Справочник Msd

Подтвердите, что вы являетесь специалистом в области здравоохранения

honeypot link
Предоставлено Вам This site is not intended for use in the Russian Federation

Синкопальное состояние

Авторы:

Andrea D. Thompson

, MD, PhD, University of Michigan;


Michael J. Shea

, MD, Michigan Medicine at the University of Michigan

Проверено/пересмотрено июл 2022
Вид
Ресурсы по теме

Обморок – это внезапная кратковременная потеря сознания с нарушением постурального тонуса и спонтанным востановлением. Пациент обычно неподвижен, безволен, часто наблюдаются похолодание конечностей, слабый пульс и поверхностное дыхание. Иногда возникают краткие непроизвольные подергивания мышц, напоминающие эпилептический припадок.

Около обморочное состояние – головокружение и чувство приближающегося обморока, но без потери сознания. Обычно классифицируется и обсуждается вместе с обморочными состояниями, поскольку имеет те же причины.

Судороги Судорожные припадки Эпилептический приступ – это патологичеcкая неконтролируемая электрическая активность в клетках серого вещества коры головного мозга, приводящая к временному нарушению его нормальной работы... Прочитайте дополнительные сведения могут вызывать внезапную потерю сознания, но не относятся к синкопе. Однако, у больных с обморочными состояниями необходимо исключать наличие судорожного синдрома, поскольку сбор анамнеза может быть затруднен или невозможен, а некоторые варианты судорог не приводят к тонико-клоническим сокращениям. Более того, кратковременные (< 5 секунд) судороги могут возникать при истинном обмороке.

Постановка диагноза зависит от тщательного сбора анамнеза, рассказа очевидцев или осмотра во время приступа.

Патофизиология обмороков

Причиной большинства обмороков является недостаточность мозгового кровообращения. В некоторых случаях возможно наличие нормального кровотока при недостатоке других субстратов (кислорода и/или глюкозы).

Недостаточность мозгового кровообращения

Большинство случаев недостаточности мозгового кровообращения являются следствием снижения сердечного выброса (СВ).

Снижение СВ может быть вызвано:

  • Заболеваниями сердца с затрудненным оттоком крови

  • Патологией сердца с систолической дисфункцией

  • Патологией сердца с диастолической дисфункцией

  • Нарушениями ритма (слишком быстрым или слишком медленным ритмом)

  • Состояниями, приводящими к снижению венозного возврата

Обструкция выносящего тракта может усугубляться на фоне физических нагрузок, вазодилатации и гиповолемии (особенно при аортальном стенозе и гипертрофической кардиомиопатии), что может привести к обмороку.

Аритмии Обзор аритмий Здоровое сердце бьется регулярным, скоординированным образом благодаря тому, что электрические импульсы в сердце генерируются и распространяются миоцитами с уникальными электрическими свойствами... Прочитайте дополнительные сведения Обзор аритмий приводят к синкопе, если ритм слишком быстрый для адекватного наполнения желудочков (например, > 150–180 уд/минуту) или слишком медленный для поддержания нормального выброса (например, < 30–35 уд/минуту).

Венозный возврат может уменьшаться на фоне кровопотери, повышения внутригрудного давления, повышения тонуса вагуса (что также способствует уменьшению частоты сердечных сокращений) и снижения симпатического тонуса (например, вследствие приема лекарственных препаратов, давления в каротидном синусе или вегетативной дисфункции). Обмороки, возникшие на фоне этих механизмов (за исключением кровотечений), часто называют вазовагальными или нейрокардиогенными, они, как правило, имеют доброкачественное течение.

Ортостатическая гипотензия Ортостатическая гипотензия Ортостатическая (постуральная) гипотензия – это чрезмерное снижение артериального давления (АД) при принятии вертикального положения. Ее принято диагностировать при снижении систолического АД... Прочитайте дополнительные сведения , являющаяся частой причиной синкопе, может быть следствием неспособности нормальных компенсаторных механизмов (например, синусовой тахикардии, вазоконстрикции или обоих механизмов) поддержать временное уменьшение венозного возврата, возникающее на фоне принятия вертикального положения.

Цереброваскулярные заболевания (например, инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими... Прочитайте дополнительные сведения Обзор инсульта (Overview of Stroke) , транзиторная ишемическая атака Транзиторная ишемическая атака (ТИА) Транзиторная ишемическая атака (ТИА) является очаговой ишемией головного мозга, которая вызывает внезапные, проходящие неврологическиесимптомы и не сопровождается постоянным инфарктом мозга... Прочитайте дополнительные сведения ) редко приводят к обмороку, поскольку большинство из них протекают без вовлечения центроцефалических структур, которые должны быть поражены для развития потери сознания. Тем не менее, ишемия в зоне базилярной артерии вследствие транзиторной ишемической атаки или мигрени может привести к обмороку. В редких случаях возможно возникновение вертебробазилярной недостаточности и обморока при поворотах головы у больных с выраженным артритом или спондилитом шейных позвонков.

Недостаточность церебрального субстрата

Центральная нервная система (ЦНС) нуждается в кислороде и глюкозе для функционирования. Даже при нормальном уровне мозгового кровотока выраженный дефицит любого из этих компонентов может привести к потере сознания. С практической точки зрения основной причиной является гипогликемия, поскольку гипоксия редко развивается таким образом, чтобы вызвать внезапную потерю сознания (за исключением случаев перелетов или дайвинга). Потеря сознания вследствие гипогликемии обычно развивается не так внезапно, как синкопе или судороги, поскольку гипогликемии предшествует ряд симптомов (за исключением больных, принимающих бета-блокаторы); однако врач может не знать обстоятельств развития приступа, если не было свидетелей.

Этиология обмороков

Причины, как правило, классифицируются в зависимости от механизма воздействия (см. таблицу Некоторые причины, которые приводят к обмороку [Some Causes of Syncope] Некоторые причины синкопе  Некоторые причины синкопе ).

Самыми частыми причинами являются:

  • Вазовагальные (нейрокардиогенные)

  • Идиопатический

Во многих случаях не удается поставить окончательный диагноз, но возникновение обморочных состояний обычно не рассматривают как угрожающее жизни состояние. Реже обмороки имеют серьезную причину, обычно кардиальную.

Таблица
Таблица

Обследование при обмороках

Обследование должно быть проведено как можно быстрее после приступа. Чем отдаленнее обморок, тем сложнее поставить диагноз. Информация, полученная от свидетелей, очень важна, и ее нужно получить как можно раньше.

Анамнез

История настоящего заболевания должна выявить события, ведущие к обмороку, в том числе чем пациент занимался (например, выполнял физическую нагрузку, спорил, находился в ситуации, способной спровоцировать эмоциональный стресс), положение тела (например, горизонтальное или вертикальное) и, если больной стоял, необходимо выяснить, как долго. Важные симптомы, что возникают непосредственно до или после приступа, включают в себя чувство приближающейся потери сознания, тошноты, потливости, нечеткого или туннельного зрения, покалывания губ или кончиков пальцев, боли в груди или сердцебиения. Необходимо установить длительность периода восстановления после обморочного состояния. При наличии свидетелей нужно попросить их описать эпизод, обратив особое внимание на наличие и продолжительность судорог.

В процессе системного опроса врач должен выяснить наличие любых участков боли или травмы, эпизодов головокружения или около обморочного состояния при вставании, а также приступов сердцебиения или болей в грудной клетке при физической нагрузке. Пациента нужно расспросить о симптомах, что могут указывать на возможные причины, в т. ч. о наличии жидкого стула или крови в стуле, обильного менструального кровотечения (анемия Этиология анемии Анемия представляет собой снижение числа эритроцитов (ККТ),что приводит к снижению гематокрита и уровня гемоглобина. (См. также Образование эритроцитов (Red Blood Cell Production)). Количество... Прочитайте дополнительные сведения ); рвоты, диареи или массивного мочеиспукания (дегидратация или электролитные нарушения); а также факторов риска тромбоэмболии легочной артерии (недавнее хирургическое вмешательство или иммобилизация, наличие злокачественного новообразования, нарушение свертывания в анамнезе).

Анамнез перенесенных заболеваний должен содержать информацию о предшествующих обморочных состояниях, наличии сердечно-сосудистой патологии, а также судорожного синдрома в анамнезе. Следует выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент (особенно антигипертензивные, диуретики, вазодилататоры и антиаритмические препараты—см. таблицу Некоторые лекарственные препараты, прием которых может привести к обмороку [Some Drug Causes of Syncope] Некоторые препараты, прием которых может привести к обмороку  Некоторые препараты, прием которых может привести к обмороку ). В семейном анамнезе следует отметить развитие сердечно-сосудистой патологии в молодом возрасте или внезапной смерти у членов семьи.

Объективное обследование

Необходимо оценить показатели жизненно важных функций. Частота сердечных сокращений и уровень артериального давления измеряются в положении пациента лежа и через 3 минуты после принятия вертикального положения пациентом. При пальпации обращают внимание на перебои пульса.

При общем осмотре необходимо отметить психическое состояние пациента, включая наличие дезориентации или нерешительности, свидетельствующих о послеприпадочном состоянии, а также признаков травмы (например, синяки, отечность, болезненная чувствительность, прикусывание языка).

При аускультации сердца необходимо обращать внимание на наличие шумов; имеет значение также изменение шума при выполнении пробы Вальсальвы, вставании или приседании.

Тщательная оценка волн яремных вен (см. рисунок "") во время пальпации сонной артерии или при аускультации сердца может позволить диагностировать аритмию, если ЭКГ недоступна. Например, пушечные волны "а" возникают, когда происходит сокращение предсердия на фоне закрытого трехстворчатого клапана, и указывают на предсердно-желудочковую диссоциацию.

При пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие напряжения мышц, а ректальное исследование проводится для выявления явного или скрытого кровотечения.

Неврологическое обследование проводится для выявления очаговых изменений, которые могут указать на причины со стороны центральной нервной системы (например, судорожное расстройство).

Тревожные симптомы

Ряд признаков свидетельствуют о серьезных заболеваниях:

  • Обмороки во время физической нагрузки

  • Многократные эпизоды в течение короткого периода времени

  • Наличие шума в сердце или других признаков структурной патологии (например, боль в груди)

  • Пожилой возраст

  • Значимые травмы во время обморочного состояния

  • В семейном анамнезе случаи внезапной смерти, обмороки при физической нагрузке, необъяснимые обморочные состояния или судороги

Интерпретация результатов

Хотя причины обморока часто бывают доброкачественными, важно выявить заболевания, которые представляют угрозу жизни (например, тахиаритмии, блокады), являясь причиной внезапной смерти. Клинические проявления (см. таблицу Некоторые причины, которые приводят к обмороку [Some Causes of Syncope] Некоторые причины синкопе  Некоторые причины синкопе ) позволяют предположить причину в 40–50% случаев. Некоторые обобщения полезны.

Доброкачественные причины часто приводят к обморочным состояниям.

  • Обмороки, которым предшествуют физические или эмоциональные нагрузки (например, боль, страх), возникающие в вертикальном положении, часто имеющие предвестники, опосредованные вагусными влияниями (например, тошнота, слабость, зевота, тревога, нечеткость зрения, потливость), обычно относятся к вазовагальным (нейрокардиогенным) обморочным состояниям.

  • Обмороки, возникающие обычно при переходе в вертикальное положение (особенно у пожилых пациентов после длительного нахождения в постели или у больных, принимающих определенные лекарственные препараты), свидетельствуют об ортостатической причине.

  • Обмороки, возникающие при длительном неподвижном стоянии, обычно обусловлены депонированием крови в венозном русле.

Наличие т.н. настораживающих симптомов свидетельствует о серьезной причине синкопе.

Потерю сознания во время приступа судорог или постиктальное помрачение сознания иногда можно спутать с обмороком, но мышечные подергивания или конвульсии, длящиеся более, чем несколько секунд, недержание физиологических отправлений, слюнотечение или прикусывание языка, если присутствуют, как правило, указывают на судорожный припадок.

Обследование

Как правило, проводится обследование.

  • ЭКГ

  • Пульсоксиметрия

  • Иногда эхокардиография

  • Иногда тест с наклоняющимся столом

  • Анализы крови только при наличии клинических показаний

  • Редко показана визуализация центральной нервной системы

В целом, если обморок приводит к травме или рецидивирует (особенно в течение короткого периода времени), требуется более тщательное обследование. Обследование сердца и головного мозга не проводится, если нет клинических данных, подтверждающих его необходимость (подозрение на заболевание, причина которого может находиться в сердце, или неврологические расстройства).

При подозрении на нарушения ритма, миокардит или ишемическую болезнь сердца, больной нуждается в госпитализации для проведения обследования. Остальные пациенты могут быть обследованы в амбулаторных условиях.

ЭКГ проводят всем пациентам. ЭКГ может выявить нарушения ритма, нарушения проводимости, гипертрофию миокарда, дополнительные проводящие пути, удлинение интервала QT, нарушение работы кардиостимулятора, ишемию миокарда или инфаркт миокарда. Если после такого базового обследования диагноз все еще вызывает сомнения, целесообразно провести анализ на уровень кардиомаркеров и сделать серию ЭКГ в динамике для исключения ИМ у пациентов старшего возраста, а также провести мониторинг ЭКГ в течение не менее 24 часов. При обнаружении аритмий необходимо выявить их связь с нарушениями сознания, чтобы точно установить причину обморока, однако у большинства пациентов обморок не развивается во время мониторирования. С другой стороны, наличие симптомов в отсутствие нарушений ритма позволяет исключить эту причину обморока. Монитор пароксизмов со стороны сердца (который может записывать сердечный ритм в течение более длительного времени) может быть полезен, если обмороку предшествуют тревожные симптомы. Сигнал-усредненная ЭКГ может позволить выявить предрасположенность к желудочковым нарушениям ритма у больных с ишемической болезнью сердца и после перенесенного инфаркта миокарда. Имплантируемый петлевой регистратор ЭКГ может быть использован для долгосрочной записи в случае, если эпизоды обмороков возникают редко (например, < 1 месяца). Это устройство непрерывно записывает показатели сердечного ритма, результаты могут быть запрошены с помощью внешнего устройства, которое позволяет печатать полученные данные.

Пульс-оксиметрию следует выполнять во время или сразу после эпизода с целью выявления гипоксемии (которая может быть признаком тромбоэмболии легочной артерии). При наличии гипоксемии показано проведение КТ ангиографии для исключения тромбоэмболии легочной артерии.

Лабораторные исследования выполняются в зависимости от клинической ситуации; автоматически проведенное стандартное лабораторное обследование, как правило, неинформативно. Однако, всем женщинам детородного возраста следует выполнить тест на беременность. При подозрении на анемию определяется уровень гематокрита. Определение электролитов проводится, если для этого есть основания (например, клинические симптомы или прием лекарственных средств). Уровень тропонина в сыворотке крови оценивается для исключения острого инфаркта миокарда.

Эхокардиография Эхокардиография На данном фото изображен пациент, которому выполняется эхокардиография. На этом изображении показаны все 4 камеры сердца, а также трикуспидальный и митральный клапаны. Эхокардиография использует... Прочитайте дополнительные сведения Эхокардиография показана больным с необъяснимыми обмороками, у которых обмороки возникают на фоне физической нагрузки, при наличии шумов в сердце или при подозрении на опухоли сердца (например, при наличии постуральных синкопе).

Тилт-тест Тилт-тест Тилт-тест используется для оценки синкопе у Молодые, относительно здоровые пациенты У более старших пациентов, в том случае, если кардиологические и другие методы исследования не помогли поставить... Прочитайте дополнительные сведения Тилт-тест целесообразно выполнить, если при сборе анамнеза или физикальном осмотре получены данные за вазодепрессорный или другой рефлекторный характер синкопе. Этот метод также используется для оценки стресс-индуцированных обморочных состояний, когда эхокардиография или тест с физической нагрузкой дают отрицательный результат.

Стресс-тесты Стресс-тест В процессе проведения стресс-тестов сердце подвергают индуцированной повышенной потребности в кислороде, наблюдая за ним с помощью электрокардиографии или визуализирующих методов, что может... Прочитайте дополнительные сведения Стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологические) выполняются при подозрении на преходящую ишемию миокарда. Часто проводятся больным со стресс-индуцированными симптомами. Нагрузочные тесты менее информативны, если только обмороки не провоцируются физической нагрузкой.

  • Необъяснимый рецидивирующий обморок

  • Признаки с неустановленной этиологией, требующие особого внимания

  • Ишемическая кардиомиопатия, неишемическая кардиомиопатия и врожденные пороки сердца у взрослых либо обмороки неясной этиологии, которые не соответствуют критериям МКБ, используемым для первичной профилактики

Отрицательный ответ определяет подгруппу низкого риска с высоким уровнем ремиссии обмороков. У других больных показания к проведению электрофизиологического исследования неоднозначны.

ЭЭГ показана при подозрении на судорожные расстройства.

КТ и МРТ головы и головного мозга показаны только в тех случаях, если имеется подозрение на патологию ЦНС.

Лечение синкопального состояния

В случае развития обморока необходимо немедленно определить наличие пульса. В случае отсутствия пульса проводится сердечно-легочная реанимация. При наличии сердечных сокращений для коррекции выраженной брадикардии используется атропин или трансторакальная кардиостимуляция. Для поддержания сердечного ритма до имплантации временного кардиостимулятора может быть использован изопротеренол.

Проводится лечение тахиаритмий; синхронизированная кардиоверсия Кардиоверсия-дефибрилляция при воздействии постоянного тока (ПТ) Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится непосредственно антиаритмическая терапия... Прочитайте дополнительные сведения является более быстрой и безопасной, чем медикаменты для клинически нестабильных пациентов. При нарушении венозного возврата необходимо придать пациенту горизонтальное положение с приподнятыми ногами, а также вводить ему солевые растворы. При тампонаде показан перикардиоцентез. Напряженный пневмоторакс требует дренирования плевральной полости. При анафилаксии парентерально вводится адреналин.

Придание пациенту горизонтального положения с приподнятыми ногами, как правило, приводит к разрешению обморока, после исключения жизненно опасных состояний. Если больной быстро переходит в положение сидя, обморок может возникнуть вновь; удержание пациента в вертикальном положении или транспортировка его в вертикальном положении может увеличить период гипоперфузии мозга и замедлить восстановление.

Характер специфической терапии зависит от причины и патофизиологических механизмов. Вождение и использование механизмов должны быть запрещены до тех пор, пока причина не будет определена и устранена.

Основы гериатрии: обморок

Наиболее частой причиной обморочных состояний у пожилых пациентов является постуральная гипотензия, связанная с сочетанным действием ряда факторов. Эти факторы включают наличие ригидных, неэластичных артерий, нарушение венозного возврата на фоне сниженной функции скелетных мышц вследствие недостаточной физической активности, а также склеродегенеративные изменения синоатриального узла и проводящей системы в результате заболеваний сердца.

У пожилых пациентов обморочные состояния часто возникают в результате нескольких причин одновременно. Например, прием нескольких препаратов по поводу заболеваний сердца и повышенного артериального давления в сочетании с пребыванием в вертикальном положении в душном помещении церкви во время продолжительной службы может привести к обмороку, хотя ни один из этих факторов в отдельности не вызвал бы потерю сознания.

Основные положения

  • Обмороки являются следствием общей дисфункции центральной нервной системы, обычно связанной с недостаточным кровоснабжением головного мозга.

  • Большинство обморочных состояний обусловлены доброкачественными причинами.

  • Более редкие причины включают нарушения ритма и обструкцию выносящего тракта, они являются серьезными и потенциально опасными для жизни.

  • Вазовагальные (нейрокардиогенные) обмороки обычно связаны с очевидной причиной, имеют предвестники и восстановительный период длительностью до нескольких минут или дольше.

  • Обмороки из-за нарушений ритма возникают внезапно и характеризуются быстрым восстановлением сознания.

  • Если не удалось доказать доброкачественную причину, необходимо запретить вождение транспортных средств и работу с движущимися механизмами до выяснения причины и проведения лечебных мероприятий, т.к. следующий эпизод, связанный с нераспознанной кардиальной причиной может оказаться фатальным.

  • Лечение ориентировано на устранение первичного заболевания.

Дополнительная информация

Primary Writing Committee, Sandhu RK, Raj SR, et al: Canadian Cardiovascular Society Clinical Practice Update on the Assessment and Management of Syncope. Can J Cardiol 36(8):1167–1177, 2020. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.023

Вид
ПРИМЕЧАНИЕ: Это — Профессиональная версия. ПОЛЬЗОВАТЕЛИ: Просмотреть пользовательскую версию
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
ANDROID iOS
ANDROID iOS
ANDROID iOS
НАВЕРХ