Одышка – это некомфортное или стесненное дыхание. Пациенты испытывают и описывают её по-разному в зависимости от причины.
Патофизиология одышки
Несмотря на то, что одышка встречается достаточно часто, патофизиология данного симптома точно не установлена. В отличие от других типов вредных раздражителей, специализированных рецепторов одышки не существует, хотя данные МРТ свидетельствуют о наличии нескольких специализированных областей в среднем мозге, отвечающих за восприятие одышки.
Одышка, вероятно, возникает в результате сложного взаимодействия между стимуляцией хеморецепторов, механическими нарушениями дыхания, нарушениями сердечной деятельности или венозного возврата и восприятием этих нарушений центральной нервной системой. Некоторые авторы описывают нарушение баланса между неврологической стимуляцией и механическими изменениями в легких и стенке грудной клетки как нарушение нейромеханического сопряжения.
Этиология одышки
Одышка может быть обусловлена патологией легких, сердечно-сосудистой системы и другими причинами (1 Справочные материалы по этиологии Одышка – это некомфортное или стесненное дыхание. Пациенты испытывают и описывают её по-разному в зависимости от причины. Несмотря на то, что одышка встречается достаточно часто, патофизиология... Прочитайте дополнительные сведения ), которые отличаются по остроте возникновения (см. таблицы , и ).
Наиболее частыми причинами являются:
ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения (хроническая обструктивная болезнь легких)
Ишемия миокарда Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения
Детренированность
Основной причиной одышки у пациентов с хроническими заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы является
обострение заболевания
Однако у таких пациентов одышка может быть обусловлена другими острыми состояними (например, инфаркт миокарда у пациента с длительной бронхиальной астмой, пневмония у пациента с хронической сердечной недостаточностью).
Справочные материалы по этиологии
1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.
Обследование при одышке
Анамнез
История настоящего заболевания включает продолжительность, характер начала (острое, постепенное), провоцирующие факторы (аллергены, холодный воздуха, физическая нагрузка, горизонтальное положение). Тяжесть одышки зависит от того, при какой физической нагрузке она появляется (например, одышка в покое является более тяжелой, чем одышка при подъеме по лестнице). Лечащие врачи должны отметить, насколько одышка отличается от обычного состояния пациента.
Исследование систем организма должно быть направлено на поиск признаков вероятных причин, в том числе: боль или сдавление в груди (тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения , ишемия миокарда, пневмония Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы... Прочитайте дополнительные сведения ); застойный отёк, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка (сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения ); лихорадка, озноб, продуктивный кашель (пневмония); дегтеобразный стул или обильная менструация (скрытое кровотечение, которое может быть причиной анемии Этиология анемии Анемия представляет собой снижение числа эритроцитов (ККТ),что приводит к снижению гематокрита и уровня гемоглобина. (См. также Образование эритроцитов (Red Blood Cell Production)). Количество... Прочитайте дополнительные сведения ); снижение массы тела или ночная потливость (рак или хронические инфекции легких).
Анамнез перенесенных заболеваний включает растройства, которые могут вызвать одышку (бронхиальная астма Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму... Прочитайте дополнительные сведения , ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения , сердечно-сосудистые заболевания), и факторы риска:
Курение в анамнезе – рак, ХОБЛ, некоторые интерстициальные заболевания легких Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease) Интерстициальные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются утолщением межальвеолярных перегородок, пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и... Прочитайте дополнительные сведения и сердечно-сосудистые заболевания
Семейный анамнез, артериальная гипертензия, высокий уровень холестерина – ишемическая болезнь сердца Обзор ишемической болезни сердца (Overview of Coronary Artery Disease) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает вследствие нарушений коронарного кровоснабжения, в большинстве случаев связанного с атеросклеротическим поражением коронарных артерий. Клинические... Прочитайте дополнительные сведения
Иммобилизация или операция в недавнем прошлом, недавнее путешествие на большое расстояние, рак или факторы риска рака или сиптомы латентного рака, тромбоз в анамнезе или у членов семьи, беременность, прием оральных контрацептивов, боль в голенях, отек нижних конечностей, диагностированный тромбоз глубоких вен – тромбоэмболия легочной артерии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения
Следует изучить воздействие окружающей среды и профессиональных факторов (например, газов Повреждение ингаляционными раздражающими газами Раздражающие газы – это вещества, которые после вдыхания растворяются в слизи дыхательных путей и вызывают воспалительный ответ, который обусловлен образованием кислых или щелочных радикалов... Прочитайте дополнительные сведения , дыма Отравление дымом При отравлении дымом токсичные продукты горения повреждают ткани дыхательных путей и/или вызывают метаболические эффекты. Горячий дым обычно вызывает только ожоги глотки, поскольку вдыхаемый... Прочитайте дополнительные сведения , асбеста Обзор заболеваний, вызываемых асбестом (Overview of Asbestos-Related Disorders) Асбестоз – это собирательное название силикатов, чьи теплоустойчивые и структурные свойства позволяют использовать его для строительства и судостроения, в автомобильных тормозах и некоторых... Прочитайте дополнительные сведения ).
Объективное обследование
При обследовании следует обратить внимание на наличие лихорадки, тахикардии, тахипноэ.
Особое внимание следует уделить сердечно-сосудистой и дыхательной системам.
Проводится полное обследование легких: характер движения воздуха на вдохе и выдохе, симметричность дыхания, сухие и влажные хрипы, стридор. Следует обратить внимание на наличие эгофонии, притупления перкуторного звука. Выполняется пальпация шейных, надключичных и паховых лимфатических узлов.
Проводится осмотр шейных вен, пальпация ног и паховой области на предмет отеков (набухание шейных вен и отеки свидетельствуют о наличии сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения ).
При аускультации следует обратить внимание на звучность тонов сердца и наличие шумов. Проба на выявление парадоксального пульса Парадоксальный пульс Полное обследование всех систем необходимо для выявления периферических и системных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и признаков других патологий, которые могут оказывать негативное... Прочитайте дополнительные сведения (снижение систолического артериального давления >12 мм рт. ст. на вдохе) проводится путем накачивания манжеты на 20 мм рт. ст. выше систолического артериального давления и медленного стравливания воздуха до появления первого тона Короткова на выдохе. При дальнейшем стравливании фиксируется момент, когда прослушивается первый тон Короткова как на вдохе, так и на выдохе. Если разница между двумя измерениями составляет >12 мм рт. ст., значит, имеется парадоксальный пульс.
Следует проверить конъюнктиву на предмет бледности.
Тревожные симптомы
Тревожными являются следующие симптомы:
одышка в покое,
угнетение сознания, ажитация, спутанность сознания,
участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и слабая экскурсия воздуха,
Боли в грудной клетке
Влажные хрипы
Снижение веса
Ночная потливость
Выраженное сердцебиение
Интерпретация результатов
Данные анамнеза и объективного обследования позволяют предположить причину одышки и выбрать алгоритм действий (1 Справочные материалы по обследованиям Одышка – это некомфортное или стесненное дыхание. Пациенты испытывают и описывают её по-разному в зависимости от причины. Несмотря на то, что одышка встречается достаточно часто, патофизиология... Прочитайте дополнительные сведения —см. таблицы , и ). Некоторые симптомы являются важными:
Хрипы Свистящее дыхание Сухие хрипы – это относительно высокие свистящие звуки, которые формируются при прохождении воздуха через суженные или сдавленные дыхательные пути небольшого диаметра. Это также является симптоматикой... Прочитайте дополнительные сведения предполагают астму Астма Бронхиальная астма – заболевание, характеризующееся диффузным воспалением дыхательных путей с разнообразными пусковыми механизмами, которое приводит к частично или полностью обратимому бронхоспазму... Прочитайте дополнительные сведения или ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами... Прочитайте дополнительные сведения .
Стридор Стридор Стридор – это высокочастотный, преимущественно инспираторный звук. Его чаще всего связывают с острыми нарушениями, например при аспирации инородного тела, однако он встречается и при хронических... Прочитайте дополнительные сведения указывает на экстраторакальную обструкцию дыхательных путей (например, инородное тело, эпиглоттит Эпиглоттит Эпиглоттит – это быстро прогрессирующее заболевание бактериальной природы, локализующееся в надгортаннике и окружающих тканях, которое может привести к внезапной асфиксии и летальному исходу... Прочитайте дополнительные сведения , дисфункция голосовых связок Дисфункция голосовых связок Дисфункция голосовых связок включает в себя парадоксальное или расстроенное движение голосовых связок и представляет собой смыкание истинных голосовых связок на вдохе и раскрытие на выдохе;... Прочитайте дополнительные сведения ).
Хрипы указывают на недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –... Прочитайте дополнительные сведения левого желудочка, интерстициальные болезни легких Обзор интерстициальных заболеваний легких (Overview of Interstitial Lung Disease) Интерстициальные заболевания легких – это гетерогенная группа заболеваний, которые характеризуются утолщением межальвеолярных перегородок, пролиферацией фибробластов, отложением коллагена и... Прочитайте дополнительные сведения или, если сопровождаются признаками консолидации, на пневмонию Обзор пневмонии (Overview of Pneumonia) Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких. Первоначальный диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки и клинических исследований. Причины, симптомы... Прочитайте дополнительные сведения .
Тем не менее, симптомы и признаки состояний, угрожающих жизни, таких, как ишемия миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, могут быть не специфичными. Кроме того, тяжесть симптомов не всегда соответствует тяжести заболевания (например, эмболия легких у здорового человека может сопровождаться лишь небольшой одышкой). Таким образом, высокий уровень подозрения при этих общих состояниях является оправданным. Часто целесообразно исключить данные условия перед отнесением одышки на счет менее серьезной этиологии.
Оценить риск легочной эмболии Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной... Прочитайте дополнительные сведения может помочь рассмотрение предтестовой вероятности и иногда правила клинического прогнозирования. Следует обратить внимание, что нормальная сатурация кислородом не исключает тромбоэмболию.
Синдром гипервентиляции Синдром гипервентиляции Синдром гипервентиляции – это одышка и тахипноэ, обусловленные тревогой, которые часто сопровождаются системными проявлениями. Синдром гипервентиляции чаще встречается у молодых женщин, но может... Прочитайте дополнительные сведения диагностируется путем исключения других причин одышки. Поскольку гипоксия вызывает тахипноэ и ажитацию, не следует подозревать синдром гипервентиляции у всех молодых людей, имеющих одышку.
Обследование
Всем пациентам выполняется пульсоксиметрия и рентгенография органов грудной клетки, за исключением тех случаев, когда имеются явные указания на обострение легкой или средней степени тяжести. Например, пациентам с бронхиальной астмой или сердечной недостаточностью при каждом обострении рентгенография не требуется, если только клинические данные не указывают на другую причину одышки или обострение не очень тяжелое.
Большинству взрослых следует провести ЭКГ для обнаружения ишемии миокарда (а также определение уровня сердечных маркеров в сыворотке, если подозрение велико), кроме случаев, когда ишемия миокарда не может быть исключена клинически.
Пациентам с тяжелой или прогрессирующей дыхательной недостаточностью определяют газовый состав артериальной крови (ГАК), парциальное давление кислорода в артериальной крови PaCO2, выявляют нарушения кислотно-основного равновесия Нарушения кислотно-основного баланса Кислотно-основные нарушения являются патологическими изменениями парциальнго давления двуокиси углерода (Pco2), а также уровня бикарбоната (HCO3−) в сыворотке, которые обычно приводят... Прочитайте дополнительные сведения , стимулирующие гипервентиляцию, рассчитывают альвеолярно-артериальный градиент. Кроме того, базовый биохимический анализ крови для измерения уровня бикарбоната может быть полезен для оценки хронизации течения респираторного ацидоза Дыхательный ацидоз Дыхательным ацидозом называют первичное повышение парциального давления углекислого газа (Pco2) с компенсаторным увеличением уровня бикарбоната (HCO3−) или без него; рН обычно снижен... Прочитайте дополнительные сведения .
При неэффективности рентгенографии органов грудной клетки и ЭКГ у пациентов со средним или высоким риском тромбоэмболии легочной артерии (на основе клинического прогноза) выполняют КТ-ангиографию или вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию. При низком риске определяют уровень D-димера. Нормальный уровень D-димера исключает тромбоэмболию легочной артерии у пациентов с низким риском.
При хронической одышке могут потребоваться дополнительные исследования: КТ, исследование функции легких, эхокардиография, бронхоскопия. Если результаты первоначального обследования неоднозначны, можно рассмотреть возможность проведения кардиопульмонального нагрузочного теста Нагрузочная проба Существует две наиболее часто используемых теста с физической нагрузкой, применяемых для оценки легочных заболеваний: тест с 6-минутной ходьбой Кардиопульмональный нагрузочный тест Этот простой... Прочитайте дополнительные сведения .
Справочные материалы по обследованиям
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al: An Official American Thoracic Society Statement: Update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 185:435–452, 2012.
Лечение одышки
Лечение направлено на исправление основного расстройства.
При гипоксемии (при отсутствии компенсаторной гипервентиляции) проводится кислородотерапия по мере необходимости для поддержания сатурации кислородом > 88% или PaO2 > 55 мм рт. ст. (> 7,3 кПа), поскольку значения свыше указанных показателей обеспечивают достаточное насыщение тканей кислородом. Более низкие значения указанных показателей находятся на изгибе кривой диссоциации оксигемоглобина, где даже незначительное снижение напряжения кислорода в артериальной крови приводит к существенному снижению сатурации гемоглобина. Если ишемия сердца или головного мозга вызывают беспокойство, сатурация должна поддерживаться на уровне > 93%, хотя данные свидетельствуют о том, что дополнительный кислород не имеет какого-либо эффекта в лечении острого инфаркта миокарда, если у пациента нет гипоксии (1 Справочные материалы по лечению Одышка – это некомфортное или стесненное дыхание. Пациенты испытывают и описывают её по-разному в зависимости от причины. Несмотря на то, что одышка встречается достаточно часто, патофизиология... Прочитайте дополнительные сведения ).
Внутривенное введение морфина в дозе 0,5–5 мг уменьшает беспокойство при различных состояниях, в т. ч. при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии и одышке, которая часто наблюдается при терминальных состояниях. Однако опиоиды могут навредить пациентам с острым ограничением потока воздуха (например, при бронхиальной астме, ХОБЛ), поскольку они подавляют дыхательный центр и могут усиливать респираторный ацидоз.
Справочные материалы по лечению
1. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss SE, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2016;12(12):CD007160. Опубликовано 19 декабря 2016 г. doi:10.1002/14651858.CD007160.pub4
Основные положения
Основным методом обследования является пульсоксиметрия.
Низкая сатурация кислорода (< 90%) указывает на тяжелое заболевание, однако нормальная сатурация его не исключает.
Участие дополнительных мышц в акте дыхания, внезапное уменьшение сатурации кислорода или угнетение сознания требует немедленной оценки состояния и госпитализации.
Ишемия миокарда и тромбоэмболия легочной артерии встречаются достаточно часто, однако их симптомы неспецифичны.
Часто наблюдается обострение хронических заболеваний (бронхиальной астми, хронической обструктивнной болезни легких, сердечной недостаточности), однако нельзя забывать и о других причинах одышки.