Поражение нервных корешков проявляется появлением сегментарных корешковых симптомов (боль или парестезии с распределением по дерматому и слабость мышц, иннервируемых данным корешком). Для постановки диагноза могут потребоваться нейровизуализация, ЭМГ или проведение дополнительных исследований для выявления причины заболевания. Лечение зависит от причины, но включает симптоматическую терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, другими анальгетиками и кортикостероидами.
(См. также Обзор заболеваний периферической нервной системы (Peripheral Nervous System Disorders)).
Поражения нервных корешков (радикулопатии) вызваны острым или хроническим давлением на нервный корешок, прилегающий к позвоночному столбу (см. рисунок Корешки спинномозговых нервов).
Спинные нервные корешки
Этиология поражений нервных корешков
Наиболее распространенной причиной радикулопатии является
Изменения костей, вызванные ревматоидным артритом (РА) или остеоартритом, особенно в шейных и поясничных областях, могут также вызывать компрессию отдельных нервных корешков.
Реже к множественной мозаичной корешковой дисфункции приводит карциноматозный менингит. Изредка объемные образования спинного мозга (например, эпидуральные абсцессы и опухоли, спинальные менингиомы, нейрофибромы) могут проявляться корешковыми симптомами, а не типичными симптомами дисфункции спинного мозга.
Вследствие ишемии нервных корешков возможна радикулопатия при диабете с болями в грудной клетке или в конечностях.
Поражение нервных корешков бывает при микобактериальных (например, при туберкулезе), грибковых (например, гистоплазмоз) и спирохетозных (например, болезнь Лайма, сифилис) инфекциях. Опоясывающий лишай обычно вызывает развитие болезненной радикулопатии с потерей чувствительности по дерматомному типу и характерной сыпью, но он может вызвать моторную радикулопатию с сегментарной слабостью и выпадением рефлексов. Вызванный цитамегаловирусом полирадикулит является осложнением СПИДА.
Симптомы и признаки поражений нервных корешков
Радикулопатии, как правило, вызывают характерные корешковые болевые синдромы и сегментарные неврологические расстройства, соответствующие уровню пораженного корешка спинного мозга (см. таблицу Симптомы распространенных радикулопатий по уровням расположения пораженного корешка спинного мозга [Symptoms of Common Radiculopathies by Cord Level]). Мышцы, иннервируемые пораженным корешком, становятся слабыми и атрофируются; в них возможны фасцикуляции. Поражение чувствительных нервных корешков вызывает нарушение чувствительности по дерматомам. Соответствующие сегментарные глубокие сухожильные рефлексы могут быть ослабленными или отсутствовать. В зоне иннервации пораженного корешка могут наблюдаться внезапные боли как при прохождении электрического тока.
Боль усиливается при движениях, приводящих к давлению на корешок через субарахноидальное пространство (например, при движении позвоночника, кашле, чихании, пробе Вальсальвы).
Поражение конского хвоста, вовлекающие множество поясничных и крестцовых корешков (синдром конского хвоста), вызывает корешковые симптомы в обеих ногах, может приводить к нарушению сексуальной функции и работы сфинктеров.
Признаки компрессии спинного мозга включают в себя следующие:
Уровень нарушения чувствительности (резкое изменение чувствительности ниже уровня компрессии)
Вялый пара- или тетрапарез
Изменение рефлексов ниже уровня компрессии
Гипорефлексия в начальных стадиях, потом гиперрефлексия
Дисфункция сфинктеров
Диагностика поражения корешков нервов
Нейровизуализация
В некоторых случаях – нейрофизиологическое исследование
При корешковых симптомах необходимо выполнить КТ или МРТ пораженной области. Миелография необходима только в том случае, когда нет возможности выполнить МРТ (например, у пациента имплантирован водитель ритма или имеются другие металлические инородные тела), а данные КТ не позволяют уточнить диагноз. Область исследования определяют в соответствии с клиническими признаками; если уровень поражения неясен, следует провести нейрофизиологические исследования для уточнения уровня поражения корешка, но они не помогут выявить причину.
Если при нейровизуализации не выявлено структурной патологии, то для исключения инфекционной или воспалительной причины необходимо выполнить анализ цереброспинальной жидкости, а для выявления диабета – исследование глюкозы в крови натощак.
Лечение поражений нервных корешков
Лечение причины заболевания и боли
Хирургическое лечение (как крайняя мера)
Проводится лечение специфических причин заболевания нервных корешков.
При острой боли назначают анальгетики (например, ацетаминофен, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), иногда опиоиды). НПВС предпочтительны при воспалительных поражениях. Дополнительный эффект могут оказать миорелаксанты, седативные препараты и средства для местного применения. Если симптомы не облегчаются с помощью неопиоидных анальгетиков, то можно назначить кортикостероиды системно или в виде эпидуральной инъекции; однако обезболивание, как правило, умеренное и временное. Может проводиться лечение метилпреднизолоном, начиная с 24 мг перорально раз в сутки с постепенной отменой препарата в течение 6 дней, снижая дозу на 4 мг/сут.
Лечение хронической боли может быть затруднительным; ацетаминофен и НПВС часто оказывают неполный эффект, при этом длительное применение НПВС связано с существенным риском. Опиоиды чреваты риском развития зависимости. Помощь в уменьшении выраженности боли могут оказать трициклические антидепрессанты, противоэпилептические препараты, физиотерапия и консультация у психиатра. У небольшого количества пациентов помогает альтернативное лечение (например, чрескожная электрическая стимуляция нервов, мануальная терапия, акупунктура, фитотерапия), которое может назначаться при неэффективности других методов лечения.
Если боль неустранима или, если прогрессирующая слабость или дисфункция сфинктеров свидетельствуют о компрессии спинного мозга, может потребоваться хирургическая декомпрессия.
Основные положения
Предполагают повреждение нервного корешка у пациентов, которые имеют сегментарные расстройства, такие как сенсорные аномалии с дерматологическим распределением (например, боль, парестезии) и/или двигательные нарушения (такие как слабость, атрофия, фасцикуляции, гипорефлексия) на уровне выхода нервного корешка.
При наличии у пациента уровня снижения чувствительности, двустороннего вялого пареза и/или дисфункции сфинктеров следует предположить наличие сдавления спинного мозга.
При подозрении на радикулопатию необходимо выполнить КТ или МРТ.
Для лечения острой боли следует применять анальгетики или, в ряде случаев, кортикостероиды, для лечения хронической боли – анальгетики и другие препараты и методы лечения.
У пациентов с нарастающей слабостью и дисфункцией сфинктеров следует рассмотреть возможность хирургической декомпрессии.
