигнута полная сухость после завершения приучения к туалету. Запись графика мочеиспускания (дневник мочеиспускания), включая время, частоту и объем мочи, может быть полезна. Важные сопутствующие симптомы включают полидипсию, дизурию, срочность, частоту, подтекание и напряжение. Должны быть отмечены поза во время мочеиспускания и напор струи мочи. Для предотвращения подтекания детям с недержанием мочи можно использовать определенные движения, такие как перекрещивание ног или приседание (иногда с прислонением руки или пятки к своей промежности). У некоторых детей такие манипуляции увеличивают риск развития инфекций мочевых путей. Как и в случае дневника мочеиспускания, дневник стула может помочь выявить запор.

Целью обследования по системам органов является поиск симптомов, предполагающих причину, в том числе оценка частоты, размера и консистенции стула (запор); лихорадки, боли в животе, дизурии и гематурии (ИМП); зуда в перианальной области и вагинита (энтеробиоз); полиурии и полидипсии (несахарный диабет или сахарный диабет); храпа или пауз в дыхании во время сна (апноэ сна). Дети должны быть проверены на возможное сексуальное насилие, которое, хотя и является редкой причиной, слишком важно, чтобы его пропустить.

Анамнез жизни должен выявлять известные возможные причины, в т. ч. перинатальные инсульты или врожденные дефекты (например, spina bifida), неврологические расстройства, заболевания почек и инфекции мочевыводящих путей в прошлом. Нужно отметить любое текущее или предыдущее лечение недержания мочи, и как оно фактически было назначено, а также список препаратов, получаемых пациентом.

В истории развития должны быть отмечены задержка развития или другие нарушения, связанные с дисфункцией мочеиспускания (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности, который увеличивает вероятность недержания мочи).

В семейном анамнезе следует отметить наличие недержания мочи и любых урологических расстройств.

В социальном анамнезе нужно отметить любые стрессы, возникшие в промежутке времени, близком к появлению симптомов, в т. ч. трудности в школе, с друзьями или дома; хотя недержание мочи не является психологическим расстройством, краткий период недержания мочи может возникнуть во время стресса.

Врачи также должны спросить о воздействии недержания мочи на ребенка, потому что это тоже влияет на принятие решения о лечении.

Осмотр начинают с оценки основных показателей жизнедеятельности при лихорадке (инфекции мочевых путей), признаках потери веса (сахарный диабет) и гипертензии (почечные расстройства). При обследовании головы и шеи следует отметить увеличенные миндалины, дыхание через рот или задержку роста (ночное апноэ). При исследовании живота следует отметить любые образования, относящиеся к стулу или полному мочевому пузырю.

У девочек при осмотре гениталий следует отметить наличие спаек на губах, рубцов или признаков, предполагающих сексуальное насилие. Эктопированный мочеточник часто бывает трудно диагностировать, но следует пытаться найти. У мальчиков при обследовании нужно проверить раздражение мочеиспускательного отверстия или любое изменение на головке полового члена или вокруг ануса или прямой кишки. Независимо от пола наличие перианальных ссадин может означать инвазию острицами.

Позвоночник должен быть исследован с целью выявления любых дефектов средней линии (например, глубокая сакральная ямка, сакральный пучок волос). Полная неврологическая оценка имеет большое значение и должна быть специально направлена на определение силы и чувствительности нижних конечностей, глубоких сухожильных рефлексов, сакральных рефлексов (например, анального), а у мальчиков – кремастерового рефлекса для выявления возможного спинного дизрафизма. Ректальные исследования могут быть полезны для обнаружения запора или уменьшения ректального тона.

Признаками, вызывающими особое беспокойство, являются

• Признаки или соображения о сексуальном насилии

• Чрезмерная жажда, полиурия и потеря массы

• Длительное первичное дневное недержание (после 6 лет)

• Любые неврологические симптомы, особенно в нижних конечностях

• Физические признаки неврологических нарушений

• Вновь возникшее недержание после сухости в течение > 1 года

Обычно первичный энурезпоявляется у детей без иных патологий в анамнезе или иных отклонений при исследовании и, вероятно, представляет собой задержку созревания. Небольшой процент детей имеет излечимые заболевания; иногда результаты предполагают возможные причины (см. таблицу Некоторые факторы, способствующие энурезу).

У детей, которые были обследованы по причине энуреза, важно определить, присутствуют ли дневные симптомы срочности, частоты, изменения позы или проведения приемов и недержания мочи. У детей с этими симптомами выражен тяжелый энурез, и ведение должно быть направлено в первую очередь на контроль суточных симптомов.

При дневном недержание нарушенное мочеиспускание предполагается при прерывистом недержание, которому предшествуют чувство срочности мочеиспускания, случаи увлечения игрой или их комбинация. Недержание мочи после мочеиспускания (из-за отсутствия полного опорожнения мочевого пузыря) может также быть частью анамнеза.

Недержание мочи, вызванное ИМВП, вероятно, отдельный эпизод, а не хроническая,повторяющаяся проблема, и сопровождается типичными симптомами (например, срочность, учащение, боль при мочеиспускании); однако другие причины недержания мочи могут привести к развитию вторичной инфекции мочевых путей.

Запоры нужно рассматривать в отсутствие других симптомов у детей, которые имеют твердый или необычно объемный стул и трудности с опорожнением кишечника (и иногда каловые массы, пальпируемые при осмотре).

Апноэ во время сна нужно принимать во внимание при чрезмерной дневной сонливости и нарушении сна в анамнезе; родители могут сообщить о наличии храпа или дыхательной паузы в анамнезе.

Анальный или ректальный зуд (особенно ночью), вагинит, уретрит, или их комбинация могут быть признаком энтеробиоза.

Чрезмерная жажда, дневное недержание мочи и энурез и потеря веса предполагают возможную органическую причину (например, сахарный диабет).

Стресс или сексуальное насилие может быть трудно установить, но их следует принимать во внимание. Сексуальное насилие - нечастая причина, но слишком важно ее не пропустить.

Диагноз недержания часто становится очевидным после изучения анамнеза и осмотра ребенка.

Проведение общего анализа мочи и посева образца мочи на микрофлору обычно производится у детей обоих полов (см. Как проводить катетеризацию мочевого пузыря у ребенка женского пола и Как проводить катетеризацию мочевого пузыря у ребенка мужского пола).

Дальнейшее обследование информативно в основном, когда анамнез, физикальное обследование или и то и другое указывают на органическую причину (см. таблицу Некоторые факторы, способствующие энурезу и таблицу Некоторые органические причины дневного недержания мочи). Для подтверждения того, что анатомия почек и мочевых путей является нормальной, часто проводится УЗИ почек и мочевого пузыря (2). Ультразвуковое исследование также может быть использовано для оценки диаметра прямой кишки, а при подозрении на запор может быть выполнена рентгенография брюшной полости для подтверждения наличия большого количества кала. Урофлоуметрия может выявить прерывистое мочеиспускание у больных с нарушенным мочеиспусканием.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Рекомендациями первой линии для пациентов с энурезом должны быть поведенческие изменения. Эти изменения включают следующее:

• Смещение приема жидкости на более раннее время суток – 80% от суточного потребления жидкости должно приходиться на время до 17:00

• Ограничение приема жидкости за 2 часа до сна

• Двойное опорожнение (опорожнение мочевого пузыря дважды подряд) перед сном

• Соответствующее лечение запоров

Наиболее эффективной долгосрочной стратегией при отсутствии органических причин является применение энурезного будильника. Хотя этот подход трудоемкий, успех может быть больше 70%, если дети мотивированы прекратить энурез и семья в состоянии придерживаться данной методики. Лечение может занять до 4 месяцев ночного использования до полного исчезновения симптомов. Будильник срабатывает, когда происходит опорожнение. Хотя дети изначально имеют эпизоды недержания мочи, со временем они учатся связывать ощущение полного мочевого пузыря с сигнализацией, а затем просыпаться для мочеиспускания до эпизода неконтролируемого ночного мочеиспускания. Эти будильники легко доступны в Интернете без рецепта. Будильники не должны использоваться у детей с многокомпонентным энурезом или у детей со сниженной емкостью мочевого пузыря (о чем свидетельствует дневник мочеиспускания). Этих детей нужно лечить так же, как детей с дневным недержанием. Это необходимо, чтобы избежать карательных подходов, потому что это подрывает лечение и приводит только к занижению самооценки.

Лекарственные препараты, такие как десмопрессин (DDAVP) и имипрамин (см. таблицу Пероральные препараты, применяемые при недержании мочи у детей), могут уменьшить ночные эпизоды недержания. Тем не менее, результаты не закрепляются у большинства пациентов при прекращении лечения; родителей и детей нужно предупредить об этом, чтобы помочь им уменьшить разочарование. DDAVP предпочтительнее имипрамина из-за редких потенциальных случаев внезапной смерти при использовании имипрамина.

Важно назначить лечение запора, возникшего по какой-либо причине. Информация из дневника мочеиспускания может помочь в выявлении детей со сниженной функциональной емкостью мочевого пузыря, частым и неотложным или редким мочеиспусканием, которые могут отмечаться при недержании мочи.

Общие меры включают:

• Упражнения по сдерживанию неотложного мочеиспускания: детей отправляют в ванную, как только они чувствуют позывы к мочеиспусканию. Они затем сдерживают мочу так долго, как только могут, и начинают мочеиспускание, только когда уже не могут больше сдерживаться, а затем попеременно задерживают мочеиспускание и вновь начинают мочиться. Это упражнение укрепляет сфинктер и дает детям уверенность, что они могут провести мочеиспускание в ванной комнате до того, как оно произойдет случайно.

• Постепенное удлинение интервалов мочеиспускания (при подозрении на нестабильность детрузора или дисфункциональное мочеиспускание)

• Изменения поведения (например, задержка мочеиспускания) через положительное удержание и запланированное мочеиспускание (мочеиспускание по времени): детям напоминают, что необходимо помочиться, с помощью часов, которые вибрируют или издают звуковой сигнал (предпочтительней, чем родитель в роли напоминания);

• Использование верных методов мочеиспускания, что препятствуют удержанию мочи во влагалище: у девочек, страдающих от наполнения влагалища мочой, лечение состоит в стимуляции мочеиспускания сидя лицом к стене на унитазе или с широко расставленными коленями, что позволит расширить преддверие и обеспечит прямой ток мочи в унитаз.

• БОС-терапия: эта консервативная нехирургическая терапия используется для лечения дисфункции мочевого пузыря, недержания мочи, недержания кала, неотложных случаев и болей в малом тазу и для тренировки заново мышц тазового дна для восстановления и поддержания здоровья. По этому методу дети оцениваются и инструктируются наедине и практикуют упражнения с задействованием мышц тазового дна и живота, способствующих слаженному согласованному мочеиспусканию (1).

При сращении половых губ также можно использовать конъюгированный эстроген или триамцинолон 0,5%-ный крем.

Медикаментозное лечение (см. таблицу Пероральные препараты, применяемые при недержании мочи у детей) в ряде случаев эффективно, однако, как правило, не является терапией первой линии. Антихолинергические препараты (оксибутинин и толтеродин) могут принести пользу пациентам с дневным недержанием мочи из-за дисфункции мочеиспускания, когда поведенческая терапия или физиотерапия не оказывают требуемого эффекта. Препараты от энуреза могут быть полезны для снижения ночных эпизодов упускания и иногда для поощрения сухости во время ночных событий, таких как переход ко сну.

Антихолинергические препараты, которые назначают для лечения гиперактивного мочевого пузыря у взрослых (например, солифенацин, дарифенацин), показали свою эффективность у детей. Аналогичным образом мирабегрон, агонист бета-3-рецепторов, применялся у детей для лечения симптомов недержания мочи вследствие чрезмерной активности детрузора, резистентной к действию антихолинергетиков (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.