Недержание мочи - непроизвольное мочеиспускание ≥ 2 раз/месяц в течение дня или ночи, недержание может быть периодическим или постоянным. Постоянное недержание мочи относится к постоянному подтеканию мочи как днем, так и ночью. Предложена пересмотренная терминология для времени возникновения интермиттирующего недержания (1, 2):
При недержании мочи в дневное время: дневное недержание мочи (ранее – недержание в дневное время).
Для недержания мочи ночью: энурез (или недержание мочи в ночное время или ночью [только во сне], или эпизоды мочеиспускания в постели).
Суточное (дневное) недержание обычно не диагностируется до 5 или 6 лет. Энурез обычно не диагностируется до 7 лет и чаще встречается у девочек. До этого возраста энурез обычно называют ночным недержанием мочи (3). Эти возрастные пределы установлены для детей, которые развиваются нормально, и поэтому их нельзя применить к детям с задержкой развития. И энурез, и дневное недержание мочи представляют собой симптомы, а не диагнозы, поэтому в каждом случае необходимо искать основную причину.
Возраст, в котором дети начинают сдерживать мочеиспускание, варьируется, но приблизительно 90% детей контролируют мочеиспускание в течение дня по достижении 5 лет (4, 5). Ночное удержание мочи наступает позже. Энурез развивается примерно у 20% детей в возрасте 5 лет и 10% в возрасте 10 лет; ежегодно около 14% случаев проходит спонтанно (6). Приблизительно у 0,5–3% взрослых по-прежнему наблюдаются эпизоды энуреза. Энурез чаще встречается среди мальчиков и при наличии в семейном анамнезе (7).
Недержание классифицируется как:
Первичное недержание мочи: дети никогда не могли контролировать удержание мочи в течение ≥ 6 месяцев.
Вторичное недержание: недержание мочи у детей после периода контроля мочеиспускания продолжительностью не менее 6 месяцев.
Вторичное недержание имеет, скорее всего, органическую причину. Даже тогда, когда органические причины отсутствуют, соответствующее лечение детей и образование родителей необходимы из-за физического и психологического воздействия энуреза (8).
(См. также Недержание мочи у взрослых (Urinary Incontinence in Adults)).
Общие справочные материалы
1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019, 38:499–508. doi:10.1002/nau.23917
2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn. 2016, 35(4):471–481. doi:10.1002/nau.22751
3. Wright, AJ: The epidemiology of childhood incontinence. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 37–60.
4. Nieuwhof-Leppink AJ, Schroeder RPJ, van de Putte EM, de Jong TPVM, Schappin R. Daytime urinary incontinence in children and adolescents. Lancet Child Adolesc Health. 2019;3(7):492-501. doi:10.1016/S2352-4642(19)30113-0
5. Nasir R, Schonwald A: Urinary function and enuresis. In Developmental and Behavioral Pediatrics, ed. 1, edited by Voight RG, Macias MM, Myers SM. American Academy of Pediatrics, 2010, pp. 602–609.
6. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
7. Jacobs‐Perkins A: Enuresis. In Pediatric Clinical Advisor (Second Edition), edited by Garfunkel LC, Kaczorowski JM, Christy C. Philadelphia, Mosby, 2007, pp. 189–190.
8. Austin PF, Vricella GJ: Functional disorders of the lower urinary tract in children. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, edited by Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, pp. 3297–3316.
Патофизиология недержания мочи у детей
Физиологически функция мочевого пузыря состоит из фазы накопления и фазы мочеиспускания. Отклонения в любой фазе могут вызвать первичное или вторичное недержание (1).
В течение фазы накопления мочевой пузырь служит резервуаром для мочи. Емкость мочевого пузыря зависит от его объема и изменения давления детрузора (т. е. комплайенса мочевого пузыря, который характеризует то, насколько легко мочевой пузырь растягивается при наполнении). Ёмкость мочевого пузыря, как правило, увеличивается по мере роста ребёнка. Растяжимость мочевого пузыря может быть снижена из-за повторяющихся инфекций или нарушения выведения мочи (обструкции), что вызывает гипертрофию мышечной стенки мочевого пузыря. Внешнее давление на мочевой пузырь со стороны ободочной и/или прямой кишки (например, при запорах у детей) также способно снижать его ёмкость.
В фазе опорожнения, сокращение мочевого пузыря синхронизируется с открытием шейки мочевого пузыря и наружного мочевого сфинктера. При дисфункции координации или последовательности мочеиспускания может развиться недержание. Существует много причин такого нарушения. Один из примеров – раздражение мочевого пузыря, которое может привести к нерегулярным его сокращениям и асинхронности последовательности мочеиспускания, в результате чего развивается недержание мочи. Раздражение мочевого пузыря может возникнуть в результате инфекций мочевых путей или давления на мочевой пузырь (например, расширенной прямой кишкой при запоре) (2).
Формирование модели мочеиспускания от младенчества к взрослому возрасту включает изменение от рефлекторной модели мочеиспускания у младенца, при которой сокращения мочевого пузыря происходят без противодействия повышенному сопротивлению выходного отверстия, до взрослой модели, при которой сокращения мочевого пузыря подавляются понтинным центром мочеиспускания. По мере развития происходит переходная фаза, в которой сокращению детрузора мочевого пузыря противостоит сокращение наружного сфинктера (3). Наружный сфинктер находится под произвольным контролем мускулатуры у нейротипических пациентов. Произвольный контроль сфинктера формируется в процессе приучения ребёнка к туалету.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.
2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.
3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.
Этиология недержания мочи у детей
Недержание мочи у детей обусловлено причинами, отличающимися от причин недержания мочи у взрослых.
Несмотря на то что отдельные нарушения могут приводить и к ночному, и к дневному недержанию, причины обычно различаются в зависимости от того, возникает ли недержание ночью или днём, а также является ли оно первичным либо вторичным. Большинство случаев первичного недержания возникает ночью (то есть проявляется в виде энуреза) и не связано с органической патологией.
Энурез можно разделить на моносимптомный (происходит только во время сна) и комплексный (присутствуют другие нарушения, такие как дневное недержание и/или симптомы со стороны мочевыводящих путей).
Энурез
Сопутствующие расстройства (например, инфекция мочевых путей, запор, острая почечная недостаточность) могут составлять до 30% случаев и встречаются чаще при сложном, а не при моносимптомном энурезе (1).
Оставшаяся часть случаев имеет неясную этиологию (их также называют первичным ночным энурезом), однако считается, что они обусловлены сочетанием следующих факторов:
Задержка созревания или развития
Незавершенное приучение к туалету
Функционально малой емкостью мочевого пузыря (мочевой пузырь на самом деле не маленький, но сокращается при неполном заполнении)
Усиленным образованием мочи ночью
Трудностями пробуждения от сна
Семейный анамнез
Если один из родителей страдал энурезом, вероятность того, что потомство будет иметь это заболевание, составляет 44% (2). Вероятность возрастает до 77%, если оба родителя страдали им.
В год около 14% случаев корригируются самостоятельно без вмешательства (3).
Факторы, способствующие органическим причинам энуреза (которые также называют вторичным ночным энурезом), включают следующие:
Состояния, которые увеличивают объём мочи (например, сахарный диабет, дефицит аргинин-вазопрессина [центральный несахарный диабет], резистентность к аргинин-вазопрессину, хроническая почечная недостаточность, чрезмерное потребление воды, серповидноклеточная болезнь, иногда серповидноклеточный признак [гипостенурия]).
состояния, повышающие раздражимость мочевого пузыря (например, ИМВП, давление на мочевой пузырь прямой и сигмовидной кишки [вызванное запором]);
структурные аномалии (например, эктопированный мочеточник, который может обусловливать и ночное, и дневное недержание мочи)
аномальная слабость сфинктера (например, расщепление спинного мозга, которое может вызвать и ночное, и дневное недержание мочи)
Обструктивное апноэ сна (которое может нарушать режим сна, увеличивать уровень предсердного натрийуретического пептида и нарушать высвобождение аргинина-вазопрессина, способствуя энурезу)
Недержание мочи в дневное время
Распространенные органические причины дневного недержания мочи включают:
Раздражимость мочевого пузыря
относительная слабость мышцы детрузора (что делает трудным подавление недержания мочи);
Уретровагинальный рефлюкс, или вагинальное мочеиспускание: у девочек, которые занимают неправильное положение при мочеиспускании (например, держат ноги близко друг к другу) или имеют избыточные кожные складки, может происходить заброс мочи во влагалище, что приводит к подтеканию при вставании после мочеиспускания
структурные аномалии (например, эктопия мочеточника);
Аномальная слабость сфинктера вследствие нейрогенного мочевого пузыря (например, при spina bifida, синдроме фиксированного спинного мозга)
См. таблицу .
Некоторые факторы риска и органические причины дневного недержания мочи и энуреза у детей
Фактор риска / причина | Проявления | Диагностический алгоритм |
|---|---|---|
Редкий, твердый или очень объемный стул Иногда энкопрез, дискомфорт в животе или вздутие Закрепляющая диета (например, чрезмерное потребление молока и молочных продуктов, потребление малого количества фруктов и овощей) | Обычно достаточно анамнеза и физикального обследования (включая дневник стула) Иногда – обзорная рентгенограмма органов брюшной полости | |
Дисфункциональное мочеиспускание, вторичное по отношению к недостаточной координации мышц детрузора и сфинктера уретры, не связанное с неврологическими причинами | Часто энкопрез, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) и ИМП Возможно ночное и дневное недержание мочи | Уродинамические исследования, чтобы показать диссинергию мускулатуры мочевого пузыря Исследование тока мочи Иногда микционная цистоуретрография |
Недержание при смехе | Недержание мочи при смехе, чаще встречается у девочек В других случаях совершенно нормальное мочеиспускание | Только анамнез |
Увеличение объёма мочи по любой причине (например, сахарный диабет, дефицит аргининавазопрессина [центральный несахарный диабет], резистентность к аргинин-вазопрессину, чрезмерное потребление воды, серповидноклеточная болезнь или серповидноклеточный признак)* | Варьируют в зависимости от расстройства | Для больных сахарным диабетом - содержание глюкозы в сыворотке Для резистентности к аргинин-вазопрессину: определение осмоляльности сыворотки и крови и, при необходимости, анализ мочи Для серповидно-клеточной анемии - выявление серповидных клеток |
Задержка созревания или развития* | Отсутствие недержания мочи в дневное время Чаще встречается среди мальчиков и крепко спящих детей Возможный семейный анамнез ночного недержания мочи | Только сбор анамнеза и объективное обследование |
Отсрочка мочеиспускания с недержанием мочи | У детей – откладывание мочеиспускания до последнего момента Распространено среди детей дошкольного возраста, когда они поглощены игрой | Согласующийся анамнез Дневник мочеиспускания |
Нейрогенный мочевой пузырь, вторичной по отношению к спинному дизрафизму (например, расщелины позвоночника, сдавления спинного мозга, скрытых дефектов) или дефектам нервной системы | Выраженные дефекты позвонков, выпячивающийся менингеальный мешок, глубокая пояснично-крестцовая ямка или пучок волос, слабость нижних конечностей, сниженная чувствительность в нижних конечностях | Рентгенография пояснично-крестцовой области Для скрытых состояний - спинальная МРТ УЗИ почек и мочевого пузыря Уродинамические исследования |
Анамнез храпа с паузами в дыхании продолжительностью 15 секунд или дольше с последующим громким всхрапыванием Патологическая дневная сонливость Увеличенные небные миндалины/аденоиды Задержка роста и недостаточная прибавка в весе (которую ранее называли гипотрофия) | Полисомнография (также называется исследованием сна) | |
Гиперактивный мочевой пузырь | Позывы к мочесиспусканию (необходимы для постановки диагноза); частота и никтурия также характерны Иногда используют движения или изменения положения тела (например, сидение на корточках или симптом приседания Винсента) | Анамнез, соответствующий симптомам гиперактивного мочевого пузыря Иногда ведется дневник мочеиспускания, проводятся уродинамические исследования, исследование тока мочи |
Проблемы со сном, школьные трудности (например, преступность, плохие оценки) Неуместное и сексуализированное поведение, депрессия, необычный интерес или избегание всего сексуального, неуместное для данного возраста знание сексуальных вещей | Определение факта сексуального насилия экспертами | |
Стресс*† | Трудности с обучением в школе, социальная изоляция и трудности, стресс в семье (например, развод, разделение) | Только анамнез |
Структурные аномалии (например, эктопический мочеточник, клапаны задней уретры) | У детей, никогда не достигается полное суточное удержание Ночное и дневное недержание у девочек, нормальное мочеиспускание в анамнезе, но постоянно влажное белье, выделения из влагалища В анамнезе возможны инфекции мочевыводящих путей, другие аномалии мочевых путей | УЗИ почек Ядерное сканирование почечного тока или внутривенная урография КТ брюшной полости и таза или МРТ урография |
ИМВП* | Дизурия, гематурия, частота, срочность Лихорадка Боль в животе | Общий анализ мочи Посев мочи Для пациентов с пиелонефритом - УЗИ и цистоуретрограмма при мочеиспускании |
Вагинальный рефлюкс (уретровагинальный рефлюкс, или вагинальное мочеиспускание) по любой причине (в том числе из-за губных спаек) | Незначительное подтекание при вставании после мочеиспускания | Только сбор анамнеза и объективное обследование‡ |
* Является как фактором риска, так и причиной энуреза. | ||
† Стресс является причиной, в первую очередь, острого недержания мочи. | ||
‡ Врач должен отметить улучшение при обучении правильной технике мочеиспускания, предотвращающей попадание мочи во влагалище (например, сидение на унитазе задом наперёд или сидение вперёд с широко расставленными коленями). | ||
ИМП = инфекция мочевых путей | ||
Справочные материалы по этиологии
1. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M; International Childrens's Continence Society. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children's Continence Society. J Pediatr Urol. 2013;9(2):234-243. doi:10.1016/j.jpurol.2012.10.026
2. Fritz G, Rockney R, Bernet W, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43(12):1540-1550. doi:10.1097/01.chi.0000142196.41215.cc
3. Caldwell PH, Edgar D, Hodson E, Craig JC. 4. Bedwetting and toileting problems in children. Med J Aust. 2005;182(4):190-195. doi:10.5694/j.1326-5377.2005.tb06653.x
Обследование при недержании мочи у детей
Обследование всегда должно включать оценку запоров (которые могут быть фактором, способствующим как ночному, так и дневному недержанию мочи).
Анамнез
Анамнез является наиболее важным диагностическим инструментом при обследовании ребенка с недержанием мочи. Несмотря на наличие множества технологических методов, которые могут помочь в оценке состояния, клиническое обследование по-прежнему считается основным диагностическим инструментом (1).
История болезни включает изучение характера появления симптомов (т.е. первичных или вторичных), времени их проявления (например, ночью, днем, только после мочеиспускания) и о том, являются ли симптомы постоянными (т.е. постоянная незначительная утечка) или периодическими. Важно отметить возраст начала приучения к туалету и то, была ли достигнута полная сухость после завершения приучения к туалету. Запись графика мочеиспускания (дневник мочеиспускания), включая время, частоту и объем мочи, может быть полезна. Важные сопутствующие симптомы включают полидипсию, дизурию, срочность, частоту, подтекание и напряжение. Должны быть отмечены поза во время мочеиспускания и напор струи мочи. Для предотвращения подтекания детям с недержанием мочи можно использовать определенные движения, такие как перекрещивание ног или приседание (иногда с прислонением руки или пятки к своей промежности). У некоторых детей такие манипуляции увеличивают риск развития инфекций мочевых путей. Как и в случае дневника мочеиспускания, дневник стула может помочь выявить запор.
Целью обследования по системам органов является выявление симптомов, указывающих на возможную причину, включая частоту, объём и консистенцию стула (запор); лихорадку, боль в животе, дизурию и гематурию (ИМП); перианальный зуд и вагинит (энтеробиоз); полиурию и полидипсию (резистентность к аргинин-вазопрессину или сахарный диабет); а также храп или эпизоды остановки дыхания во сне (апноэ сна). Следует учитывать возможность сексуального насилия, которая, хотя и является редкой причиной, слишком важна, чтобы ее упускать.
Анамнез перенесенных заболеваний должен быть направлен на выявление известных возможных причин, включая перинатальные повреждения или врождённые дефекты (например, spina bifida), неврологические нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта, патологии почек и случаи ИМП в анамнезе. Необходимо указать получаемое в настоящее время или ранее проводившееся лечение недержания и то, насколько точно оно выполнялось, а также перечислить все текущие лекарственные препараты.
История развития должна учитывать задержку созревания или развития, а также другие расстройства, связанные с нарушением мочеиспускания (например, синдром дефицита внимания и гиперактивности, который повышает вероятность недержания).
В семейном анамнезе следует отметить наличие недержания мочи и любых урологических расстройств.
В социальном анамнезе нужно отметить любые стрессы, возникшие в промежутке времени, близком к появлению симптомов, в т. ч. трудности в школе, с друзьями или дома; хотя недержание мочи не является психологическим расстройством, краткий период недержания мочи может возникнуть во время стресса.
Врачам также следует уточнять, как недержание влияет на ребёнка, поскольку это может влиять на выбор тактики лечения.
Объективное обследование
Осмотр начинают с оценки основных показателей жизнедеятельности при лихорадке (инфекции мочевых путей), признаках потери веса (сахарный диабет) и гипертензии (почечные расстройства). При осмотре головы и шеи следует обращать внимание на увеличенные миндалины, дыхание через рот и признаки задержки роста (обструктивное апноэ сна). При исследовании живота следует отметить любые образования, относящиеся к стулу или полному мочевому пузырю.
У девочек при осмотре гениталий следует обращать внимание на выраженную эритему, сращения малых половых губ, рубцы или признаки, указывающие на сексуальное насилие (хотя последнее встречается редко). Эктопированный мочеточник часто бывает трудно диагностировать, но следует пытаться найти.
У мальчиков при осмотре следует отмечать раздражение в области мочеиспускательного отверстия или любые поражения на головке полового члена, а также в области ануса или прямой кишки.
Независимо от пола наличие перианальных ссадин может означать инвазию острицами.
Позвоночник должен быть исследован с целью выявления любых дефектов средней линии (например, глубокая сакральная ямка, сакральный пучок волос). Следует выполнить базовое неврологическое обследование с оценкой силы и чувствительности нижних конечностей и крестцовых рефлексов (например, анального рефлекса), а у мальчиков – кремастерного рефлекса, чтобы выявить возможную спинальную дизрафию. Ректальные исследования могут быть полезны для обнаружения запора или уменьшения ректального тона.
Тревожные симптомы
Признаками, вызывающими особое беспокойство, являются:
Признаки или соображения о сексуальном насилии
Чрезмерная жажда, полиурия и потеря массы
Длительное первичное дневное недержание (после 6 лет)
Любые неврологические симптомы, особенно в нижних конечностях
Физические признаки неврологических нарушений
Вновь возникшее недержание после сухости в течение > 1 года
Интерпретация результатов
Обычно первичный энурезпоявляется у детей без иных патологий в анамнезе или иных отклонений при исследовании и, вероятно, представляет собой задержку созревания. Небольшой процент детей имеет излечимые заболевания; иногда результаты обследования могут указывать на возможные причины (см. таблицу ).
У детей, которые обследуются по причине энуреза, врачу важно установить, присутствуют ли такие дневные симптомы как позывы, учащённое мочеиспускание, характерные удерживающие позы или манёвры, а также недержание. У детей с этими симптомами имеется комплексный энурез, и лечение должно быть направлено в первую очередь на контроль дневных симптомов.
При дневном недержание нарушенное мочеиспускание предполагается при прерывистом недержание, которому предшествуют чувство срочности мочеиспускания, случаи увлечения игрой или их комбинация. Недержание мочи после мочеиспускания (из-за отсутствия полного опорожнения мочевого пузыря) может также быть частью анамнеза.
Недержание мочи, вызванное ИМВП, вероятно, отдельный эпизод, а не хроническая,повторяющаяся проблема, и сопровождается типичными симптомами (например, срочность, учащение, боль при мочеиспускании); однако другие причины недержания мочи могут привести к развитию вторичной инфекции мочевых путей.
Запоры нужно рассматривать в отсутствие других симптомов у детей, которые имеют твердый или необычно объемный стул и трудности с опорожнением кишечника (и иногда каловые массы, пальпируемые при осмотре).
Апноэ во время сна нужно принимать во внимание при чрезмерной дневной сонливости и нарушении сна в анамнезе; родители могут сообщить о наличии храпа или дыхательной паузы в анамнезе.
Анальный или ректальный зуд (особенно ночью), вагинит, уретрит, или их комбинация могут быть признаком энтеробиоза.
Чрезмерная жажда, дневное недержание мочи и энурез и потеря веса предполагают возможную органическую причину (например, сахарный диабет).
Стресс, включая сексуальное насилие, может быть трудно выявить, но его следует учитывать. Редко причиной бывает сексуальное насилие, однако это слишком значимый фактор, чтобы упускать его из виду.
Обследование
Причина недержания часто становится очевидной после сбора анамнеза и физикального обследования.
Анализ мочи и посев мочи обычно делают детям обоих полов (см. Как проводить катетеризацию мочевого пузыря у ребёнка женского пола и Как проводить катетеризацию мочевого пузыря у ребёнка мужского пола).
Дополнительные обследования полезны главным образом тогда, когда анамнез, физикальное обследование или оба вместе предполагают органическую причину (см. таблицу ). Для подтверждения того, что анатомия почек и мочевых путей является нормальной, часто проводится УЗИ почек и мочевого пузыря (2). Ультразвуковое исследование также может быть использовано для оценки диаметра прямой кишки, а при подозрении на запор может быть выполнена рентгенография брюшной полости для подтверждения наличия большого количества кала. Урофлоуметрия может выявить прерывистое мочеиспускание у больных с нарушенным мочеиспусканием.
Справочные материалы по обследованиям
1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.
2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.
Лечение недержания мочи у детей
Наиболее важной составляющей лечения является информирование семьи о причине и клиническом течении недержания (1). Соответствующее образование помогает уменьшить негативное психологическое воздействие эпизодов недержания и способствует лучшей приверженности лечению.
Успешное лечение недержания мочи также зависит от добровольного участия в лечебном плане как родителей, так и самого ребёнка. Если развитие ребёнка не соответствует возрасту, он не испытывает дискомфорта из-за недержания или не готов участвовать в плане лечения, то начало терапии следует отложить до момента, когда он будет способен к сотрудничеству.
Лечение недержания мочи должно быть направлено на выявленную основную причину; однако нередко такую причину обнаружить не удаётся. В этих случаях могут быть полезны следующие процедуры.
Карательных подходов следует избегать, поскольку они подрывают эффективность лечения и приводят лишь к снижению самооценки.
Энурез
Рекомендациями первой линии для пациентов с энурезом должны быть поведенческие изменения. Эти изменения включают следующее:
Регулярное потребление жидкости в течение дня и минимизация потребления жидкости и растворенных веществ (например, во время ужина) за 1–2 часа до сна (2)
Двойное опорожнение (опорожнение мочевого пузыря дважды подряд) перед сном
Соответствующее лечение запоров
Наиболее эффективной долгосрочной стратегией при отсутствии органических причин является применение энурезного будильника. Данные свидетельствуют о том, что у детей примерно в 7 раз выше вероятность достижения полного ответа (то есть 14 последовательных «сухих» ночей) и примерно в 9 раз выше вероятность его длительного сохранения при использовании ночного энурезного будильника по сравнению с контрольным (то есть обычным) будильником или отсутствием будильника (3). Прежде чем симптомы полностью исчезнут, детям может потребоваться использовать ночной энурезный будильник ежедневно в течение периода до 4 месяцев.
Будильник срабатывает, когда происходит опорожнение. Хотя дети изначально имеют эпизоды недержания мочи, со временем они учатся связывать ощущение полного мочевого пузыря с сигнализацией, а затем просыпаться для мочеиспускания до эпизода неконтролируемого ночного мочеиспускания. Эти сигнализаторы доступны без рецепта.
Сигнализатор для контроля ночного недержания не следует использовать у детей со сложным энурезом или у детей со сниженной ёмкостью мочевого пузыря (о чем свидетельствует дневник мочеиспускания). Этих детей нужно лечить так же, как детей с дневным недержанием.
Лекарственные средства, такие как пероральный десмопрессин (DDAVP, аргинин вазопрессин) и имипрамин (см. таблицу ), могут снижать частоту эпизодов ночного недержания. Тем не менее, результаты не закрепляются у большинства пациентов при прекращении лечения; родителей и детей нужно предупредить об этом, чтобы помочь им уменьшить разочарование. DDAVP предпочтительнее имипрамина из-за редкой возможности внезапной смерти при использовании имипрамина.
Недержание мочи в дневное время
Важно, чтобы врачи лечили любой выявленный запор. Информация из дневника мочеиспускания может помочь в выявлении детей со сниженной функциональной емкостью мочевого пузыря, частым и неотложным или редким мочеиспусканием, которые могут отмечаться при недержании мочи.
Общие меры включают:
Упражнения по сдерживанию неотложного мочеиспускания: детей отправляют в ванную, как только они чувствуют позывы к мочеиспусканию. Они затем сдерживают мочу так долго, как только могут, и начинают мочеиспускание, только когда уже не могут больше сдерживаться, а затем попеременно задерживают мочеиспускание и вновь начинают мочиться. Это упражнение укрепляет сфинктер и дает детям уверенность, что они могут провести мочеиспускание в ванной комнате до того, как оно произойдет случайно.
Постепенное удлинение интервалов мочеиспускания (при подозрении на нестабильность детрузора или дисфункциональное мочеиспускание)
Изменения поведения (например, задержка мочеиспускания) через положительное удержание и запланированное мочеиспускание (мочеиспускание по времени): детям напоминают, что необходимо помочиться, с помощью часов, которые вибрируют или издают звуковой сигнал (предпочтительней, чем родитель в роли напоминания);
Использование правильных методов мочеиспускания, которые препятствуют удержанию мочи во влагалище: у девочек с наполнением влагалища мочой лечение заключается в поощрении сидения лицом назад к унитазу или сидя лицом вперёд с широко расставленными коленями, что расширяет вход во влагалище и позволяет моче напрямую стекать в унитаз.
Биологическая обратная связь: эта нехирургическая терапия используется для лечения дисфункции мочевого пузыря, недержания мочи, недержания кала, ургентных позывов и тазовой боли; для переобучения мышц тазового дна; а также для восстановления и поддержания здоровья. Детей обучают тому, как правильно изолировать и активировать определенные мышцы тазового дна и брюшного пресса, минимизируя при этом вовлечение окружающих мышц, что способствует координированному и синергичному мочеиспусканию (4).
При сращении половых губ также можно использовать конъюгированный эстроген или триамцинолон 0,5%-ный крем.
Медикаментозное лечение (см. таблицу ) обычно не является терапией первой линии, но иногда бывает полезным. Антихолинергические препараты (оксибутинин и толтеродин) могут быть полезны пациентам с дневным недержанием, обусловленным нарушением мочеиспускания. Эти лекарства обычно назначаются в тех случаях, когда поведенческая терапия или физиотерапия признаны неэффективными. Лекарства от дневного недержания иногда могут быть эффективны и при лечении энуреза.
Антихолинергические препараты (в частности, антимускариновые антихолинергические препараты), которые назначают для лечения гиперактивного мочевого пузыря у взрослых (например, солифенацин, дарифенацин), показали свою эффективность у детей. Аналогичным образом мирабегрон, агонист бета-3-рецепторов, применялся у детей для лечения симптомов недержания мочи вследствие чрезмерной активности детрузора, резистентной к действию антихолинергетиков (5).
Некоторые пероральные препараты, которые используют при недержании мочи у детей *
Медикаментозное лечение | Некоторые побочные эффекты |
|---|---|
Дисфункции мочеиспускания при дневном недержании (гиперактивность мочевого пузыря) | |
Оксибутинин | Спутанность сознания, головокружение, повышение температуры, покраснение, запоры, сухость во рту |
Толтеродин | Запоры, приливы, сухость во рту |
Солифенацин | Запор, сухость во рту, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, помутнение зрения |
Дарифенацин | Запор, сухость во рту, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, помутнение зрения |
Мирабегрон | Головная боль, желудочно-кишечные проявления, назофарингит, гипертония |
Энурез | |
Десмопрессин (DDAVP, аргинин вазопрессин) | Интраназальное применение DDAVP не рекомендуется из-за риска гипонатриемии разведения |
Имипрамин | Возможны: нервозность, изменения личности, нарушение сна, нарушения ритма сердца† С учетом соотношения риска и пользы препарат должен применяться только в случаях, резистентных к терапии Редко - смерть‡ |
* Эти препараты в основном используют в качестве 2-й линии терапии. Лечение основного заболевания и поведенческую терапию следует применять в первую очередь. | |
† ЭКГ должна быть выполнена для выявления удлинения интервала QT и/или корригированного интервала QT (QTc), что является противопоказанием к применению имипрамина. | |
‡Есть данные о случаях внезапной смерти неясной этиологии. Этот препарат в настоящее время используется редко. | |
Справочные материалы по лечению
1. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983. doi:10.1007/s00431-012-1687-7
2. Maternik M, Krzeminska K, Zurowska A. The management of childhood urinary incontinence. Pediatr Nephrol. 2015;30(1):41-50. doi:10.1007/s00467-014-2791-x
3. Caldwell PH, Codarini M, Stewart F, Hahn D, Sureshkumar P. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2020;5(5):CD002911. Published 2020 May 4. doi:10.1002/14651858.CD002911.pub3
4. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.
5. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.
Основные положения
Первичное недержание мочи наиболее часто проявляется как ночное недержание (энурез).
Запор следует рассматривать как способствующий фактор.
Органические причины недержания (вторичное недержание) встречаются редко, однако их необходимо учитывать.
Большинство случаев энуреза проходит по мере взросления (14% в год), однако у 0,5–3% взрослых ночные эпизоды недержания могут сохраняться.
Ночной энурезный будильник является самым эффективным методом лечения энуреза, связанного с задержкой созревания или развития.
Другие методы лечения включают поведенческие вмешательства, а иногда и применение препаратов.
Обучение родителей имеет важное значение для исхода и благополучия ребенка.
